二级甲等医院复评任务分解整形美容科

二级甲等医院复评任务分解整形美容科 医医院二优甲等院优优任优分解;整形美容科, 二、优准的优目分优 ;一,基本优准 适用于所有二优优合院;含优院,。医医 ;二,核心款条 优保持院的优优量患者安全～优那些最基本、最常用、最易做到、必优做好的优准医医与条 款～且若未到合格以上要求～优必影优安全患者优益的优准～列优达响医与“核心款”条～优有?优志。 ;三,可优优目 主要是指可能由于域优生优院功能任优的限制～或是由政府特优控制～需要优批～区划与医 而不能由院自行定可优展的优目。医决即 三、优优表述式 ;一,优优采用 、、、、五表方式档达ABCDE -优秀A -良好B -合格C -不合格D -不适用～是指优生行政部优根据院功能任优未批准的优目～或同意不优置的优目。医E 判定原优是要到达“-良好”者～必优先符合档“-合格”的要求～要到档“-优BCA秀”～必优先符合“-良好”的要求。档B ;二,优准款的性优优果条 优分优明的制定遵循 循优原理～即 ～即 ～即～即 ～PDCA P planD doC checkA act通优优量管理优的制优及优优优优的优程～优优优优量和安全的持优改优。划医 由于优准款的性优不同～优果表如表 条达。2 表 优准款的性优优果条2 四、优优优果 表 第一章至第六章优优优果3 ABCD 优 秀良 好合 格不合格 有持优改优～成效良好有优管有优果有机制且能有效优行优有或优章～未优行 PDCAPDCPD优 P 或全无优目优优第一章至第六章基本优准核心款条 C 优B 优A 优C 优B 优A 优甲等?90%?60%?20%100%?70%?20%乙等?80%?50%?10%1O0%?60%?l0% 四、优急管理1.4.1 遵守家法律、法优～优格优行各优政府制定的优急优案。服指优优度～承本优域国从担内 突优公共事件的优急优救援任优和配合突优公共优生事件防控工作。医 优优优准优优要点考优优法 1.4.1.1【优优优料】(优限优1年度个)【C】1.各优各优人优了解家有优国 1、优优优工培优家有优法律、法优和各优政府制定的优急国遵守家法国法律、法优和各优政府制定的优急优案的优料。律、法优～优 优案的容。内2、院明相优部优人优在优急工作中承的优任医确与担与格优行各优政医确院明在优优突优事件中优优优2.任优的文件。府制定的优的功能和承的任优。担3、院制优的优政府相优优急优案的优施。医响急优案～主根据优生行政部优指令承突优担3.4、院优急优完成相优指令性任优;优优救援、突优医响与医要承本优担公共事件的优救援。医公共优生事件防控,的优料。域突优公内根据优生行政部优指令承突优担4.【优优优优】向优生行政部优了解～院优急机制的优情医响共事件的医公共优生事件防控工作。况医况～优价院相优工作完成情。优救援和突优有完优的优急优机制。响5.公共优生事 件防控工作。【优优优料】;优限优2年度,个【B】符合“C”～并 1、院优优能部优管理人优相优科室人优优行优急管理医与有主管优能部优优优优急管理工作～1. 培优的优料。相优人优熟悉优急优案以及院的医 2、院突优事件优救援和突优公共优生事件防医参与医优行流程。 控工作的完整优料。有突优事件优救援和突优参与医2. 【优优优优】优优优能部优有优管理人优;2名,优置突优公共优公共优生事件防控工作的完整优 生事件的优急优案工作流程～以及优优、优优优救优的与医料。 相优工作要求～知优率100%。 【踪核优】院提供优明院接受优生行政部优跟医医 指令～完成突优公共优生事件优救援突优公共优生医与 事件防控工作的情。况 【踪核优】;优限优跟3年度,个【A】符合“B”～并1.优优前三年 医医参与医院提供案例优明院通优优的每一例优救援中优的每件重要优救援参与医或防控工作优行优优分析～不改优院的优急管理与断医 ;三人以上,或突优公共优生事工作。 件防控工作均有优优分析。 优存在缺陷优优有持优改优措施与～2. 有成效;用案例优明,。 优优优准优优要点考优优法 1.4.4.2【优优优料】;优限优1年度,个【C】1、院制优的院优生停优事件优优医医体医院有停优事件的优急有停优的院优优案和主要部优优急优案医体。1.案。优策。明优急供优的范优、优施优急供优的演优～确2.2、优、优理、后勤部优提供的部优优急医确保手优室、等主要优所优急用优。ICU 优案。配优充分的优急优施～如各病都优个区臵3.3、院优展的优优局部停优的演优优料医有优急用照明。灯;优片、影像,。优工都优知优停优优的优策程序。4.【优优核优】供优部优小优优班制～有完整的交接班5.241、核优院优优停优的优供优优施优优。医优优。2、院优急供优范优优施优急供优照医与 明的优优优施。 3、机抽优病优置的优急照明。随区灯 【优优优优】 1、优优手优室、ICU等病的优、优士区医 各2名～了解优停优优优急优策程序与的知优度～知优率100%。2、优优3病的优人优个区医1名～了解优相优优急优案和优策程序知优度～知优率100%。 【优优优料】;优限优2年度,个【B】符合“C”～并1、院优置的优急优优置优路优行优医装与优本院优的优急优优置优路要定期优臵装与1.优优优和优优荷优优的优优;至少每月1行优优优优和优优荷优优～有优优。并次,。优突优火、雷优、优、水造成的停优有灾灾灾2.2、优能部优后勤优修部优优建筑或优优与优急措施。优施接地系优、大型优优优算机机房与定期优优接地系优～优手优室、、技科医3.ICU等重要部优、重点优优优急优系优优行启室大型优优、优算机优系优等重要部优的接网常优优优、优优优优;至少每月有1次,。地有常优优优优优。3、院制优的突优火、雷优、优、水医灾灾 灾造成的停优的优急优案。 【优优核优】优优优优手优室、ICU、技科室医 大型优优、优算机优系优等重要部优的网 接地优施;至少优3优,～符合有优要求～符合率100%。 【优优优料】;优限优3年度,个【A】符合“B”～并1、院供优部优的排班表、交接班优优医、有停优及优急优理的完整优优～优优优优精确1.优急优置优优。到分～有优理人优的优名。2、优能部优的优优优优、督促整改优告、整有主管优能部优的督优优优和持优改优优料。2.改效果优优告。估 【踪核优】院提供案例优明～跟医医 院制优的优急突优停优事件优案具有可行性～能优急优优急优优置～保障启装 重点优位供优～未出优任何不良后果。 合理优行优急物优和优优的优优。1.4.5 优优优准优优要点考优优法 1.4.5.1【优优优料】;优限优1年度,个【C】1、院优急医划物优和优优优优优。制优优急物优和优优优优优划～有优急物优和优优的优优优。划1.2、院制优的优急医物优和优优管理制度、优且有优格的管理制度及优有优急物优和优优的管理制2.批程序。批程序～有适量优急物优度、优批程序。3、优优的优急物优和优优目优。优优～有优优优急物优优优短有必优物优优优目优～有优急3.4、优急优案和优优使用登优本。缺的优急供优渠道。物优和优优的使用登优。5、院供优医与商优优的优急供优优优;包括 品优、到位优优、付款方式等,。 【优优优料】;优限优2年度,个【B】符合“C”～并1、优急物优和优优自优、优优的优优;至少至月优急物优和优优有定期优优～1.1次,确保效期～自优有优优。2、优能部优的优优优优～整改优告。优优存的优优物优目优相符与～2.【优优核优】有适量的优品器材、生命优优1、核优优存优优物优是否与目优相符;至少优优、消毒优品器材与防优用有7天量的优品器材、生命优优优优、消毒优品～有水与食品的优优。品器材与防优用品,。有主管优能部优优管优优。3.2、抽优有使用有效期限的优品10件～ 有效期内100%。 【模优演优】院供优从医与商优优的优急供优优【A】符合“B”～并 优中,抽取2个品优,通知供优商优急优用,是与供优商之优有优急物优和优优 否能在优定的优优到位内,符合率100%。优急供优的优优。 保障患者合法优益 2.6.1 医属院有相优制度保障患者及其家、授优委托人充分了解其优利。 优优优准优优要点考优优法 2.6.1.1【优优优料】;优限优1年度,个【C】 1、院制优的保障患者合法优益的相优制医患者及其近优、属授优委有保障患者合法优益1. 度。的相优制度并得到落优。托人优病情、优、优措断医2、院制优的病情、优、优措施和优优医断医医医优人优尊重患者的2. 施和优优优等具有知情医知情优优优利～优患者优行优告知优文本。 病情、优、优措施和断医3、优能部优的优优优优、工作优优整改效果优与优优的优利。院有相优制医医优优优告知的同优～能估优告。 度保优优人优医履行告知提供不同的优优方案。【优优优优】优优3名优人优;、优、技各医医1 医并优人优熟知尊重人,～了解其优患者优益、知情告知等方3.优优。;?,患者的合法优益。面要求的知优度～知优率100%。 【优优优优】机在随2优个床科室～共优优4名【B】符合“C”～并 患者或家～了解属断医其优病情、优、优优优患者或近优、属授优委1. 和优措施等方医面的知优度～知优率托人优优人优的告知情医 100%。况并能充分理解在病优 【优优核优】机抽随取4份住院10天以上中优。体 的在架住院病优～优看相优告知是否落优～优能部优优上述工作优2. 病程优优中是否有相优告知容优优～符合内行督优、优优、优优、反优～有 率100%。改优措施。 【踪核优】院提供案例优明～院在跟医医【A】符合“B”～并 保障患者及家优病情、优、优措施和属断医持优改优有成效。 医优优优等方面有知情优和优优优等方面所做 的工作～所取得的成效。 2.6.2 主管优优采医当懂属取恰方式、使用易优言～向患者、家或授优委托人优明病情及治优 方式、特殊治优及优～优臵并内并得其同意～优明容优有优优～履行优面知情同意手优。 优优优准优优要点考优优法 2.6.2.1【优优优料】;优限优1年度,个【C】 1、优施手优、特殊优优、特殊治优的告知优向患者、家或属授优委医优人优在优优活优中优1. ;同意优,。当医向患者优明病情和托人优明病情及治优方2、院优相优告知程序、容等方医内面所作优措施。需要优施手优、特 出的优定考优优法。与式、特殊治优及优置～并殊优优、特殊治优的～优医 3、优能部优每半年优相优优定、制度优行情况人优优及优向患者优明当优得其同意～优明容优内的考核优果优理意优。与医医优优优、替代优方案等 有优优。情～况并取得其优面同 意～不宜向患者优明的 优向患者的家或当属授 优委托人优明～优明容内 优有优优～并取得其优面 同意。 相优人优熟悉遵循并2. 上述要求。 【踪核优】优能部优的优优优优中抽了跟从1个【B】符合“C”～并 事件～优价优能部优的督优整改效果成与优能部优优上述工作优行 效优。估督优、优优、优优、反优～有改 优措施。 【踪核优】院提供案例优明院在知跟医医【A】符合“B”～并 情告知方面的工作效果～定期了解患持优改优有成效。 者或优优工作的优意度～采属取的持优改优 措施～使知情告知到优期的效果。达 【优优优优】机在随2优个床科室～共优优4名 患者或家～了解属内其优知情告知容的 知优～知优率90%。 2.6.3 优展优优性优床医体国优;优床人优优,优优格遵守家法律、法优及部优优章～有优核管理程 序～并征得患者优面同意。 优优优准优优要点考优优法 2.6.3.1【优优优料】;优限优1年度,个【C】 1、院制优的优优性优医医床优管理优法。优展优优性优床医优优优格遵有优展优优性优床医优管1. 2、优优性优床医与优管理优核流程考核优法。理的相优制度。守家法律、法优及部优国3、优优性优床医优管理的优料～做到一案一有优展优优性优床医优的2. 档确～有明的管理优任人～优行全程管优章～有优核管理程序优核程序。 理。优优性优床医个优优行案3.并征得患者优面同意。4、优看优优性优床医优知情同意优。全程管理。 5、优优性优床优目优优告;每年至少估1参与医优优性优床优的4. 次,～整改优告和整改效果优优告。估患者均能优署知情同意 优。 【优优优料】;优限优2年度,个【B】符合“C”～并 1、明优优性优确医构床优优管机的文件。患者和近优、属授优委1. 2、优能部优全程优督优优的原始材料及优段托人充分优优优策。参与决 工作优告。有独立的优督部优优相2. 3、患者和近优优属署的知优同意优。优的优优性优床医优优行全 【优优核优】抽优2例优优性优床医优盖优,程优督～有效并履行优优。 1、核优相优告知、知情同意是否落优。 2、病优优优中有无患者及优优相优告知属内 容表意优的优告。达 3、按优定需要优行优理优优的～有无院优医 理委优的优核优告优程优督意优优。会与 【踪核优】核优相优案优料～符合相优优跟档【A】符合“B”～并 定要求。优优性优床医档优优目案优 【优优优优】院提供案例优明～院优优优性优医医料完整～优优管情有优况 床医优优目优行优格优管～优优优的优优～落优整价～有整改措施持优与 改措施～持优改优相优工作～并取得了一改优。 定的成效。 六、保障患者合法优益 2.6.4 保优患者的优私优～尊重民族优优和宗信仰教。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,2.6.4.1 有保优患者优私优的相优制、院制优的保优患者优医私优的相优制度。1.1保优患者的优私优～尊重度和具措施。体、院优优人优优行相优培优的优料。医医2 民族优优和宗信仰教。有尊重民族优优和宗信教、优能部优的投优优优本～无一起因泄露患者优私2.3 仰的相优制度和具措施。体而引优的投优或优优。 医优人优熟悉相优制度～【优优优优】优优名优人优;、优、技、管理、后勤各医医3.5 了解不同民族、优族、国籍名,～了解其优相优制度、措施的知优度～知优1 以及不同宗教患者的不同率。100% 优优。 医优人优自优保守患者优私～4. 除法律优定外未优本人同意 不得向他人泄露患者情况。 【B】符合“C”～并【优优优料】;优限优2年度,个能量优尽足患者特殊合1.1、优能部优优优优优、年度优优优告。 理的需求。2、院相优优优优～优患者提医会出的合理要求～优 有完善的保优患者合法优2.行优优研决究～优能优足的特殊需求～限期落优解。 益的优优优机制。臵3、院建医立保障患者合法优益投优优置机制的文 有主管优能部优优督优优。3.件、优定。 【A】符合“B”～并【踪核优】院提供案例优明～院在保优患者跟医医有优管情分析优价～有整况的优私优～尊重民族优优和宗信仰教方面所采取改措施持优改优。与的措施～通优持优改优～工作得到优一步落优。 2.6.5 医医医沟医并院优优优人优优展优优患者合法优益、患通等培优～相优优人优能优知优遵循。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,2.6.5.1 优优人优优行优优患者合法优益、知情同医、院制优的医投优管理优法。1.1医医院优优优人优优意以及告知方面培优。、院医与投优管理部优人优优优。2展优优患者合法优医优人优掌握告知技巧～采用患者易、院医投优优理流程优。2.3益、患通等医沟懂医沟的方式优行患通。、优能部优;或投优接待机,的构投优优理优优。4培优～相优优人医优优施手优、麻醉、高危优优操作、特殊优优、院主要优优每月医听况取投优情优优的优优。3.5优能优知优遵循并。;如化优,或优血、使用血液制品、优重优、优优优理案。档6 品、耗材等优履行优面知情同意手优。 【优优核优】【B】符合“C”～并 、核优投优接待室。1相优优人优能优知优遵循。医并 、优看医况与院制优的“首优优优制”的落优情优置2 投优工作优施程序;可抽取个案例～优看优像1 和优优～并追踪受理、接待、答优、优理优程,。 、抽优优床、优;各医个,科室的首优优优本～优31 看优优的优能部优的优优情～以及提况出的改优措施 与效果优价。 【踪核优】院提供案例优明～院优行“优一跟医医【A】符合“B”～并受理、分优优理”～根据投优反映的情～优优况真有主管优能部优优督优优优人优遵循的情医找工作中存在的优优～及优督促整改～优妥善地优理了投优～并娄杜优了似优优的优生。况。 2.8.1 优患者提供就优接待、引优、咨优服优。 优优优准优优要点考优优法 2.8.1.1【C】【优优优料】;优好优1年度,个有咨优服优台～优人服优～1.1、院制优的优急优医咨优服优人优的工作优优患者提供就优接待、引 相优人优优熟知各服优流程。优、服优流程。优、咨优服优。有院医医就优指南或院2.2、院优医印的最新就优指南。建筑平面优～有、并清晰3、院配置的优医清助用优椅～推优等优优易的院服优优优。懂医优。 有优明患者优利的优文介3.【优优核优】 优优料。1、优优优看就优接待、引优、咨优服优优地、优有便民优施;如残疾人4.施、优优、指南、平面优等～符合优优准会无障碍优施及优助用优椅、要求。 推优、优水、优优、健康育宣教2、机抽优随20名院优工是医否按优定优以及优老年人、有困优的佩戴优优～佩戴合格率100%。患者提供优和医帮助的服3、院服优优优是医清晰懂否～易。优,。4、优看相优就优指南～优明患者优利的优有通优无障碍的救优优通5.文介优优料。 道～适宜的供患者停放优5、优看停优、无障碍通道、优梯服优。优的域。区6、优看警示优示。 如有优梯优有服优管理人6. 优。 医院工作人优佩戴优优优7. 范～易于患者优优。 【B】符合“C”～并【踪核优】跟有优生、优、无清味、防滑1.1、优能部优的工作优优优优;或整改意优从 的优生优～包括优供残疾人优,中机抽随取1案例～个追踪其督使用的优生优施。促整改优优及整改效果优。估 优行“首优优优制”。2.2、踪跟1名优优患者～了解“首优优优有优防意外事件的措施3.制”落优情～符合率况100%。与警示优优。【优优优优】优优1名咨优台工作人优～了解 其优服优流程、院医布局、科室优置、服优 优施等方面的知优度、知优率100%。 【A】符合“B”～并【踪核优】院提供案例优明～院跟医医优能部优优上述工作优行1.通优加强就优接待咨与优服优～优患者就 督优、优优、优优、反优～有改优优提供方便～提高了患者优院优意度医。 措施。 持优改优有成效～病人优2. 意度提高。 2.8.2 急优优优与区医区懂候优、技部优、住院病等均有明优、易的优优。 优优优准优优要点考优优法 2.8.2.1【C】【优优核优】优优优看路优优是径否符合优范要求, 有明优的优优路优优与径1.优优优优优即,优优完好率、准率优确100%。急优优优与区医候优、技部 尤其与急救相优的科室【优优优料】;优限优1年度,优个看指定优能 优、住院病等均有明优区、与径路。部优的优优优优。 优优用字优范、清楚、醒2.易的优优。懂 目～优向易。懂 有指定部优优管。3. 【B】符合“C”～并【优优核优】优优优看优优优优指向或容是与内否 根据服优域功能或路区相符～符合率100%。 径优化～及优优更优优。 【A】符合“B”～并【优优优优】优优4名就优患者;优优、住院各2 优优服优域功能或路与区名,。了解其优优优所指方向容是与内否 径完全相符。明白～借助路优优能径达否最快到目的 地～优意率?95%。 2.8.3 就优、住院的优境清优、舒适、安全。 优优优准优优要点考优优法 【优优核优】优优抽优候优优施、病房优境、优生优施及保优情【C】2.8.3.1况与、床优元优施及优境保优、安全管理等～有优优范医院建筑布局符合患者就优流程要求1.要求的符合率?95%。就优、住院的优和院医感染管理需要。【优优优优】境清优、舒适、优优工作优区足患者就优需要～有配优适2.、优优名就优患者;优优、住院各名,优院优医12010安全。宜座椅的等候休息区。境、保优、安全等方面的优意率?。90% 有候优排优提示系优。3.、优优院优工;医人,优保安、物优工作优意率210 有整优的宁静住院病房～优优占地面优优4.?。90% 足住院优优要求。【优优优料】;优限优个年度,1 有优生洗浴优施～配优优急并呼叫及防滑5.、优看医区与院建筑布局优、优优分流程优。1 扶手。装臵、优看病房每年优优占地面优优。2 有安全、舒适的病房床优元优施和适宜6.、优看病床优元优施一优表。3 危重患者使用的可移优病床。 有安全管理、保优管理措施。7. 【优优优优】【B】符合“C”～并 、优优名就优患者;优优、住院各名,优院优医12010优院优医状况境有巡优、优优措施～保障就优 境、保优、安全等方面的优意率?。95%住院优境优于良好优。状 、优优院优工;医人,优保安、物优工作优意率210 ?。95% 【优优优优】【A】符合“B”～并 、优优名就优患者;优优、住院各名,优院优医12010医达国医优用房到家优合院建优优准。 境、保优、安全等方面的优意率100%。 2、优优院优工;医10人,优保安、物优工作优 意率100%。 八、就优优境管理 2.8.4 有保优患者的优私优施和管理措施。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,2.8.4.1 有私密性良好的优优优境～在患、院制优的优优行优优范中有明的保优患者优医确私的1有保优患者的优私优施者优行暴露躯体优优优提供保优优相优优定。和管理措施。私的措施。、投优登优本～有没涉及侵犯患者优私的投优。2 、优优优生行政部优的投优优优～有没涉及侵犯患者优私3 优院的医投优。 【优优核优】 ,优优优看是否优有保优患者优私的域和优施。区1 、核优投优登优～有没漏优、优优投优的优象。2 、优看个优室～有主优保优患者优私的措施。32 【优优核优】【B】符合“C”～并 、优优优看病房床位布置符合符合有优优定～符合率1多人病室各病床之优有优隔优1. 。100%施。 、每病至少优有个区优私密性良好的优优室。21有私密性良好的患通及医沟2. 【踪核优】优能部优的优优优优;或整改通知优,中跟从随知情告知优所。 机抽取个区况案例～追踪到科室、病的整改情～1优能部优优上述工作优行督优、优优、3. 整改符合率。100%优优、反优～有改优措施。 【踪核优】院提供案例优明～院采跟医医取保优患者优【A】符合“B”～并私的措施～优患者就优提供安全方与便～提高了患持优改优有成效。者优院优意度。医 2.8.5 优行《无烟医构优机优准;优行,》及《优于 2011 年起全优优生系优全国医决面禁烟的 定》。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,2.8.5.1 有优行《无烟医构优机优准、院制优的控医烟、禁烟优定～考优优优制度、优施优1.1优行《无烟医构优机优准;优;优行,》及《优于 年法。2011 行,》及《优于 年起2011起全优优生系优全国医面禁、院有成医划立的禁烟优优机制、制优的工作优、2全优优生系优全国医面禁烟烟的定决划体》的优和具措具措施～优优情通优。体况的定决》。施。【优优核优】 有禁止吸烟的宣优教育优、优优优看禁烟优优是否符合要求。2.1 划并优优优施。、在优优、病等优所优区教放的健康育优料。【优优优优】2 有禁止吸烟的醒目优优。优优名有吸烟史的住院患者～了解优人优优医其3.2 优有吸烟史的住院患者优优行相优健康育教况的情～了解其优吸烟危害的4. 行戒烟健康育教。知优率。100% 【B】符合“C”～并【优优优优】优优控烟优督优;1名,～了解院所提医供的戒烟咨优服优及服优的方式～其优相优优优、提优展多优形式的戒烟咨优服优。供的服优容知优率内100%。 【优优】按照《无烟医构优机优准;优行,》优行优价～【A】符合“B”～并达医到无烟院要求。达医到无烟院优准。 三、确立手优安全核优制度～防止手优患者、手优部位及优式优生优优 3.3.1 优期手优的各优优前优优优工作全部完成后方可与估达医嘱下手优。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优核优】;优限优1个年度,3.3.1.1 有手优患者优前准优的相优管理制、院制优的患者优前准优的相优管理制度。医1.1有手优患者优度。、科室相优制度落优情的自优优优。况2前准优的相优优期手优患者在完成各优优前优优、病、优能部优的优优～优优优～整改意优和整改效果优优告。估估2.3管理制度。情和优优优以及估履行知情同意手优 后方可下达医嘱手优。 【优优核优】【B】符合“C”～并 随机抽取;个区个区外科病～每病抽例,例次212各科室优本科制度的优行力有优管1. 日手优的患者;重点是三优、四优优期手优,～优优优前优优、与优价。 病情和优优优、知情告知完成情。估况优前准优制度落优～优行率?。2.95% 【优优核优】抽取优能部优优优优优中优优有优优～提并出了整改意 优的个跟况案例～踪其整改效果及改优情。1 【A】符合“B”～并【优优核优】机抽随取;2个区个区外科病、每病抽1 例,2次例次日手优的患者;重点是三优、四优优期手优能部优优上述工作优行督优、优优、优优、优,～分优优优管床的主治、优治医优～优优优患者优前优优、病反优～有改优措施。情和优优优～以及患者家心理优的知优度～知优估与属状率100%。 3.3.2 有手优部位优优优示制度工作流程。与 优优优准优优要点考优优法 【C】1.有手优部位优优优示相优制【优优核优】;优限优1个年度,3.3.2.1度流程。优优优方法、优优优与色、优优、院制优的手优部位优优优医与示管理的相优制度、流程优督优优优1优施者及患者有优一明参与确有手优部位优的优定。法。优优示相优制优涉及有优、双构多重优;手2.、优能部优的优优、优价优优、整改意优和整改效果优。估2度流程。与指、脚趾、病部位,、灶多平面、抽优个区与病手优室的相优工作优优。32 部位;脊柱,的手优优～优手优优 或部位有优范优一的优优。 患者送达优前准优室或手优室3. 前～已优优手优部位。 【B】符合“C”～并【优优核优】机优随看手优室准优手优患者;优3个手优优,～核优手优优优是否符合相优优定～患者优式要求的部位是与否相符～涉及优、双构多重优、多平面手优符合率100%。者手优优优优行率?。95%【优优核优】优看个区外科病科室优优中反映优能部优优优优优的优优～2 从优优中抽取个真案例～核优其优优优优的优、客优性～提出的1 整改意优是否有利于改优工作～整改落优的效果。【A】符合“B”～并【优优核优】机抽随取;2个区外科病,4名优;主医治、优治各1名,～分优优优涉及优、双构多重优、多平面手优患者～如何优优能部优优上述工作优行督优、优优、施手优优优～知优率100%。优优、反优～有改优措施。 3.3.3 有手优安全核优手优优优优制度工作流程。与估与 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优核优】;优限优1个年度,3.3.3.1 有手优安全核优手优优优优制度流程。与估与、手优安全核优手优优优优制度与估与1.1有手优安全优施“三步安全核优”～并确正优优,流程。2.核优手优优优与;,第一步,麻醉优施前,三方按《手优安全核优表》、手优安全核优人、优核优任人的优优、12优制度估与依次核优患者身份号;姓名、性优、年优、病案,、手优方考核优法优任与追究优法。流程。;?,式、知情同意情、手优部位优优、况与麻醉安全优优、皮优是、手优室的相优优优优。3否完整、优野皮优准优、通静脉况道建立情、患者优敏史、、优能部优的优优、优价优优、整改意优和4抗菌优物皮优优果、优前优血情、况体体内假、植入物、影像整改效果优优告。估学内优料等容。、优能部优每季度优手优核优、手优优优优5;,第二步,手优优始前,三方共同核优患者身份估况优行情优优的优告。2 ;姓名、性优、年优,、手优方式、手优部位优优～优优优与并确 优警等容。手优内况并物品准优情的核优由手优室优士优行 向手优优和医医麻醉优优告。 ;,第三步,患者优手优室前离,三方共同核优患者3 身份;姓名、性优、年优,、优优手优方式～优中用优、优血的 核优～点手优用清确静物～优手优优本～优优皮优完整性、优 脉确内通路、引流管～优患者去向等容。 手优院感优优优表优在手优优估填写束后。3. 手优安全核优优目完整。填写4. 【优优核优】【B】符合“C”～并 、机优随看手优室;优个手优优,优13制定优章制度和工作步优优一程序～来支持在手优室之1. 施“三步安全核优”的情;况随外的科和内确确确牙科等部优的操作～保正部位～正 机性核优手优安全核优优优的相优内操作和正确病人。 容,～优并台优施的手优优优优行再优2手优核优手优优优优优行率?估。2.95% 估～符合率。100% 、核优台优施的手优安全核优优的优22 目是填写确否正、完整、符合率 。100% 【优优核优】优看优能部优的优优优优～抽取优 优存在优优的个案例～优价其提出1 整改意优是否落优～整改效果是否 优意。 【A】符合“B”～并【优优核优】手优室从登优本中抽取1个优优段的手优;三优、四优优期手优,患优能部优优上述工作优行督优、优优、优优、反优～有改优措施。者的病优50份～核优手优核优、手优优优 优优、优行率估100%～差优率优0。 四、优行手优生优范～落优院医感染控制的基本要求 3.4.1 按照《医确臵优人优手优生优范》～正配有效、便捷的手优生优优和优施～优优行手优生提供必需的保障有效的优管措施。与优优优准优优要点考优优法 【C】【优优核优】;优限优1个年度,3.4.1.1 有手部优生管理相优制度和优施优范。、手优生管理相优优章制度、优施优范。1.1按照手优生优手优生优优和优施配置有效、优全、使用便捷。手优、手优生优优和优施配置的优优配置优明。清与2.2范～正确配生依从性?。、优能部优的优优、优价优优、整改意优整改效与60%3置有效、便捷果的优优告。估的手优生优优【B】符合“C”～并【优优核优】核优院医内5优手优生优施优优及用品、和优施～优优配置情～符合有效、优全、况与使用便捷优优能部优有优手优生优优和手优生依从性优行督优、优优、1.防院医内感染的要求～符合率100%。行手优生提优优、反优～有改优措施。【优优核优】机抽优优能部优优病、技科室、随区医供必需的保手优生依从性?。2.70%优优优室的优优、优价优优～优优所优优的优优及提出整障有效的与改意优;抽优,优行优～整改效果优意。估1优管措施。【A】符合“B”～并【优优核优】机抽随取4名院优工;含保优优、医送餐优,～优察洗手的程序、优优是否符合手优生依从性?。95%手优生优范～手优生依从性95%。3.4.2 医优人优在优床优优活优中优优格遵循手优生相优要求。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优核优】;优限优1个年度,3.4.2.1 优优工提供手优生培优。、手优生相优知优培优优料。1.1医优人优在优有手优生相优要求;手优、手清消毒、外科洗手、优能部优的优优、优价优优、整改意优和整改效2.2床优优活优中优操作优程等,的宣教、优示。果优优告。估优格遵循手优手优室等重点部优外科洗手操作正确率。3.100%生相优要求。【优优核优】【B】符合“C”～并;?,、抽优手优室、新生病室在优优人优;不儿医1优能部优有优优范洗手优行督优、优优、优优、反优～有改1. 优优优、优位,各名～优察洗手、消毒的优程1优措施。 手优生正确率。100%洗手正确率?。2.90% 、优看有优优所;不少于个地点,的手优23 生宣教、优示。 、机抽优随名优人优;不优优优、优位,～优医32 察洗手优程、洗手正确率?。90% 、优优核优优能部优优手优室、新生病室的优优、儿4 优价优优～优手优生优范程度是估否逐步提高。 【A】符合“B”～并【优优核优】机抽优随2名优人优;不优优优、优医位,～优察洗手优程～洗手正确率?95%。不提断确确高洗手正率～洗手正率?。95% 六、优床“危急优”优告制度3.6.1 有优床“危急优”优告制度流程～定“与确危急优”优目。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优核优】;优限优1个年度,3.6.1.1 有优床危急优优告制度制度、院制优的优医与床危急优优告制度工作流程。1.1根据院优优医与工作流程。、技部优;含优医医学与内床优优室、病理、影像部优、优生理优优优、2情定况确医技部优;含优床优优室、病血优优度优优等,“危急优”优目目优。2.“危急优”优理、影像部优、优生理优优医学、优能部优优优相优优优的优优优～制定相优措施～会更新和完善“危3目～建立与内优优、血急优”优告的制度、流程。“危急优”优优度优优等,有“危急优”优、优优、影像科室追究踪和优优“危急优”优告的优床追踪和优优4管理制度与目表。;每月次,。1工作流程。相优人优熟悉遵循上述并、优能部优优“危急优”优告制度有效性的年度优优告～制定相估3.5 制度和工作流程。优整改措施。 【优优核优】优优、影像科室提供的“从危急优”的优床追踪优告;优【B】符合“C”～并限优优优周期,中～抽内取1个案例、优价“危急优”优告制度、根据优床需要和优优优～践更流程、优目表的更新、完善情。优能部优是况会否优优相优优;每季度至少1次,～根据优床需要和优优优～优优及优目表优行中存践新和完善危急优管理制度、在的优优～更新“危急优”优告制度、流程～完善优目表。工作流程及优目表。【优优核优】优优名优人优;生、优士、优优、影像、管理各医医人,～51 了解其优危急优优告制度工作流程知优度～知优率与。100% 【优优核优】优能科室安排有优人优全院“危急优”优告病例优行抽优【A】符合“B”～并随估医优～了解制度落优的有效性～优施年度优优告～院以1个优能部优定期;每年至少一年度的优价优告优例～优明院不医断并更新完善制度、流程～根据院优优优整目优～提医高了“危急优”优告制度的有效性。次,优“危急优”优告制度的 有效性优行优。估 3.6.2 建立“危急优”优价制度。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优核优】;优限优1个年度,3.6.2.1 医技部优相优人优知优本部优、优看优床、技科室;优医医床、技各个,的危急优告优优1.11优格优行“危“危急优”优目及容～能优有内本。、抽优个内优床科室优“危急优”优目及容的病例优优优21 急优”优告制效优优和优“确危急优”。优本。 度流程。与接优危急优优告的优人优优完整医、【优优核优】2. ;?,准优优患者优优确内信息、危急优、抽优个区病在架病优各份与～优看“危急优”优告优置122 容、和优告者的信息～按流程优的情～优有况医追踪、优置的病程优优。 核优无优后～及优向优确治或优班、优看危急优优告优优本;个区病,中优优的个病例的出222 医并优优告～做好优优。院病优;共份与,～核优优范要求符合度～符合率4 医优接优危急优优告后优及优追踪、。3.100% 优置优优。并【优优核优】 、优优优优、影像科室在优人优各人～优优优本部优“危急优”优11 目及容的知优度～知优率内。100% 、提优个涉及所在部优的“危急优”优目～优价其有效优优22 和优“确危急优”的能力～合格率。100% 【优优核优】【B】符合“C”～并 、优看医院信息系优是否能优自优优优、提示危急优功能。1信息系优能自优优优、提示危急优～ 、演示医网技科室通优优及优向优床科室优生危急优优告～有2相优科室能优通优优及优向优网床 文字或优言提示音。科室优出危急优优告～有优并音 或醒目的文字提示。 【优优核优】院提供案优明～优系优具优自优优控功能～保障医网【A】符合“B”～并危急优能在优定的优优优告、优置～能优优任内并追究和优效考有优优控功能～保障网危急优优核提供依据。告、优置及优、有效。 三、优技优管理医 4.3.1 医与医院提供功能和任优相适优的优技优服优～符合法律、法优、部优优章和行优优范的要 求～符合院优优科目范优～符合优理原优～技优优用安全、有效。医医学优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.3.1.1 医医优技优服优优目符合院优优优可、优看医院优优优可优。1.1依据法律法优优中优优科目范优要求～功能并与、优看医医清院优展优技优服优优目优。2优展优技优服医任优相适优。、优看医医清与院优优生行政部优核准的优技优优目优优优批材3优～功能任与有指定部优优优优技优管理工作医～料。2.优相适优。有优一的优批、管理流程。、优看医会医优技优管理委优和优优优技优管理部优的相优材料。4 有禁用未优批准或已优优止和淘3. 汰的技优制度程序。与 【B】符合“C”～并【优优优优】优优管理人优、优人优各医2名～优优优优技优分优管理医 制度的容～知优率内100%。管理人优和优人优知优优技优医医1.【优优优料】;优限优个医医年度,优看院提供的优能部优优优2管理要求。技优优行安全性、有效性和合理优用等方面情的优优优况与优能部优履行优管优优。2.估优告。 【优优核优】核优名优人优的优技优案～案的容符医医档档内5 合有优优定。【A】符合“B”～并【优优优料】;优限优3个医年度,优看院提供的完整管理优料。有完整的管理优料～无优法优优优【优优核优】向优生行政部优核优～院在优优医内周期依法依优优展优技优服优的优优。医展优技优服优～有优法优优～年度优优优不良行优优分医没医 ?分。12 4.3.3 有优技优优优优医医并医警机制和优技优优害优置优案～优优优施。优新优展优技优的安全、优量、优 效、优优性等情优行全程况并医追踪管理和优价～及优优优降低优技优优优。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.3.3.1 有优技优优优优优医臵与害优置优案。、优技优优优优置优医与害优置优案和中止优施优优1.1有优技优优优医有可能影到优优量和安全的件;如技优响医条技优的相优优定。2.优警机制和力量、优优和优施,优优～有中异止优施优优技优的相优、优施优优技优管理优定的文件。2医优技优优害优优定。、优能部优的优优优告～督优整改的优优。3 【B】符合“C”～并【优优优优】优优管理人优、优人优各医3名～优优优相置优案～优并优优案、优优、流程优定容的知优度～知优率内管理人优和优人优知优相优优案和优置流程。医1.优优施。100%。优能部优履行优管优优。2.【踪核优】优能部优的优优优告中～抽跟从取1 个事例作优案例～追踪其优优的方法～提出 的整改意优～及整改措施落优情～整改优况 行率。100% 【优优核优】【A】符合“B”～并 、抽优手优科室;个,和～核优是否11ICU有优技优优优优医警机制。 按照失效模式效果分析～优所优展的优技医 优或使用的优救优施建立优优优警优。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】(优限优1个年度)4.3.3.2 有新技优、新优目准入管理制度～包括立优、优优、、院制优的医新技优、新优目准入管理制度1.1有新技优准优批等管理程序。;包括立优、优优、优批等管理程序,与新技入与优优管理。申优优优新技优准入～优有保障患者安全措施和优优优用优优优警管理优定。2. 优优置优案。、新技优、新优目的相优技优案优料。档2 、院制优的医新技优优用优优优置优案。3 【优优核优】【B】符合“C”～并 、抽取医院的优新技优～核优其管理、优价11优新技优、新优目的安全、优量、优效、优优性优行全程1. 的优料～优估与其安全、优量、优效优优性是否追踪管理优优价。与随 达到相优的效果。优能部优有完整的新技优案优料～档包括优目优段2. 、抽取优床正在使用或推广的新技优、新优2优优优管优料。与 目;优,～优价其准入、使用人优优优～符1 合有优要求。 【踪核优】优能部优的优督优优优优中～抽跟从取【A】符合“B”～并1个事例作优案例～追踪优能部优的优优程序、优能部优有优管～根据优管优价。优施优优管理～定确内与容所优优的优优～以及所采取的改提措施～优价院在医新技优使用优管上是否优施新技优中止或优入常优技优。了优优管理～所采取的措施是否有效、优范。 4.3.4 优展科优目符合法律、法优和优理原优～研医学研按优定优批。在科优程中优行全程优量管 理～充分尊重患者的知情优和优优优～优署知情同意优～保优患者安全。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.3.4.1 有优床科优目中研医使用优技优、优看医研医与院制优的优床科优技优使用的相优管理制度1.1有优床科优研的相优管理制度优批程序。与优批程序。目中使用优医优床科优目中研医使用优技优优有、抽优优床科优目中研医与使用优技优的可行性安全性优优优2.2技优的管理制充分的可行性安全性优优、保与告。度优批程序与～障患者安全的措施和优优优优案臵。、制优的相优优置优案。3充分尊重患优床科优目中研医使用优技优优有、优理优批文件。医学3.4者的知情优和医学优理优批。、抽优知情同意优。5优优优。充分尊重患者的知情优和优优优4. 优署知情同意优。 【优优优优】【B】符合“C”～并 、优优相优管理人优;名,～优优优优优、制度、程序的知优情12医确优技优优能部优优管优优明～履1. 况～知优率。100%行优管优能。 、优优相优工作人优;名,～了解其优本部优、本优位优展的22相优人优知优本部优、本优位优展的2. 优床科优目管理制度管理要求的知优度～知优率研与优床科优目管理制度优批程研与 。100%序的管理要求。 【A】符合“B”～并【踪核优】抽跟取1个医研使用了优技优的优床科优目～追踪了解其优批的优程及优施管理的情～优况看优段优优、优优优有全程追踪、优段优优和优优的效果告～并档优价案优料是否完整～优优是否方便。优价～用以改优管理工作～有完 整的案优料。档 三、优技优管理医4.3.5 优优施手优、介入、麻醉等高优优技优操作的优生技优人优优行“分优管理”和“准入制”～ 定期优行技优能力优价“与再授优”机制。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.3.5.1 有优施手优、麻醉、介入、腔优优优等有优、院制优的医高优优技优操作授优管理优法、优批程序。1.1优优施手优、麻技优操作的优生技优人优优行授优的管理、院所优展的医高优优优优技优优目目优。2醉、介入、腔制度优批程序。与、院优展医高优优技优操作授优的相优优料。3优优优等有优技有需要授优优可的高优优优优技优优目的目、优能部优的优优优告、督优整改优告、整效果优优优。估2.4优操作的优生优。、高优优优技优优目医估操作人优技能考核、能力优及优优5技优人优的授数据优。优制度。【优优优优】【B】符合“C”～并 、优优相优管理人优;名,～了解其优所在优位优优、制12优能部优履行优管优优～根据优管情～况1.;?, 度等管理方面优定的知优率、知优率。100%定期更新授优优目。 、优优事技优从内操作的相优人优～了解其优所授优的容2相优人优能知优本部优、本优位的管理要2. 与技优优优要求的知优度～知优率。100%求。 【踪核优】优能部优的优优优优中～抽跟从取个更改授优优1抽优中无一例优反相优优定的行优。3. 目～优价优高优优技优操作授优行优优管的有效性。与 【优优核优】通优院医数内信息系优核优相优优料～据优的信【A】符合“B”～并息及优优行了更新～抽优被授优的2名优优技优人优据优数有优技优优目医数操作人优的技能及优优的优料～定期优行了相优技能考核能与估力优优优。据优～定期更新。 五、住院优优管理持优改优与4.5.1 由有优优的优和优士医与估按照制度、程序病情优优果优患者提供优范的服优。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.5.1.1 有优患者病情优管理制度、估与操作优范程序～、院制优的患者病情优管理制度、医估操作优范1.1 至少包括,患者病情优的重点范优、优人及估估与程序。由具有法定 优优、优优准容、优限要求、优优文件等。估与内、全院具有法定优优优优人优名优。估医册优优的优人优医2优施优的优人优具优法定优优。估医、优施优的优人优的法定优优优优明。估医估优患者提供2.3有优优人优优行患者病情优的相优培优。医估、优培优的相优优料。估病情优估/优3.4 、优能部优的优优优优。断。5 【优优核优】【B】符合“C”～并 、抽优份估患者病情优优告～优价优患者优优方110依据患者病情优的优果～优患者制估訂优优方1. 案制优的支持考价优。与参案提供依据和支持。 、抽优优能部优的优优优优～优督促整改的措施是估2优能部优优上述工作履行优管优优。2. 否适、有效。当 【踪核优】院提供案例优明～院在不跟医医断推【A】符合“B”～并出改优病情优工作的措施～优患者提供性估个持优改优优优量～优患者提供同优估化服优。化、同优化的服优。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.5.2.2 优格遵循优床优优、影像优优、学腔优优优、各、院制优的优医学床优优、影像优优、腔优优优、各优功能优优、优1.1根据病情～优功能优优、优生理、病理等各优优优优目的生理等优优的申优件优优适优优、条与禁忌优。优优适宜的优适优优。、有优优优患者知情同意优。2床优优。优行有优优优前～向患者充分优明～征、抽优台大型优优优优性率分析优价优告。阳2.32得患者同意优并字优可。、优能部优的优优优优定期优优与床优优适宜性的分析优价优4依据优优、优优果优优优优及优优行优断划与更告。3. 优整。优重要的优优、优性优性优果的断阳与 分析优价意优优优优在病程优优中。与 【B】符合“C”～并【优优核优】抽优CT、MRI各20例优优优料～优价优优优程优范、拍优部位正确清晰靠达断完整、影片优像、优量可、到优有大型优优优优性率的定期分析和优价阳。要求～其阳性率均?70%。 【踪核优】优能部优或科室提交的优跟从学床优优、影像优优、【A】符合“B”～并腔优优优适宜性分析优价优告中抽与取1个事例作优案优床优优适宜性有定期分析和优价～有例～优价其分析的客优性准性～所优优的优优及所提确出的改优措施是否督促落优～有明优的改优成效。并持优改优。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.5.2.3 有优范使用管理与抗菌优物的相优制度。、院制优的医抗菌优物优床优用管理制度、优范1.1优范使用与抗菌优物使用符合《抗菌优物优床优用指优原优》与考核优法。2.管理抗菌优等优范。、院优优人优优行相优培优、考核的优料。医医2物。优行三优管理～优床医优优优培优、考核合格后方、每月抗菌优物优床优用优优、优优告每估与季度3.3可授予三优管理的优方优。优菌耐优优优信息优告。 定期优展抗菌优物优床优用优优优优～与估按优菌耐优、抗菌优物使用优方优授优的相优文件。4.4的信息优整抗菌优物使用。 【优优核优】【B】符合“C”～并 、核优院每月优优医个抗菌优物优方点优的优料1落优抗菌优物优方点优制度～改优抗菌优物使用。 ;要求优的具有抗菌优物优方优优～每医25% 名优不少于医优优方优行点优,。50 、抽优个重点优床科室的名主治以上优253 称医医优接受院优方点优的优优。 【优优核优】机抽优一定优随数段优定量的优优优方、【A】符合“B”～并住院病优～借助医院信息系优～优算,住院抗菌优物使用率和使用强度控制在合理范优1.患者抗菌优物使用率、优优患者抗菌优物优方比例、抗菌优物使用强度、?优切口手优患者优防内～符合相优优定。使用抗菌优物比例～按照优生部的相优优准优医院信息系优支持抗菌优物管理。2.行判定～符合度100%。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的优优优～由上优优优优优优价核准。划称医与 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.5.3.2 根据患者的病情优～制定适估宜的优优、院制优的医划住院患者优优优制优优范。1.1每一位住院方案～包括优优、治优、优理优等。划、优能部优的优优优优、情通优整改意优效果优况与与估2患者均有适根据优优优果分析判。适优优整优优方案。断优告。2.宜的优优优～划并分析优整原因和背景。、优看科室;个优床科室,制优的住院患者优优优32由上优优优称医上述优优活优由高年优主治医与优优优优价划及优整优优优优。3.优优优价核准与。核准优字～在病优中优。并体、住院优优施患者病情优的优料。医估4 优优方案及优患者通～患者与沟出院优、院制优的优人优向患者通优优方案、医医沟出院指4.5 能做好出院指优。优的容程序优定。内与 、相优培优优料。6 【B】符合“C”～并【踪核优】抽跟取2个优床科室;各1个区病,～分优提供1个划案例～优明科室在保优优优优适宜性上述优优活优由高优优优优优优价核准称医与1.所采取的措施和所取得的成效。优字～在病优中优。并体【优优核优】从个科室;各个区病,各抽取212 有保优优优优适划并宜性的多优措施～落2.份出院病优;、型,～优价院科二优优优量优督医CD 优。管理制度优保优优优优适划宜性是否具有可操作性～ 有院科优的优量优督管理～优存在优优两3.能优起到督促落优各优优优工作的作用。 及优反优。 【A】符合“B”～并【优优核优】抽取2个内优床科室;外科各1个病 区,出院病优;C、D型,各2份,优管优优有成效～上优优优优优方案核准率医、是否有上优优优优优方案优行核准～核准率医1?。95%。100% 2、所制优的优优优是划并否按优范制优～适宜 患者的优优需要。 4.5.6 科主任、优士优具优优优的人优优成科室优量安全管理小优～用优量安全管理核心制与与与 度、优位优优、优优指南与优量安全指优～优住院优优超优30天的患者～优行管理优价～优化医优服优流程。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.5.6.1 由科主任、优士优具优优优的人与、院优建科室优量安全管理小优的文件～明优成人优、医与确1.1由科主任、优优优成优量安全管理小优优优本科与工作优优。士优具优优优与室优优量和安全管理。医、抽优个与划与科室的优量安全管理小优制优的工作优工作22的人优优成优量有优量安全管理小优工作优优与优优。2.与安全管理工作优和工作优优。划、抽优个科室的优章制度、优位优优、技优优范、操作优程、优优优范。32 有适用的各优优章制度、优位优优、科室优展优量安全管理与教参育的优优～以及加相优培优的优小优～优优本科3.4 和相优技优优范、操作优程、优优优范。优。;优合室优优量和医 优行优量安全管理培优与与教、、、、、、、、、安全管理。4.4.6.8.147814.9.5.14.11.4.14.12.5.14.13.5.14.21.6. 育。、的容优行考核,内14.22.7.1 【踪核优】跟【B】符合“C”～并 、从个与与科室优量安全管理小优优本科室优量安全工作12优量安全管理小优与履行优优～1. 的优、分析、整改的优优中抽估取个事例作优案例～追踪其1定期自优、优、分析、整改。估 科室优量控制的效果。优能部优履行优管优优～定期优行2. 、优能部优优科室优量安全管理小优工作情的优价、分析从与况2优价、分析和反优。 优告中抽取个事例作优案例～追踪其优科室优量控制工作1 督促指优的效果。 【A】符合“B”～并【优优核优】抽优2个内优床科室的优量管理优料～核优其相优容～能优明科室优量安全管理工作的措施持优改优～优量安全与与有完整的优量管理优料优持优改体管理水平不提断高。优成效。 4.6.2 优行患者病情优优前优优制度～遵循优优优范制定优优和手优方案～估与估依据患者病情优化和再优优果优整优优方案～均优优优在病优中。优优优准优优要点考优优法 4.6.2.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个有患者病情优制度～在优前完成病估体史、1.有患者病情优1、院制优的手优患者优优量管理优法～医医 格优优、影像优优室优料等优合优。与估其中有优前病情优优优制度优定。估与估与优前优优制有优前优优制度～根据手优分优和患者病情～2.2、优看科室病情优合优优优优优本。估确参内内定加优优人优及容～容包括,度。3、优看相优优位人优培优材料。;,患者优前病情优的重点范优。估1【优优优优】优优优优2名外科优～优优优患者病情医;,手优优优优。估2优的容、要求估内与注意事优～知优率;,优前准优。3100%。 ;,优床优、优施行的手优方式、手优优优断与利弊。4 ;,明是确否需要分次完成手优等。5 优优前优优有明的优限要求优优在病优中。确并3. 优相优优位人优优行培优。4. 【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优的优优优优、分析跟从材料中～优能部优优制度落优情定期优优～有分析、况并反优抽取1事例作优案例～优价优优前优优病个与和整改措施。 情优制度估况落优的追踪整改情。【A】符合“B”～并【优优核优】抽取加参优优2位优各医2手优份优前优优优范～优优完整～有优前优优优量持优改优成效。患者的住院病优～核优优前优优病情优制与估 度的优行情～合格率况100%。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.6.2.2 优每位手优患者制优手优治优优或方划、院制优的手优患者优优量管理优法～医医其中有手优治1.1根据优床优断案。优优或方案的容、形式等优定。划内 手优治优优优优于病优中～划包括优前优、抽优个划手优科室的手优治优优优优～符合相优优定。病情优的优估2.22 断称、优施行的手优名、可能出优的优优【优优核优】抽取加参优优位优各医份手优住院病优～符果优前优优与～22与优策等。合优优要点要求～符合度。制优手优治优优100%根据手优治优优或方案优行手优前划划或方案。3. 的各优准优。;?, 【踪核优】优能部优的优优优优、分析优价跟从材料中～抽取【B】符合“C”～并1个事例作优案例追踪～优价其优所优优优优及整改的效优能部优履行优管优优～有分析、并反优果。和整改措施。 【A】符合“B”～并【优优核优】机抽随取10份在架外科手优病优～核优手优方案是否完善～各优优前准优是否充分～符合率100%。手优方案完善～优前准优充分～有优量 持优改优成效。 六、手优治优管理持优改优与 4.6.3 患者手优前的知情同意包括优前优、手优目的和优优、断与高优耗材的使用优优～以及其 他可优优的优优方法等。优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】;优限优1个年度,4.6.3.1 有落优患者知情同意管理的相优制度程序与。、优看医医院提供的手优患者优优量管理优法～1.1在患者手优;,手优前优优由手优优优行～知情同意优果优医其中明优定了患者知情同意的告知容、确内1前履行知情优于病优之中。程序相优人优的优任。与同意。;,手优前优向患者或近优、属授优委托人充、优看相优优位人优培优材料。22 分优明手优指征、手优优优与利弊、高优耗材的使、优能部优的优优优优。3 用优优、可能的优与并症及其他可供优优的优优方【优优核优】抽取加参优优位优各医份手优患者22法等～优并署知情同意优。的住院病优～符合优优要点要求～优前知情同 ;,优瘤手优优以病理优优优定手优方式的断决依意优在优前小优之内完成～符合度。372100% 据。根据优中优病理优优果需要优整手优方式冰断 的～在手优前要向患者、近优、属授优委托人充 分优明～征得患方同意优并署知情同意优。 ;,手优前优向患者、近优、属授优委托人充分4 优明使用血血与制品的必要性～使用的优优和 利弊及其他可优优优法等。 优优前履行知情同意有明的优限要求～优确并2. 优。 知情同意优优由手优优先优医署～然后由患者3. 或家、属授优委托人优署。 优优床科室手优优优行相优医教与育培优。4. 【优优优优】【B】符合“C”～并 、优优优优名外科优～优优手优前知情同意的医12优优不同患者～采取通俗易的方式～保懂确1. 内与容、要求注意事优～知优率。100%知情同意的效果。 、优保知情同意的效果～采确取了什优优的2优能部优履行优管优优～有分析、并反优和整改2. 措施方法。与措施。 【踪核优】优能部优的优优优优中～抽跟从取个事1 例作优案例～追踪优优优优优的相优人优的优理～以 及整改的情。况 【A】符合“B”～并【优优优优】优优2名优后在院患者的近优、属授优委托人～了解其优知情同意优所介优病情、手优患者及近优、属内授优委托人优知情同意容充1.危优性等知情容知优情～优价优优告知内况医方式容的优意度?与内95%。分理解。 【优优核优】机抽随取份在架外科手优病优～10知情同意优优署优范～容完整～合格率内2. 核优知情同意优～是否优范～容是内否完整～。100% 符合率4.6.4 医与院建立重大手优优告优批制度～有急优手优管理措施～保障急优手优及优安全。优优优准优优要点考优优法 4.6.4.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个有重大手优;包括急优情况下,优1.有重大手优优1、院制优的重大手优优告优批管理制度～医确其中明了告优批管理的制度流程。与优告的程序优优告的手优目优;含急优手优,。与告优批制度。有明需要优告优批的手优目优。确2.2、优看相优优位人优培优材料。优优床科室手优优优行相优医教与育培3.【优优优优】优优优优2名外科优～优优优重大手优优告优批的医内优。容、程序、手优相优要求的知优度～知优率与100%。相优人优知优上述制度流程。与4. 【B】符合“C”～并【踪核优】机抽优院优定需优告手优的跟随医住院手优病例优能部优履行优管优优～必要优参加优前优;1例,～追踪相优优告优批优程～优看手优优优优优～优价优优。 能部优履优履优情。况 【A】符合“B”～并【优优核优】院明的优优告优批的手优病例中抽从医确取10优批优料完整～无优优案例。例出院病优～优价优批优料是否完整～有无优优案例～符 合度100%。优优优准优优要点考优优法 4.6.4.2【C】【优优优料】;优限优1年度,个有急优手优管理的相优制度流程与。1.有急优手优1、优看医院制优的急优手优管理制度～其中有流程、知优相优人优优行教与育培优。2.情同意、手优优限、优告优批等方面的优定。管理措施相优人优知优上述制度和流程。3.2、优看相优培优材料。保障急优手【优优优优】优优优优2名外科优～优优优急优手优相优优定、流程医 的知优度～知优率100%。优及优安与 【B】符合“C”～并【踪核优】跟全。有急优手优优色通道的保障措施和1.1、踪跟1例急优手优患者～优价院急优手优优医色通道的优优机制。保障措施是否落优～优优机制是否有效。优能优能部优部优履行优管优优～有分并2.2、优能部优的优优优优中～抽从取1事例作优案例～了个析、反优和整改措施。解优能部优是否定期优优～及优优优、改优工作中出优的优优～ 并有一定的成效。 【A】符合“B”～并【模优演优】优优模优1例急优手优病例需优救～优优启多部优优多部优优优机制有效～保障急优手优及优优机制～优价整流程中各部优优优配合的情～是个况否与安全。 做到了急优手优及优安全。与 4.6.5 按照《外科手优部位感染优防和控制技优指南;优行,》要求指优优范并与外科手优部位感染的优防控制工作～手优优防性抗菌优物优用的优优与使用优机符合优范。优优优准优优要点考优优法 【C】4.6.5.1【优优优料】;优限优1年度,个按照《外科手优部位感染优防和控1.按照《外科手1、优看医确院制优的抗菌优物优床优用管理优法～其中明制技优指南;优行,》要求指优优范并优部位感染优优定了手优优防性抗菌优物优床优用管理的相优制度、优范。外科手优部位感染的优防控制工与防和控制技优2、优看相优培优优料。作。指南;优3、优能部优的优优优优。根据《抗菌优物优床优用指优原优》～优2.行,》要求指【优优优优】优优优优4名外科优～优优优手优优防性医抗菌优物优床合本院优优～制定手优优防性抗菌优物优优范并外科优用管理的相优制度、优范的知优度～知优率100%。优床优用管理的相优制度、优范。手优部位感染优相优人优优行培优。3.的优防控制与相优人优知优优行上述制度优范并与。4.工作～有手优【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优的优优优优～分析优告中抽跟从取1事个优防性抗菌优优切口;手优优优?小优,手优～优1.?2物优床优用的例作优案例～优价优能部优优手优优防性抗菌优物优床优用管防性抗菌优使用比例?。30%制度。理的措施是否到位～相优的整改效果是否达到了有优优能部优履行优管优优～有分析、并反优2. 要求。和整改措施。 【优优核优】机抽随医状取一定优优段院甲腺、乳腺、心优、优 优、骨科、优科、眼科、泌尿外科?优切口手优病例;手优优 优?2小优,共100例～核优优防性抗菌优物使用比例 ?30%。 【A】符合“B”～并【优优核优】抽优100例手优患者的出院病优～优价使用的手优优防性抗菌优使用符合相优优范。品优、用优的方法是否符合相优优定～核优优防使用抗菌优 物优优控制在优前30分优至2小优～?优切口手优患者优 防使用抗菌优物优优不超优24小优～符合率100%。 4.6.6 手优的全优程情和优后况确学确注意事优及优、准地优优在病优中～手优切除优优必优做病理优优～明优后优断。优优优准优优要点考优优法 4.6.6.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个 手优主刀医优在优后1.24按照《病优优1、院制优的手优患者优优量管理优法～医医确其中明优定手优优优、优后 小优完成手优优优;特内殊首次病程优优的容、完成优优、优优者等要求。内写基本优情况写下～由一助优～2、优能部优的优优优优。 主刀优名,。范》完成手【优优优优】优优优优2名外科优～优优优手优后相优优优优定的知优度～知优率医 参医即加手优优在优后优2.100%。优优优优后与完成优后首次病程优优。 相优人优知优上述优定。3. 首次病程优【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优的优优优优中抽跟从取1事例作优案例～个追踪优能 优能部优履行优管优优～有并部优的优管是否到位～优未优行优定人优的优理意优及落优情。况优。分析、反优和整改措施。 【A】符合“B”～并【优优核优】抽优20例手优患者的出院病优～有以下之一者优不合格, 手优优优和病程优优及优、完整～1、缺手优优优。 合格率。100%2、手优优优优优性容优优有优内漏。 3、一助手优手优优优无优者修改及优名。写 4、缺优后首次病程优优。 5、缺优后优优3天病程优优。 合格率100%。 优优优准优优要点考优优法 4.6.6.2【C】【优优优料】(优限优1年度个) 优手优后;优瘤,优本的病理优优有明学确1.手优优优离体1、院制优的手优患者优优量管理优法～医医确其中明优定手优优 的优定流程。与优、优后首次病程优优的容、完成优优～优优者等要求。内;优瘤,必优手优室有具措施保障优定程序的优体与2.2、优能部优的优优优优。 行。做病理优优学～【优优优优】优优优优2名外科优～优优优手优后相优优优优定的知优度～医 相优人优知优上述制度及流程。3.知优率100%。明优后优确断～ 【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优的优优优优中抽跟从取1事例作优案例～个追并优优。优病理优告;优瘤,优中与冰快速优切片优优1.踪优能部优的优管是否到位～优未优行优定人优的优理意优及落优 及优后优不一断与与致优～有追踪优优的优定情。况程序～其优果有优优。 优能部优履行优管优优～有分析、并反优和2. 整改措施。 优瘤手优切除优优送优率。3.100% 【A】符合“B”～并【优优核优】抽优20例手优患者的出院病优～有以下之一者优不 手优优优离体送优率。100%合格, 1、缺手优优优。 2、手优优优优优性容优优有优内漏。 3、一助手优手优优优无优者修改及优名。写 4、缺优后首次病程优优。 5、缺优后优优3天病程优优。 合格率100%。 4.6.7 做好患者手优后治优、优察与优理工作,并医优优在相优的优文优中。 优优优准优优要点考优优法 4.6.7.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个 有优后患者管理相优制度流程。与1.制定患者优1、优看医医确院制优的手优患者优优量管理优法～其中明 ;,手优后必优由手优优或由医嘱医1优定了优后患者管理相优制度流程。与后优、优理医手优者授优委托的优优具。医2、优能部优的优优优优。 ;,每位患者手优后的生命指优优优2和其他服优【优优优优】优优优优2名外科优和手优、病室优士各医区1名～ 优果优优在病优中。优优优优后患者管理相优制度流程的知优度～知优率与优。划;,在优后适优优～当依照患者优后3 病情再优优果～优定优后估康优、或再100%。 手优或放化优等方案。 ;,优特殊治优、抗菌优物和麻醉优4 痛优品按国家有优优定优行。 相优人优知优上述制度流程。与2. 【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优优优优优中抽跟从取1事例作优案例～个优能部优履行优管优优～有分析、并反优追踪优优、优理及整改反优优程～优价整改效果。和整改措施。 【A】符合“B”～并【优优核优】优优优看1例优后患者手优室优从送到病房的优程～优后有优、优理、优医送等多部优优优服优优优价生、优理人优;手优室、病房,交接程序各优优优医与划内容完整、优一～有优优性。 接的优密性～优优理的优优性等方医况体面的情～能优优 一、优优、优接性。 优优优准优优要点考优优法 【C】【优优优料】(优限优1年度个)4.6.7.2医并优人优熟悉手优后常优优症。1.1、抽优2手优科室的相优手优后常优优个并与症优防优理优范。手优后优并症手优后优并症的优防措施落优2.2、优看骨科制优的优防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等高危的优优优和优估到位。并优症的替代防措施到位。优骨优优与脊柱等大型手优、高3.3、科室优行培优的优料。 危手优患者有优优优、有优防估 “深静脉栓塞”、“肺栓塞” 的常优措与施。 【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优的优优优优中抽跟从取1事例～个追踪相优优优能部优履行优管优优～有分析、并理、整改措施落优情～优价优管是况否到位。反优和整改措施。【优优优优】 1、优优优优2名外科优和病优士医区1名～优优优优防优后患者常优 并与优症的措施优范～知优率100%。 2、优优骨科病优各区医1名～优优优后优“并静脉深栓塞”、 “肺栓塞”的表优优防优理方法～知优率与100%。 【踪核优】院提供案例优明～院定期;每跟医医半年,优重【A】符合“B”～并大手优优并找并症的案例优行优优分析～优优后优量管理、优后优有重大手优优并症的优症优防等方面存在的不足～有优优性采并取相优的措施～优优优优周期～每年重大手优后优内并症的优生率呈下降优优。告～持优改优优后优量管理～优后 并优症优防 有效～优并症降低。 4.6.8 科主任、优士优具优优优的人优优成优量安全管理小优～有适用优量安全管理核心制度、优位优优、与与与操作优范优量安全指优～与加强优手优期管理～保障患者安全～建立“非优划与并再次手优”“手优优症”优优、原因分析、反优、改优、控制系。体优优优准优优要点考优优法 4.6.8.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个 由科主任、由科主任、优士优具优优优的人优优与1.1、院优建科室优量安全管理小优的文件～明优成医与确 成优量安全管理小优优优本科室优与医人优、工作优优。优士优具优与优量和安全管理。2、抽优2手优科室的优量安全管理小优制优的工作优个与 优优的人优优有适用的各优优章制度、优位优优和划与工作优优。2. 相优技优优范、操作优程、优优优范。3、抽优2手优科室的优章制度、优位优优、技优优范、个操作优成优量安与有优量安全管理小优工作优优、工与程、优优优范。3. 全管理小优作优和工作优优。划4、科室优展手优优量优价优量安全管理与教育的优优～以 定期优展手优优量优价。及参加相优培优的优优。;优合4.5.7.1的容优行考核,内4.并有优展工将并与手优优症的优防措施控制指5. 作的优优。优作优科室的优量安全管理、优价的与 重点容。内 优行优量安全管理培优与与教育。6. 【B】符合“C”～并【优优优优】听取1优个与床科室优量安全管理小优每月优手 优量安全管理小优与履行优优～定1.优优优优、优量管理、防范优估并况症等方面履优情的口优工 期自优、优、分析～有整改措施。估作优告～优价工作的成效不与足。优能部优履行优管优优～定期优行优价、2. 分析和反优。 【A】符合“B”～并【优优核优】核优优床科室、优能部优;各1,的优量管理优个 有完整的优量管理优料优持优改优成体料～优价优能部优、科室在手优优量安全方与面所做的工 效。作～以及持优改优的成效;院提供优优医内周期各优手优 优后优并参症优生率的优优分析优料作优优判考,。优优优准优优要点考优优法 4.6.8.3【C】【优优优料】;优限优1年度,个 有“非优划有“非优划再次手优”相优管理制1.1、院制优的“医划与非优再次手优”相优管理制度流程。 度流程。与2、手优科室优量优价考核方案、手优优优格优定手优医与授优再次手优”将划控制“非优再次手优”作优优2.管理优法。 的优优、原因手优科室优量优价的重要指优。3、相优人优培优优料。 把“非优划再次手优”指优作优优手3.分析、反优、优优优格优价、医再授优的重要依据。 整改和控优优床手优科室优优优士培优。医与4. 【B】符合“C”～并【踪核优】优能部优的优优分析优告中～抽跟从取1优优优优个制系。体 优能部优优“非优划再次手优”有优优、原的优优;或分析提出的,～追踪其督促整改的情况～;?,因分析、反优、整改。整改有效率100%。 【A】符合“B”～并【优优核优】核优优能部优的“非优划再次手优”原因分析优 有效控制非优划再次手优～持优改优有告;每半年1次,～核优分析优告中所提出的整改措 成效。施是否落优～优判其措施是否起到非优划再次手优的目 的～院提供优优医内划数周期每年“非优再次手优”优优 据作优优判依据之一。 4.23.2 按照《病优优基本优范写写》要求～优优优、急优、优救、留优及住院患者的病优～按优定保存病优优料～保优可优得性。优优优准优优要点考优优法 4.23.2.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个医写优要按照优范优优优、急优、住院1. 按优定优优优、患者病优。1、优看医写院制优的病优优基本优范。 保存每一位院来就优患者的基本2、院从医找来住优系优中能优到每一位院就优患者的基2.急优、住院患信息。本信彷。 者优符合写住院患者的姓名索引,3、优能部优的优优优优。;此优优合4.5.7.3考核,3. ;,患者人的基本个信息。1《病优优基写;,优目包括,姓名、性优、出生日2 本优范》要求期;或年优,。优可能尽使用二代身 份份号优采集身优优、住址甚至照片信病优优优。息。优优当包括优系人、优优、住院科室 等优优信息。 【B】符合“C”～并【优优优优】优优2名优、了解优病优优相优要求的知优度～医写每一位优知优有优病优优的要求医写。1.知优率100%。优量管理相优部优、病案科以及优床各2. 科优病优优优范优行优督优优～优存在优优写 与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”～并【优优核优】核优优量管理相优部优、病案科以及优床各科优病优能部优优病优优优量整改措施优行写追优优优范优行优督优优的优料。写踪成效优价～持优改优病优优量。与【踪核优】优能部优优病优优定优量的优优优优中～跟从追踪优优 所优优的优优及所提出整改措施落优情。况4.23.2 按照《病优优基本优范写写》要求～优优优、急优、优救、留优及住院患者的病优～按优定保存病优优料～保优可优得性。优优优准优优要点考优优法 4.23.2.1【C】【优优优料】;优限优1年度,个医写优要按照优范优优优、急优、住院1.按优定优优优、1、优看医写院制优的病优优基本优范。 患者病优。2、院从医找来住优系优中能优到每一位院就优患者的基急优、住院患保存每一位院来就优患者的基本2.本信彷。 信息。者优符合写3、优能部优的优优优优。;此优优合4.5.7.3考核, 住院患者的姓名索引,3.《病优优基写;,患者人的基本个信息。1 ;,优目包括,姓名、性优、出生日2本优范》要求 期;或年优,。优可能尽使用二代身病优优优。份份号优采集身优优、住址甚至照片信 息。优优当包括优系人、优优、住院科室 等优优信息。 【B】符合“C”～并【优优优优】优优2名优、了解优病优优相优要求的知优度～医写每一位优知优有优病优优的要求医写。1.知优率100%。优量管理相优部优、病案科以及优床各2. 科优病优优优范优行优督优优～优存在优优写 与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”～并【优优核优】核优优量管理相优部优、病案科以及优床各科优病优能部优优病优优优量整改措施优行写追优优优范优行优督优优的优料。写踪成效优价～持优改优病优优量。与【踪核优】优能部优优病优优定优量的优优优优中～跟从追踪优优 所优优的优优及所提出整改措施落优情。况 二十三、病优;案,管理持优改优与4.23.2 按照《病优优基本优范写写》要求～优优优、急优、优救、留优及住院患者的病优～按优定保存病优优料～保优可优得性。优优优准优优要点考优优法 4.23.2.3【C】【优优优料】;优限优1年度,个每一位住院患者有姓名索引系优～1.优每一位住1、院制优的医确住院病优优量优控管理优定～明优行唯一内容至少包括姓名、性优、出生日期优优病案优料的病案。号院患者建立;或年优,、身份号优优。2、病案科;室,的相优服优措施。有唯一优优病案优料的病案。号2.并保存病案。 有优患者及优优取病案具优优优定体～3. 保优患者就优优优所需病案的可及性。 【B】符合“C”～并【优优核优】通优一病案的优可优个号得所有的1.1、利用院医随信息系优病案管理模优～机抽取20优份优史优优优优。号号号号号号病优～优优一人一～无空、优、重优象。保优病案的完整性、优优性。2.2、按姓名索引和病案优优病优～能在号找15分优优内得优能部优优病案保存与况使用情优行优3.病案。优～优存在的优优缺陷提与出整改措施。【优优优优】优优10名优～了解优病案科;室,所提供服优医 的优意度～优意率100%。 【踪核优】优能部优优跟从住院病优优量的优优优优中～追踪优优【A】符合“B”～并所优优的优优及所提出整改措施落优情。况优能部优优整改措施落优情优行优督～况 病案保存优范～优取方便～优床科室优 病案室提供服优优意度高。 优优优准优优要点考优优法 4.23.2.4【C】【优优优料】;优限优1年度,个病案首优上～各优优优医字符合病1.住院病案首1、优看优能科室的优优优优优优情通优。与况案首优相优要求～优三优优优优填写体医2、病案科;室,每月优病案道优准性的优优表。填写确优优有主管医制。 病案首优优完整～主要优断填写断2.优优字～优列 的正确达率到。100%出患者所有【B】符合“C”～并【优优核优】机抽随取50优优病优～优份并医看优优首优三优优优病案首优中的疾病优优序、主要优断1.与本次优优相名符合率、优断填写断确空完整率、主要优的正率～断与主要手优、操作优优优符合优生部优的优手断与均优100%。与国优疾病分优优定要求。 病案首优中的优在病程、优优断化优优2.优、操作名称。 告中优得支持依据。 病优中各优手优与并操作优症、使用3. 优物、器材所致不良反优、病程优优或优 优化优优告所优得的优优优范地在断填写 病案首优中～无优漏。 有优床科室自优及主管优能部优督优～4. 有整改措施。 【踪核优】优能部优提供案例优明～各科室优跟住院病优优【A】符合“B”～并量优优中优优的优优高度重优～采取了相优的整改措施～有优能部优优整改措施落优情优行况追踪持优改优的效果。 与与优价～优管持优改优有成效。 优优优准优优要点考优优法 4.23.2.5【C】【优优优料】;优限优1年度,个病程优优及优、完整、准～符合确1.病程优优及优、看病案科;室,优优优周期各年度的病优优量优优优料优内《病优优基本优范写》。行优优分析的优料。完整、准确相优人优知优优位优优。2. 【B】符合“C”～并符合优生部【优优核优】机抽随取10在份随架住院病优;机抽取～病程优优根据病情优察、优房情优况1. 不限科室,核优病程优优是否符合家～国省优优生行政《病优优基写合优优优果有分析、有判～优三优断体 部优制定的病优优优范的要求～合格率写95%。医断优的优思路和优理方案。本优范》。【优优优优】优优2名优床医优、了解其优病程优优优范的知优度～优床科室优本科室优优优的病程优优优医写2. 知优率100%。行优价～促优提高病程优优优量。 【踪核优】抽优跟2病～个区医追踪优床科室优控优优优病优【A】符合“B”～并优写况平优优优、优控的情～优价科室病优优量优优、优价措施用据表明～病优优量改优有成效。数是否落优。 优优优准优优要点考优优法 4.23.2.6【C】【优优优料】;优限优1年度,个保持病案的可优得性。1.保持病案的1、院制优的病案优医送、核优、校正、优价等优优的优范。;,有方法;如病案示踪系优,12、病案科;室,优优反优定情形的通优。可优得性。控制每病案的份去向。3、优能部优的优优优优。;,病案如果有没其他替代品～2 如,影像、优影～病案优不能打包存 放或优距离存放;委托存放,。 有年病案存放的优展空优。2.3 优未优的病案有催优的优优优优。3. 优病案使用期限和使用范优有明4. 确的优定。 患者出院后～住院病优在个工5.7 作日之内达回优病案科?。90% 【B】符合“C”～并【优优核优】机抽随取已优优出院手优?3天,5天的住院患者出院后～住院病优在个工1.3 号;50,～病案室提个从取病优～可优优提交率作日之内达回优病案科?。90% ?90%。病案科优能部优优患者与出院后病优2. 未能及优回优病案科的科室优行追踪、 分析、改优管理～保障回优率。 【A】符合“B”～并【优优核优】患者出院后～住院病优在个工1.21、机抽随取已优优出院手优?2天,4天的住院;号50作日之内达回优病案科?～在95%个从,～病案室提取病优～可优优提交率100%。个内工作日回优病案科。7100%2、病优从借优登优本～追踪优理借出手优病优的去向病案管理有序～去向明～保持确2.;10,～核优是份并否在借出人优优。病案的可优得性。