老年人健康档案

老年人健康档案 家庭医生/乡村医生签约服务 老年人健康档案 体检日期 姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 联系电话 住址 主诉 1.无 2.有 ? 一般 体温 ? 脉搏 次/分钟 呼吸 次/分钟 状况 血压 / mmHg 身高 cm 体重 Kg 职业病1.无 2.有 ,工种 从业时间 年, 危害因毒物种类 粉尘 防护措施:1.无 2.有 ? 素接触放射物质 防护措施:1.无 2.有 ? 史 物理因素 防护措施:1.无 2.有 ? 化学物质 防护措施:1.无 2.有 ? 其他 防护措施:1.无 2.有 ? 现存主脑血管疾病 1.未发现 2.有 ? 要健康肾脏疾病 1.未发现 2.有 ? 问题 心脏疾病 1.未发现 2.有 ? 血管疾病 1.未发现 2.有 ? 眼部疾病 1.未发现 2.有 ? 神经系统疾病 1.未发现 2.有 ? 其他系统疾病 1.未发现 2.有 ? 住院治 疗及用 药情况 是否通1.未通知 知其前2.已通知～并告知以下免费检查项目: ? 往乡镇?生活方式和健康状况评估, 卫生院?体格检查, 进行免?辅助检查:包括尿常规、血常规、血糖(空腹或餐后随机)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、肝功能,血费健康清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素,、肾功能,血清肌酐和血尿素氮,、心电图、B超,含肝、体检 胆、肾、男性含前列腺、女性含子宫附件,。 被通知对象签名: 通知日期: 年 月 日 前往乡镇卫生院 体检日期 异常结果 体检结论 健康指导 签约医生签名