左肾切除术知情同意书左肾切除术知情同意书
右肾切除术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 进行
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下右肾切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的...
左肾切除术知情同意书
右肾切除术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 进行
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下右肾切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
1) 麻醉意外;
2) 心脑血管意外(心梗、脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;
3) 术中大出血、失血性休克,可致死亡;需第二次手术,输血挽救生命,致输血并发
症;
4) 术中周围脏器损伤(胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎,肝脾损伤需行脾切除
或肝修补术等);
5) 术中改变术式, 行开放肾根治切除术,周围粘连严重,不能切除肾脏; 6) 术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);
7) 气腹相关并发症,心肺功能不全,气血栓等;
8) 术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血需二次手术;
9) 术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;
10) 器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、
弥漫性血管内凝血等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗、脑梗和重
要器官栓塞)、危及生命;
11) 术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等); 12) 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;
13) 术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;
14) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口
疝,腹外形变化;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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