后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复：10年观察

后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复：10年观察 后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复:10 年观察 Nordboeta1.后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复:lO年观察 后牙邻面龋碟形窝,?同预备复合树脂修复:1O年观察 Saucer—— shapedcavitypreparationsforposteriorapproximalresincompositerestorations:Observati onsupto10years HakonNordbo,DrOdont,JakobLeirskar,DrOdont,FrithjofR.VonderFehr,DrOdent 原载QuintessenceInt1998;29(1):5—11.(英文) 李盛琳译章魁华校 摘要目的:本临床实验的目的是研究碟形II类洞复合树脂修复的长期性能. 方法和:完成了51个牙齿预备,用光固化树脂进行充填.此工作由公共牙 科中心的七名牙医完成.用美国公共卫生中心的每年对修复体进行一次 评价,投照拾翼片,代型取印模.最后评价时的复诊率为100%. 结果:在平均7.2?1.3年后(最长为9.6年),70%的修复体能继续使用.龋坏 和技术缺陷是失败的主要原因. 结论:利用复合树脂本身的特性,碟形结构保存了健康牙本质,比盒形洞形更 可取 后牙邻面修复的碟形窝洞预备可减少传统II类洞复 合树脂修复的缺点:过多丢失健康牙齿组织,大的拾 接触,牙龈釉质边缘不良.碟形结构体现了复合树脂 的特殊物理和结合性能的合理推论. 本文的目的是研究邻面碟形窝洞复合树脂修复在临 床常规应用中的可能性和长期性能.以前,我们曾报 道了三年的结果.本文介绍了经过9.6年以上的观察 期后的情况. 材料和方法 原来的实验组中,包括37名青少年病人(13—17岁), 来自挪威Oppegaard和Ski二个近郊区的牙科服务社 区,并根据合适的龋坏情况筛选.此区域饮用水中未 加氟.龋坏,缺失,充填的平均患病率,在12岁年龄组 中,1987年为1.8(Oppegaard)和2.1(Ski);1995年下 降到1.4.1987年,在研究开始前,七名牙科医师在离 译者:北京医科大学口腔医学院 北京海淀区自石桥路38号100081 精萃中国口腔医学继续教育杂志 体牙上进行了操作程序的培训. 根据以前介绍的原则共完成了51个碟形窝洞的预备 (图1).窝洞选用二个公司的光固化后牙用树脂中的 任何一种修复(Occlusin,ICIDental;或Ful—fil,De— Trey/dentsply).材料的放置按说明中的要求,使用釉 质粘合及逐渐增厚技术,每层1—2mm厚.半透明的 塑料成型片(Hawe—premolarband,Transparent. Hawe—Neos)与一光一传导楔(Luciwedge,Hawe— Neos)结合使用. 修复体每年由公共卫生中心的牙医进行评价.但最后 的评估是由第一作者进行.评价是使用美国公共卫生 服务(USPHS)的临床评价标准.每一个修复体临床评 价?边缘适合;?解剖形态;?龋;?颜色的协调;?边 缘变色.用最低评分作为每一个修复体的合格标准. 照猞翼片,主要用于评价继发牙龈处龋,裂隙的形成, 空隙,悬突及充填不足.用代型印模(Imprint/Ex. press.3MDenta1)复制的印模(Stycast1266,GraceNV) 在立体显微镜下(WildM8)放大5O倍检查.选一个 模型(与图2一致)代表Romeo(R)作为比较.复制物 5 !b0堕.星面龋碟形窝洞预备复合树脂修复:10年观察 图l上颌左侧第二前磨牙简便型远中,猞面碟形窝洞 图3上颌右侧第一磨牙,近中一猞面碟形修复,X线片上 评为R级 检查可显露边缘嵴缺陷,邻面接触不良及拾面磨损. 随机选择15个修复体重复评价,x线片符合率为 87%.复制方法80%符合. 三种方法的结果集中在一起获得的最低评分为符合 标准.最后,按USPHS系统推荐的分类法将评价分成 二部分,R(图2,3)和S(Sierra)(图4,5)为合格,T (Tango)和V(Victor)为不合格.龋活动性的估计根据 x线片和牙科病例记录.当每年发生二个以上的病损 时龋的活动性为高.统计学分析用CA—CricketGraph III(ComputerAssociatesInternationa1)和JMPStatistical SoftewareforMacintosh(SASInstitute)软件计算. 结果 本研究共做了51个修复体,但其中的15个修复体在 6 图2上颌左侧第二前磨牙,远中一猞面碟形修复,临床评 为R级 最后评价前已被替换过了(表1,图6).但替换修复体 时,原修复体经过参加本研究的医师评价.因为继发 龋(图7),过度扩展而牙龈边缘处结合不良,或龋坏牙 本质未完全挖除(表2),有13个修复体被银汞替换. 最后一项是经仔细打开,探查窝洞得出的.二个修复 体在x线片上被发现牙龈处裂隙样结构而重新用树 脂充填,但充填物去除后,证明是一厚层x线透射的 粘合树脂.虽然这些修复可以被认为是成功的,但还 是将他们列入失败.最后一个修复体在八年后,由于 继发龋,在最后评价时被认定为不合格. 剩余的36个修复体在经过4.8到9.6年(平7.2? 1.3年)的使用后,可以进行最后评价(图8).复诊率为 100%.除了一个V分外,所有的修复体三种方法的评 分都为合格(表3).没有一个修复体,包括那些已重新 替换过的,发生松动或丢失.在观察期结束后,35个修 复体还可以继续使用(表1).这些修复体的平均使用 时间是7.2年. 43个原始修复体是用Ful—fil充填的,其中的14个被 替换或不合格.用Occlusin修复的有2例失败.失败 率差异的显着性不明显,为14/34和2/17(Fisher双 尾卡方检验,P=.054). 34个修复体为前磨牙,16个为磨牙.二者之间没有明 显差别.邻近复合树脂修复体的未经治疗牙的龋发生 率不高于相似的邻面. 橡皮障的应用为非强制性的.只有1O个修复体使用 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Nordboeta1.后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复:l0年观察 图4碟形修复,临床评价R级 表151个碟形修复体的性能 女正确检查数据 了橡皮障.成功率与使用橡皮障无关系. 37个病人中,只有5名在研究期的主要过程中,有高 度的龋活动.观察期结束时,又有一个病人从低活动 期转为高活动期.在三个龋活跃的病人中,复合树脂 被银汞替换.三种方法(临床,x线片,印模)对修复体 评分的全部一致率为56%.二种方法之间的一致率为 75%. 讨论 本研究虽然修复体的总数有限,但现存修复体100% 的复诊率使这一临床试验不同一般.与其它研究比, 本研究的结果更可信.为了得到合适的参加者,一定 程度的初选是必要的.但这一选择应有牙医个人决 定,而不能认为是一种必然的作法. 用三个评分方法把焦点集中在修复体的一些差异的 程度上.这也是为什么这三种方法之间一致性相对较 低的原因.但这些方法在临床研究中也可应用.另外, 从评价的真实性和可靠性可以得出如下结论:在经过 精萃中国口腔医学继续教育杂志 图5碟形修复,S级,图示一小的,非龋坏的,易调整的猞面 缺陷,为合格的最低标准 图6失败修复体的时间分布,包括在最后评价中判为不合格者 相当长一段使用期后,实际上所有存留下来的修复体 临床上都是合格的.证实了由公共卫生牙医每年进行 的评价. 用Ful—fil充填是用Occlusin的二倍,据操作者讲,这 种选择的原因是由于Occlusin的粘度大,不易凝结.这 种偏爱在多大程度上影响了失败率很难估计. 以前曾过,3年使用期后,18%的修复体失败.在 本研究中,9.6年以后失败率增加至30%.不成功的 修复体一般失败于龋坏,这一发现在这一年龄组里并 不意外.其余的替代充填可能是由于技术失败,是由于 缺乏经验,还是病人的问题,或操作者的熟练问题都 7 Nordboeta1.后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复:l0年观察 图7上颌左侧第二前磨牙远中继发龋 图8最后检查时仍存在及合格的修复体的使用时间 还不十分清楚.本研究的失败率比其它综合诊所的研 究高,也比经过筛选组高得多. 本研究失败率比II类洞复合树脂修复后短期观察者 稍高.另外,也可以将它与银汞修复的失败率比较.有 报告表明,使用5年后,银汞充填的失败率从7%到 30%不等,1O年后为19%到36%. 过去的修复不使用牙本质粘合系统.现在已很清楚, 缺乏牙本质粘合系统可能会影响边缘的密合,缝隙的 形成,以及以后的龋患率,特别是在一个有窄的釉质 斜面与不合适的牙龈洞面角的窝洞的情况下.如这些 情况存在,龋坏正好在牙龈附近.这一事实表明这一 区域内正确洞型预备的重要性.颊一猞接触区从未发 生继发龋.这一发现证明,窝洞预备时小的颊侧扩展是 8 表2修复体替换的原因 失败原因N. 龋 牙龈边缘不良 腐质去除不全 粘合树脂不平 8? 4 2 2 ?包括最后评价时不合格的修复体 表3三种评分方法的最后评判得分 方法评分?Ful—fil树脂Occlusin树脂 临床 X一线 代型复制 总结果 ?美国公共卫生服务评分系统:R=Rome;S=Siena; V=VictorR和S为合格,V为不合格. 正确的. 碟形修复似乎比内部隧道修复效果更好.最近一个临 床研究表明,3年使用后,隧道修复的失败率为54%. 在另一项隧道修复研究中,5年的结果表明,只有10% 的金属陶瓷和25%的常规玻璃离子水门汀修复失 败.这表明,各种因素,如操作者的技术,病人的选择, 龋的活动性,窝洞的(隧道内面与整体),修复的材 料等,都可影响治疗的成功率.所以,不同研究的比较 是要找出几个有疑问的问题,并应非常谨慎.虽然失败 的主要原因是龋坏,但由于本研究中仅较少病例中有较 高的龋活动,所以不可能从量上去评估这一决定因素 的重要性. 过去10年中,复合树脂得到重要改进,一些对后牙修 复材料的体内研究表明,尽管仍在关注它的应力耐受 性,但它在常规的II类洞修复上取得了满意的效果. 从技术观点来看,一些因素,如体积与不表面,粘 合的与粘合的表面,以及修复体的大小和扩展程度,使 其在常规的I类窝洞的应用中受到限制.修复材料在 聚合中的收缩引导方向在一定程度上取决于窝洞的形 精萃中国口腔医学继续教育杂志 8778 O8788O 9?m? RSRSVRSRSV Nordboeta1.后牙邻面龋碟形窝洞预备复合树脂修复:l0年观察 图9盒型(A)及碟形(B)复合树脂修复体理论上的粘合力导向(小箭头)和聚合收缩 力导向(大箭头) 状.在盒形窝洞中,这些力部分互相抵消,然后产生很 大的内部压力.然而在碟形窝洞中,这些力大部分引 向游离面(指无接触的表面),产生材料的补偿流动 (图9).所谓的形状因素C,描述的是描述的是修复体 粘合与未粘合部分之间的关系,并被认为是在修复体 压力的分布和聚合收缩时引起的,而这一点在碟形窝 洞中比在标准的盒形窝洞中更为有利. 一 些批评中指出碟形形态的功能局限性,例如,缺乏 传统的机械性固位.然而,修复体经过9.6年使用后 没有发生脱落或移位.碟形窝洞由于没有平坦的牙龈 台面和猞底面,抗力形成可能还不足.就像殆力从牙 根传导到牙槽骨上一样,这种固位是通过酸蚀釉质使 修复体将殆力分配到洞壁上.不过,本研究中几个失 败的修复体的斜面都不足,也许这在继发龋的发生中 起了很重要的作用. 经过l0年的使用后,修复体的殆面磨损都非常低,这 可能是由于釉质接触区没变的原因.这一点与早期研 究所见一致. 除了保护健康的牙齿结构外,由于保存了殆面的一些 接触区,也就防止了由于邻面磨损而产生的修复材料 的近中移位.与传统的洞型比较,碟形窝洞预备也减少 了牙本质的暴露. 邻面窝洞预备有伤及邻接面牙的危险性.这种医源性 的损伤已经是一种在邻面牙体预备中不希望而又常见 的结果,而这又会导致龋坏的发展.本研究没有发现与 修复体邻接面牙的龋坏率增加.这可能是由于在窝洞 预备过程中强制性应用厚金属成型片以保护邻牙的结 果.医源性损伤的危险性将会随着应用修整颊舌侧龋 洞边缘而进一步减低. 结论 本研究中的病人来自公共系统中常规要求牙科治疗的 合适的病人.操作者接受本治疗方法并把它作为常规 选择.在这一基础上的结论为,碟形洞复合树脂修复是 一 种治疗小龋坏的可行方式之一.将它包括在牙科课 程及标准治疗大纲的时代可能已经到来. [译者按】本篇(碟形窝洞预备及修复)与另一篇(隧道修复)介绍了两种近年来国外颇为流行的方法,皆为处理邻 面龋而提出的.两种方法皆以尽可能保存健康的牙齿组织为原则.此原则也是在各种复合树脂和粘合剂取得迅速 发展才得以实现的.连同王满恩教授提出的"第六类洞"(参见隧道修复法的译者按),已有三种处理邻面龋的方 法.三种方法各有优缺点,但皆可以代替传统的,牺牲牙齿组织较多的第二类洞,可供临床应用参考. 精萃中国口腔医学继续教育杂志9