外阴上皮内病变

外阴上皮内病变 外面上皮内病变, 曾仁海 广东省人民医院病理科(广东广州 ,,,,,,) 外阴上皮内病变(,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，?)，旧称为外阴不典型增生,原位癌，是一种发生于外阴鳞状上皮内的病损，以上皮成熟紊乱和细胞核异常为特点，现为细胞密度增高、排列极性消失、核多形性、染色质增粗、核膜不和核分裂增多，包括不典型核分裂。在,,,,年版的世界卫生组织(,,,)肿瘤病理学及遗传学分类——女性生殖器官肿瘤分册，,，,单独归为外阴上皮性肿瘤内鳞状上皮肿瘤及其相关肿瘤和癌前病变中的一种病变。 过去，发生在女性外阴部，出现鳞状上皮异型增生的病变的诊断术语包括外阴鳞状皮不典型增生、鲍温病、鲍温样不典型增生、鲍温样丘疹病、,,,,,,红斑和原位鳞状细胞癌等。这些病变有相同的病因(,,感染)，组织学改变亦有相似之处，有时，相互之间难以作出明确的鉴别诊断。从上世纪,,年代后期起，,,,在女性生殖系统肿瘤分类中开始用,，,的诊断术语取代上述各种病名，,，,强调的是病变的连续性(指由不典型增生发展到原位癌的过程)及与临床的关系。 ,，,好发于阴唇、会阴，以往多见于,,一,,岁妇女，但近年来的资料显示有过半患者发病时年龄,,,岁。在过去,,年中。,，,的发病率逐渐升高，尤其是育龄期妇女，,,—,,岁发病率最高，而外阴癌的发病率逐渐下降。,，,可表现为外阴瘙痒、刺激症状或肉眼可观察的病变，单发或多发(年轻患者常为多灶性，老年患者一般是孤立性病变)，呈肉色、淡红或棕红色丘疹或斑块，部分病例可有色素沉着呈棕褐色或黑色，可伴有鳞屑或呈湿湿疣样，有些病变类似尖锐湿疣，大的融合性病变不常见。 目前研究表明，外阴癌前病变和恶性鳞状上皮病变的发生与人乳头瘤病毒(,衄皿,,,,,,, ,,,,,，,?)感染密切相关，应用分子生物学技术从病损中可检出,,,—,、一,、一,,、一,,、一,,、一,,、一,,、一,,、一,,、一镐及,,等多种型别的,,,。??,,,可见于,,,一,,,,的,,,病例，但最主要的致病原是,,,,,型病毒。,,,相关性外阴病变患者伴发宫颈上皮内病变(阴而;,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,，,矾)的风险增加。 ,，,的组织病理学改变包括细胞核浆比增高，核深染具异型性及多形性，染色质增粗，可见角化过度，角化不全和角化不良，核分裂增多上移，常有病理性核分裂，细胞排列紧密拥挤(密度增高)，细胞排列极性紊乱或消失。,,,以上病例可见皮肤附属器受累及，带毛皮肤的,，,累及深度可达,(,,,,。皮肤附属器受累不应误认为浸润。部分病例可伴有,,,感染性改变如出现挖空细胞等。 ,，,的分级方式和,，,相似，按异型增生细胞累及上皮的程度分为,级: ,(,，, ，(轻度异型增生):病变局限于上皮的下,,,，核分裂像也局限于基底层，中上层上皮细胞分化成熟。 : ,(,，, ,,(中度异型增生):病变局限于上皮的下,,,层，细胞的异型性更为显著，核分裂增多、上移。可见病理性核分裂，分化成熟的上皮细胞仅见于上皮表面最上,,,层。 ,(,，, ，,，(重度异型增生,原位癌):异型增生细胞扩展超过上皮下,,,层至全层，皮肤附属器常受累 ?,,?及。某些,，, ,的病例，细胞含有丰富的成熟胞浆，但核呈异型增生的形态。表皮钉突增厚并呈分支状，也可见上皮内角化珠。多核、巨大异型增生细胞(,,,,,样细胞)常见于,，,?。 ,，,按照临床和病理表现可分为几种特殊类型(最主要的亚型包括经典型和鳞温样丘疹病型(?，,,)等。 ,，,的经典型称为鲍温 病或原位癌(?，,,)。多见于中老年人，可发生于暴露或非暴露处皮肤，原发性损害常为单个，呈小片红斑状，缓慢扩大，境界清楚但不规则，上覆鳞屑或结痂。大体为略隆起的斑块样病变，呈红色绒样外观。病变常以大阴唇为中心，扩展到会阴和肛门。 ,，,经典型的镜下改变为角化过度及角化不全，棘层增厚明显，细胞异型性较显著，可见瘤巨细胞或多核瘤巨细胞，细胞无一定的排列极性，问有角化珠形成，表皮病变常累及毛囊开口，但很少累及汗腺开口, ,，,，,,的临床表现为外阴和外阴邻近区域多发性丘疹样损害，常有色素沉着，多发生于,,岁以下的中青年人，发病高峰期为,,—,,岁，好发生于生殖器、肛周及腹股沟的皮肤粘膜。可伴搔痒或烧灼感，常被诊断为尖锐湿疣，部分病损的颜色较深则被考虑为黑色素瘤。 ,，,，,,的组织学改变为鳞状上皮角化亢进及角化不全，颗粒层灶性增厚，棘层细胞不规则增生，上皮脚向下延伸，可融合增宽，棘细胞排列极性紊乱呈鲍文病样改变，出现如“风吹倒”样排列，部分病例表皮全层受累及，并见角化不良及多核角朊细胞，核大深染，呈现多形性，核分裂易见，可见异型性核裂，但细胞大小差别相对不大，异形性较轻，问有少量细胞胞浆透亮如挖空细胞样，表皮基底膜完整未受破坏。 ,，,，,,型通常为良性经过，有时见于妊娠期，部分未经治疗的病例可以自然消退，但亦有持续,,年以上者。虽然，,，,，,,进展为浸润癌的危险性较低，但国外有报道，该病可发展为鳞状细胞癌，也有报道女性患者与宫颈上皮内瘤变(;,,)及吉颈癌有关。 ,，,需要与下列病变作鉴别鉴别诊断: 鳞状细胞癌:,，,病变可沿表皮基底膜内向下累及皮脂腺、毛囊或前庭大腺，如把这种改变视为是浸润。则会误诊为浸润性鳞状细胞癌。但,，,的基底膜完整无穿破，表皮与问质界限明显，周围没有间质纤维增生反应，也观察不到小的鳞状细胞团。 脂溢角化病:表皮增厚伴明显的角化，常见角质囊形成，细胞大多分化成熟，无异型性改变。 基底细胞癌:,，,，,,的细胞相对较小且大小差异较不显著，排列紧密，但周边细胞不排列呈栅栏状。基底细胞癌的瘤细胞一般比,，,的小，瘤巢周边细胞立方或柱状，呈栅栏状排列，问质有纤维增生反应。 此外，,，,，,,常为多发性丘疹样改变，临床表现似尖锐湿疣，但两者的组织象不相同，后者的组织学改变为表皮多呈乳头瘤样增生伴表皮角化不全，棘层细胞不规则增生，棘层内见挖空细胞呈单个或小灶性分布，角化不良常见，细胞排列极性保留，故不难在组织学上鉴别。 ?,,?