保险论文范文社会医疗保险论文社会医疗保险中的道德风险及规避[

保险论文范文社会医疗保险论文社会医疗保险中的道德风险及规避[ 保险论文范文社会医疗保险论文 社会医疗保险中的道德风险及规避 社会医疗保险中的道德风险是指由于社会医疗保险的提供减少了个人探进和防范风险的动力从而扭曲了损失发生的概率这时就产生了“道德风险”问题其实质是由于信息结构的不对称引起的。一般来说在有医疗保险的情况下人们会自觉或不自觉地倾向于提高医疗消费水平扩大医疗保险费用的开支从而产生道德风险。 一、社会医疗保险中的道德风险及现形式 道德风险一般指一种无形的人为损害或风险。它亦可定义为:从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。这个术语的产生最早来自保险业即对人们实行的保险诱使他靠着已经投保而做出的增加风险的行为。换言之当一个人进行某些活动是为了获取保险的利益那么这种行为是不道德的把由保险制度安排而造成的投保人自我约束和自我防范意识降低以及投保人或承保人中的一方向另一方隐瞒风险高低或风险种类的真实情况而得到好处的多方面动机。近年来“道德风险”一词已经引伸到现实经济生活中的诸多领域成为微观经济分析的一个重要概念。并且它与道德本身没有多大关系泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。 同样的社会医疗领域中也存在着严重的道德风险。在社会医疗领域中道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。它导致了对医疗服务的过度需求与过度使用即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本使医疗保险费用脱离它所提供的保障水平而不受约束地节节攀升造成既无效率又无平等的严重后果。 医疗保险领域中的道德风险主要通过三种途径表现出来:第一、参保者通过个人行动故意医疗保健的需求增加影响。个体的生活方式和行为习惯可以影响疾病的发生因此参保后人们很可能较少努力地去避免风险如不戒烟不注意饮食不加强身体锻炼等这种形式的道德风险通常被称作“事前道德风险”。第二、在社会医疗保险“第三方付费”的体制下过度消费的心理很普遍个体往往放弃“便宜”的治疗而选择“昂贵”的治疗方案。人们大多存在着“多多益善”的消费心理这一种形式常被称之为“事后道德风险”。第三医疗服务的提供者为了自身的利益会向参保者提供不必要的昂贵的医疗服务造成供给引导需求的情况。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。社会医疗保险的提供使得个体直接承担的费用低于实际耗费的成本从而导致对医疗卫生资源的过度利用。 二、杜会医疗保险道德风险产生的原因 与其他市场相比医疗保险市场的供求关系比较复杂在医疗保险市场上交易主体有三个:医疗保险的供给方医疗保险机构、医疗服务的提供方医疗机构和医疗服务的消费者参保者。因此医疗保险市场实际上存在着两个市场即保险市场和医疗服务市场。参保者无论在保险市场还是医疗服务市场都是需求方而医疗保险机构和医疗机构在不同的市场具有不同的性质。在保险市场上医疗保险机构是供给方医疗机构与患者存在很多共同利益其属性偏向需求方而在医疗服务市场上医疗机构是供给方保险机构则是需求方的付款人所以其属性偏向于需求方。正因为医疗保险市场存在着这么错综复杂的供求关系加上保险机构、医疗机构和参保者三方之间的严重的信息不对称社会医疗保险的道德风险在所难免。 一从保险市场的角度分析道德风险的产生 由于保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制所以医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构和医生行为的影响。主要表现在:一方面与未得到社会医疗保险的个人相比参保者更倾向于获取医疗服务从而人为增加医疗服务需求另一方面一旦发生医疗服务交易医患双方大多数情况下存在着“多多益善”的消费动机从而造成 过度消费。因为医疗服务的费用全部或部分由保险机构支付在其他条件不变时导致在参保者看来是医疗服务价格下降因此诱导其现实需求增加甚至超出其实际需求。而对医疗机构来讲医疗服务的供给并未受到其购买能力的约束为了增加自身的收益随意提高医疗服务的价格为患者提供非必要的医疗服务或药品成为必然。医患双方的过度需求偏好很容易产生由道德风险引致的扩张性需求必然导致医疗费用的增加和医疗服务资源的浪费。 二从医疗服务市场的角度来分析道德风险的产生 医疗服务产品的特殊性使得医疗机构在交易中占有绝对的优势并且居于支配地位。医疗服务是一种投人其产出是患者经治疗后的健康状况。投人可以用医疗费用支出来计算但是产出的“健康”标准却很难确定所以对“健康”的边际收益很难计算。况且一种疾病会有很多种治疗方案加上患者极度缺乏医疗方面的信息所以很难对医疗服务的必要性和价格的合理性作出判断只能被动地按照医生的要求或建议进行购买和消费。这种由于商品的特殊性和信息的不对称导致的交易地位不平等加剧了医疗服务市场价格的扭曲并容易产生由过度供给所引发的扩张性需求。同时医疗服务的发展与进步也使医疗费用更加昂贵。此外患者越来越倾向于诉诸法律来解决对医疗的不满这也导致医疗过失成本增加如重复检查等 。 由以上分析可知正是由于医疗保险市场的特殊性使得这一市场道德风险的产生成为必然而且特别突出。医疗费用的急剧上涨除了人口老龄化、医疗设备费用昂贵等因素外在很大程度上是由于道德风险导致对医疗服务供求的扩张引起的。因此建立社会医疗保险的道德风险规避机制是控制医疗费用上涨的关键也是社会医疗保险改革的重点。 三、社会医疗保险领域道德风险的规避和防范 一保险方与被保险方通过签订不完全保险追求次优的经济效率。 1.扩大拒保范围将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外拒绝为滋补药品承担保险义务等有些国家实行保大病不保小病的措施均属此列。事实上许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好有的则不然。这需要有固定的机构和程序而不是依靠市场机制来经常对上述服务项目进行评审以决定如何治疗和支付。包括承保的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴哪些疾病医疗仅对患者个人有益或者其费用极高或者疗效极小因此主要应由患者自己负担费用对以患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法对哪些医疗服务应当或不应当支付费用用哪些来源的资金来支付等问题上应在不断听取专家和公众意见的基础上再作出决定。 2.实行最高保险限额法对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。即医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。由于随着医疗科学技术的进步一些维护健康和维持生命的技术手段已达到非常高深复杂的程度以至于其消耗的医疗费用成了无底“黑洞”然而社会总资源配置中可供使用的医疗资源又是有限的由此形成二者间的矛盾。实行“最高限额法”的好处在于可以控制医疗费用避免医疗保险基金出险。 3.实行按比例分担法实现医疗费用的共同保险即社会医疗保险的享受者在每次就医时无论发生多少医疗费用都要和医疗保险经办机构各自按比例共同担负医疗费用。这种措施称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定按就医时序每季度有2s美元的初始医疗费用不予受理Zs美元以上的部分只受理80。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯 有如此才能杜绝一人公费医疗尽管个人承担一部分费用全家跟着吃药的现象。这也是近年来中国许多企事业单位虽然相继实行医疗费用成本的分担制但对医药品消费者来说其边际效用仍然高于边际成本所以效果不尽理想的一个重要因素。 4.用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行否则将失去效益或是见效的时间要慢的多。这种预防工作必须视为公共品或公益品并主要地和持久地由政府提供经费否则最终会失败。 二强化对医疗服务提供方的制约和调控 社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系因此简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险是十分困难的有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳人到保险方的控制范围之内。 1.弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系 目前我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用就越高这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。 首先实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤的功能使其成为一种特殊的商品医患双方的信息偏差使得患者自行选择的余地较小医疗机构出于经济利益的考虑必然会增加医药的供给量经营高价药品获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去实行外部化经营管理。这里有两种选择:一是实行医院开处方药店售药职工直接购药的制度二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上由社会医疗保险机构将药品经营内部化。 其次对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。一是对投资规模大且利用率低的大型医粕璞负推餍低菩兄饕搅粕璞浮?餍档囊皆汗蚕碇品乐挂皆豪墓焊咝录际跻搅粕璞负推餍到峁?呒鄣那科燃觳椤,嵌砸搅品窕故敌幸搅粕璞负推餍档摹拔笥谩迸飧吨撇握帐澜绾腿忱嗌璞负推餍导觳榈南匝袈史直鹬贫ā拔笥谩迸飧侗曜肌,绲逼餍导觳榈南匝袈式鑫?0、甚至io时应认定为“误诊”社会医疗保险机构有权拒绝付款拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。三是对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”大型医疗设备由医疗保险机构投资采购交由医疗服务机构使用医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗供给量之间的直接联系。 再次打破医疗垄断将竞争引人医疗保险疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构收到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下应该允许参保人自主选择医院和医疗服务引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引人有利于医疗垄断的破除可使医疗服务机构节约用药提高服务质量。 2.改进医疗单位的支付制度 1建立统一的支付制度及总定额预算办法将医疗费用控制在合理范围有效控制医疗保险成本。 2逐步采用按病种诊断付费方法。按照不同病种和不同医院的级别协定各项服务的合理收费标准以制约医院过度服务和分解收费。 3门诊医疗费用的支付标准按成本核算划分医疗费和药剂费两部分收费标准按统一成本会计制度核定。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算要严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。 综上所述我 国的社会医疗保险制度是在市场体系尚不完善的背景下引人的目前还在初级阶段而道德风险客观存在于医疗保险的全过程且不易预测。遏制道德风险是一项长期的系统工程它需要全社会、多方位、多层次的各级政府、医疗单位和个人的大力支持离开任何一方则将受到阻碍。 参考文献: 1赵曼.社会保障制度结构与运行分析【M.中国出版社1997. 2幻赵曼.社会保障学M.中国财政经济出版社2003. 3张晓.社会医疗保险概论〔M.中国劳动社会保障出版社2004. 4宋晓梧.中国社会保障制度改革【M.清华大学出版社2001. 5郑秉文.信息不对称与医疗保险J.经济社会体制比较20026.