门静脉右支栓塞诱导左肝叶代偿性增生的临床研究

门静脉右支栓塞诱导左肝叶代偿性增生的临床研究 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 门静脉右支栓塞诱导左肝叶代偿性增生 的临床研究 (作者:___________单位: ___________邮编: ___________) 【摘要】 目的 评估门静脉右支栓塞诱导左肝叶代偿性增生临床应用的可行性、安全性、有效性。 方法 对36例不能手术切除、但门静脉内无瘤栓的晚期肝癌行门静脉右支栓塞。CT测量栓塞前后左侧肝叶的体积,并测量栓塞前后的门静脉压力,监测肝功能。 结果 所有患者均成功行门静脉右支栓塞,其中2例门静脉栓塞后顺利实行右肝切除术。栓塞术前左侧肝叶的体积为(459.3?92.5)cm3,术后2,4,8周其体积达(613.6?115.8),(665.1?109.7),(688.0?112.6)cm3,分别比术前增加33.6%,44.8%,49.8%,术前左侧肝叶占整个肝脏的体积百分比为(18.5?4.2)%,术后2,4,8周分别为(24.4?5.1)%,(26.0?5.3)%,(26.6?5.7)%。术后2周较术前体积增大差别有统计学意义,P0.05,,术后4周与2周间、术后8周与2周间、术后8周与术后4周间体积增大差别无统计学意义。栓塞前后门静脉压力分别为(17.6?3.1)cm H2O和(18.2?3.0)cm H2O,差别有统计学意义 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 ,P0.05,,但均在正常值范围内。未出现门静脉高压,肝功能损害轻, 无并发症。 结论 门静脉右支栓塞诱导左肝叶代偿性增生的临床应用 是可行的、有效的,可增加手术切除率,提高手术切除的安全性。 【关键词】 肝肿瘤 栓塞 治疗性 门静脉 增生 ABSTRACT: Objective To evaluate the clinical feasibility, safety, and effectiveness of percutaneous right portal vein embolization (PVE) inducing compensatory hypertrophy of the left liver. Methods PVE was performed in 36 patients with unresectable advanced liver cancers. Right portal veins were embolized with percutaneous transhepatic or percutaneous transplenic approach through the fluoroscopic guidance. Left hepatic lobe volume was measured with CT scans before and after PVE. Portal venous pressure and liver function were also measured before and after PVE. Results Right portal veins were embolized successfully in all patients. Right liver resection was performed in 2 patients. The left hepatic lobe volume was (459.3?92.5) cm3 before PVE, and(613.6?115.8) cm3,(665.1?109.7) cm3, (688.0?112.6)cm3, respectively 2 weeks, 4 weeks, and 8 weeks after PVE. Left hepatic lobe volume increased 33.6%,44.8%, and 49.8%, respectively. The percentage of left hepatic lobe to the total hepatic volume was(18.5?4.2)%, (24.4?5.1)%,(26.0?5.3)%, and (26.6?5.7)% before and 2 weeks, 4 weeks, and 8 weeks after PVE, respectively. There was statistical DOC格式论文,方便您的复制修改删减 difference in left hepatic lobe volume before and 2 weeks after PVE (P0.05). The portal venous pressure was (17.6?3.1) cm H2O and (18.2?3.0) cm H2O before and after PVE. There was statistical difference in portal venous pressure before and after PVE (P0.05), but the value was normal. No patient had portal vein hypertension after PVE. Liver function damage after PVE was minimal. No patient had complication after PVE. Conclusion PVE is clinically feasible and effective in inducing the compensatory hypertrophy of the remnant liver. It can increase the resection rate and safety of operation. KEY WORDS: liver neoplasm; enbolization,therapeutic; portal vein; hyperplasia 为了提高肝癌的手术切除率和治疗效果,避免术后发生肝功能 衰竭,门静脉右支栓塞诱导左肝代偿性增生作为术前的重要步骤已被 广泛应用[13]。笔者科室自2003年3月起,对36例不能手术的肝 癌患者进行了经皮门静脉栓塞术,portal vein embolization, PVE,, 现将栓塞结果加以。 1 对象与方法 1.1 对象 本组36例,原发性肝癌33例,转移性肝肿瘤3例,原发灶1 例为小肠恶性间质瘤,2例为结肠癌,,男性30例,女性6例,年龄 ,48.3?8.1,岁,34,63岁,,肿瘤直径,12.6?2.7,cm,8.5,17 cm,。 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 入选条件,(1)肿瘤局限于肝右叶,无肝外转移,可能接受右半肝切除,(2)左肝体积小于整肝体积的15,,(3)肝功能ChildPush A级,(4)无出血倾向,(5)门静脉主干及左右支无瘤栓。全部病例均经临床检查、甲胎蛋白,AFP,测定、CT,所有患者均在术前行CT增强扫描,并作门静脉三维重建,、MRI、肝动脉造影等检查明确诊断,病理诊断3例,临床诊断33例。 1.2 门静脉插管和栓塞 门静脉插管的途径有经皮经肝门静脉插管和经皮经脾门静脉插管。根据CT扫描及通过间接门静脉造影获得的门静脉系统情况,确定穿刺点。经肝门静脉插管于剑突下偏左侧区域穿刺肝内门静脉左支,经脾门静脉插管则于左侧腋后线第7,9肋间穿刺脾门静脉分支。穿刺成功后用0.018英寸微导丝经千叶针插入门静脉主干或肠系膜上静脉内,然后将针退出,沿导丝送入胆管扩张三件套,再通过0.035英寸泥鳅导丝,日本TERUMO公司,交换入5 F血管鞘,置入5 F Cobra导管于门静脉主干造影,将导管插入门静脉右支,用明胶海绵、无水乙醇、不锈钢圈等栓塞剂,将门静脉右支完全栓塞,栓塞后再次造影,证实门静脉右支完全闭塞。栓塞前后各测1次门静脉主干压力。栓塞后均用明胶海绵、不锈钢圈将穿刺道栓塞以防止腹腔内出血。 所有患者均在PVE术前或术后肝功能正常时配合肝动脉化疗栓塞术,transcatheter arterial chemoembolization, TACE,治疗。TACE方法为,将导管插至肝右动脉,依次注入化疗药物5氟脲嘧啶750,1 000 mg、顺铂80 mg、阿霉素60 mg或丝裂霉素16 mg,栓塞 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 剂为超液态碘化油和明胶海绵条。 1.3 结果观察 PVE前后行门静脉造影及门静脉压力测定,PVE前及PVE后第2,4,8周各行1次CT增强扫描,并作门静脉三维重建,用CT软件中的Volume功能分别测量整个肝脏(total hepatic lobe,THL)、右侧肝叶(right hepatic lobe,RHL)和左侧肝叶(left hepatic lobe,LHL)的体积,PVE前及PVE后第1,3,7天各检查1次肝功能,以了解PVE对肝功能的影响,PVE前及PVE后第1,2,4,8周各行1次食管吞钡检查,观察有无食管静脉曲张,以判断栓塞前后是否出现门静脉高压,观察PVE后患者的临床症状、体征及有无出现并发症。对合适病例行右肝切除术,观察术后肝功能状态。 1.4 统计学处理 对栓塞前后测定的LHL、LHL/THL、丙氨酸转移酶,ALT,、天冬氨酸转移酶,AST,、总胆红素,TBIL,通过SPSS 11.5软件做随机区组设计的方差分析,门静脉压力采用配对t检验。福建医科大学学报 2008年7月 第42卷第4期杨维竹等,门静脉右支栓塞诱导左肝叶代偿性增生的临床研究 2 结 果 2.1 技术成功率及影像表现 均成功实施经皮门静脉插管及门静脉右支栓塞,其中32例行经皮经肝门静脉插管栓塞,4例行经皮经脾门静脉插管栓塞,技术成功率100,。栓塞前门静脉造影显示,门静脉主干及左右支血流均通 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 畅,呈树枝状逐级变细,门静脉右支肿瘤周围分支部分受推压,未见门静脉分支进入肿瘤内,未发现类似动脉造影所见的迂曲、紊乱的肿瘤血管网和肿瘤染色等征象。门静脉右支栓塞后,门静脉右支完全闭塞,呈截断表现,门静脉主干及左支血流仍通畅,所有病例均未发生栓塞剂返流致异位栓塞。CT扫描显示栓塞后门静脉右支完全闭塞,未出现再通现象,门静脉主干及左支血流仍通畅。 2.2 PVE后左肝叶体积增生程度 PVE前LHL体积为(459.3?92.5)cm3,PVE后2,4,8周分别为(613.6?115.8) cm3、(665.1?109.7) cm3、(688.0?112.6)cm3,分别比PVE前增加33.6%、44.8%、49.8%。术前LHL/THL为(18.5?4.2)%,术后2,4,8周分别为(24.4?5.1)%、(26.0?5.3)%、(26.6?5.7)%,图1,。PVE后4周内达到或几乎达到25%者28例,77.8%,。术后2周较术前体积增大差别有统计学意义,P0.05,,术后4周与术后2周间、术后8周与术后2周间、术后8周与术后4周间体积变化无统计学意义,P0.05,。 2.3 PVE对门静脉压力及肝功能的影响 栓塞前门静脉压力为(17.6?3.1)cm H2O,栓塞后为(18.2?3.0)cm H2O,差别有统计学意义,P0.05,,但均在正常值范围内(16,24 cm H2O),未出现门静脉高压(25 cm H2O)。栓塞前食管钡透检查均显示食管黏膜光滑,未见静脉曲张,术后食管钡餐透视随访8周,均未出现食管静脉曲张。PVE后ALT、AST、TBIL在第1天明显升高[分别为,51.2?17.1,IU/L,,53.6?18.8,IU/L,,21.1?4.7,μmol/L], DOC格式论文,方便您的复制修改删减 差别有统计学意义,P=0.001,,但多数仍在正常值范围内。3,7 d后这些指标逐渐恢复至术前水平。PVE后少数患者出现轻度腹痛、低热(?38 ?),无需特别处理,症状可自行缓解,无皮肤黄、尿黄等症状。所有患者PVE术后均未出现消化道出血、腹腔内出血、腹水、肝功能衰竭、休克等严重并发症。 本组2例接受右半肝切除术。1例为转移性右肝肿瘤,原发灶为小肠恶性间质瘤,,PVE后2周左肝体积增大到整肝的20.5%,术前仅12.5%,,右半肝切除后2月左肝叶增生到1 395 cm3,相当于术前整肝的44,,切除术后肝功能保持正常,图2,。另1例为右肝巨块型原发性肝癌,PVE后4周左肝体积增大到925 cm3,约为整肝的28.6%,1月后行右半肝切除,术后10 d肝功能恢复正常。 3 讨 论 手术切除仍然是治疗肝癌最有效的方法之一。然而对于巨块型肝癌、胆管癌,需行右半肝切除时,如LHL所占的体积百分比较小,切除术后常出现肝功能衰竭。Abulkhir等总结37篇资料完整的有关PVE的临床应用,共1 088例,主要病种为肝转移瘤、胆管癌,进行PVE治疗,结果PVE并发症发生率为2.2,,85,,930例,于PVE后4周成功施行肝切除,仅23例,2.5,,术后出现短暂肝功能不全[2]。Nagino等对240例胆管癌进行术前PVE,未见与PVE操作有关的并发症发生,193例最终进行了扩大肝切除术[4]。笔者采 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 用门静脉穿刺插管栓塞的方法,对36例肝癌成功实现门静脉右支栓塞,成功率为100%,PVE后2,4周较PVE前左肝体积增大显著。本组病例于PVE前后均配合TACE治疗,在左肝代偿性增生的同时能有效控制肿瘤发展,无延误病情,为适时肿瘤切除创造良好的条件。因此,PVE在临床上的应用是安全、可行的。 影响PVE诱导肝叶代偿性增生的因素较多,主要有,,1,是否伴有肝硬化、脂肪肝。Lee等报道伴肝硬化患者比不伴肝硬化患者的增生率低,可能是由于肝硬化的肝细胞对肝细胞生长因子的反应能力减弱[5]。本组中3例肝转移癌因无基础肝病,无肝硬化,肝脏代偿增生最明显。另1例原发性肝癌患者亦无明显肝硬化表现,PVE后肝脏代偿增生也很明显。,2,栓塞后门静脉是否再通。Madoff等用PVA和不锈钢圈栓塞1月后体积增大41.1%[6],Imamaura等用明胶海棉和凝血酶栓塞2周后体积增大(137?36)% [7]。这些栓塞剂栓塞效果均较好。而Nagino等用纤维蛋白胶和碘油栓塞后肝体积增大仅10%,可能与所用栓塞剂阻断门静脉血流效果不理想有关[8]。 肝切除术后能够维持正常肝功能的残余肝脏体积的最小比例,目前无一致观点。Vauthey等认为肝功能正常者,25%的残余肝脏可能已足够[9]。Madoff等报道16例患者中,尽管有8例残余肝脏体积不足25%,最小者仅占14.5%,,但仍成功行手术切除,术后仅有1例出现肝功能衰竭,余均未出现肝功能衰竭[6]。本组28例,77.8,,在PVE术后4周LHL/THL达到或几乎达到25%,具备手术切除所需的剩余肝脏条件。2例PVE后最终接受右肝切除,未出现肝功能衰竭 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 等并发症,切除后肝脏继续代偿增生。 经皮门静脉插管途径的选择视门静脉左支的条件而定。门静脉左支肝内部分较粗大、易于穿刺,且门静脉左右支成角为钝角,通过左支易于将栓塞剂导入右支者,一般采取经皮经肝门静脉插管。若门静脉左支肝内部分较细小,不宜直接穿刺或门静脉左右支成角为锐角,通过左支不易将栓塞剂导入右支,则可能选择经皮经脾门静脉插管法。由于脾组织穿刺易出血,故选择后者需慎重。有学者采用超声引导下同侧门静脉栓塞,由于肝穿针位置固定,不能根据栓塞过程中的血流变化而随时改变针尖位置,也不能进行造影判断栓塞完全程度,存在可能发生栓塞剂返流、异位栓塞和栓塞不完全的问[1011]。 那么,选用什么性质的栓塞剂栓塞门静脉并能取得较好的栓塞效果呢,有关这方面的研究很多,所用的栓塞剂可以说种类繁多,包括PVA微粒、无水酒精、NBCA胶、弹簧钢圈、明胶海绵等[6,1114],甚至联合使用2,3种,如本组病例,,均获得较好的栓塞效果。实际上,无论采用何种栓塞剂,只要能将目标门静脉的血流彻底阻断,就能达到良好的PVE效果。因此,笔者认为,选择栓塞剂应符合来源便利、易于导入、栓塞彻底、迅速、对肝脏无毒性的原则。 总之,PVE确能诱导肝叶代偿性增生,可增加手术切除率,提高手术切除的安全性,对于大量无法首先进行手术切除的巨块型肝癌、胆管癌病例的临床治疗,具有广泛的应用价值。 【参考文献】 [1] Oussoultzoglou E,Bachellier P,Rosso E, et al. 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