临床医学论文-桡神经移位术的临床解剖学基础

临床医学论文-桡神经移位术的临床解剖学基础 桡神经移位术的临床解剖学基础 作者:杨彬，高楠，王金国，牟莹，尹晓 【摘要】 ,目的,通过对肱骨中下段和桡神经的解剖观测，设计桡神经移位术。,方法,采用解剖学技术，对15具10,福尔马林固定的成人男性尸体30侧上肢桡神经的走行、分支，及与肱深血管的关系进行了解剖观察与测量，同时对100侧干燥肱骨的长度、桡神经沟长度及桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角)进行观测。,结果,(1)骨标本测量:肱骨长度左侧为(30.60?1.46)cm，右侧为(31.37?1.23)cm;桡神经沟长度左侧为(5.65?1.01)cm，右侧(6.57?0.58)cm。桡神经走行的角度左侧为13.00?? ,.08?;右侧13.86??0.97?;(2)尸体标本观察，桡神经走行中的角度:桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方，穿过外侧肌间隔后行向内下方，形成向内开放的钝角。角度明显29侧占96.67,;不明显1侧，占3.33,;(3)桡神经分为浅深支的位置:在肱骨内外上髁连线(髁间线)以上17例次，占76.67,;在髁间线以下10例次，占33.33,:平髁间线3例次，占10.00,;(4)从桡神经出口到桡神经分叉的距离(弧距)为(14.26?1.01)cm;(5)桡神经和 相邻肱深血管的关系:桡神经在肱深血管内侧12例次，在肱深血管外侧10例次，和肱深血管相交叉8例次。,结论,桡神经移位术设计合理，符合桡神经的解剖生理，为肱骨中下段骨折进行各种内固定提供了更大的操作空间，减少了术中和术后取内固定时桡神经再损伤的发生，且不增加手术难度和损伤，是一种理想的术式。 【关键词】 桡神经移位术; 解剖学基础 目前困扰肱骨干骨折治疗有两个主要问题，分别是桡神经损伤和骨不连。肱骨干中下段骨折移位最易发生桡神经损伤，桡神经损伤后影响病人的工作和生活，甚至造成伤残。鉴于此，本研究在对肱骨的长度、桡神经沟的长度及桡神经走行的角度、分支部位及其与肱深血管的关系进行解剖观察与测量的基础上，设计了桡神经移位术，如下。 1 材料与方法 1.1 实验标本 (1)选自潍坊医学院解剖教研室保存的成人干燥肱骨标本50套，100(左60、右40)例次;(2)选用15具10,福尔马林固定的男性尸体30例次上肢进行解剖观察与测量。 1.2 主要实验器材 常用解剖手术器械，测骨盘，精密度为0.02 mm的直角规、弯角规、游标卡尺。 1.3 实验方法 按照《人体解剖学骨骼测量方法》所列，在相同条件下测量肱骨标本的肱骨长度，桡神经沟(桡神经与肱骨相贴部位)的长度，桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角)。用福尔马林固定的成人尸体15具30例次上肢，在肘后区作横切口，再沿臂后正中纵行切口到肘前区与横切口相接，按解剖层次自皮肤、浅筋膜、深筋膜至肌间隔逐层解剖，找到桡神经。观察桡神经及肱深血管的走行、相邻关系、分支部位。测量桡神经从肱骨肌管出口到分叉部位的距离(弧距)。 1.4 桡神经移位术 根据实验测得数据，确定桡神经可移位的长度和幅度，保证桡神经不能过度伸张造成损伤。 采用颈丛加臂丛或全麻，上臂外侧切口。于上臂外侧作一弧形切口，以肱二头肌外侧终点作为标志，向上沿肱二头肌外侧缘至三角肌附着部稍上方，向下沿肱二头肌外侧向下至肘关节稍上方。其切口长度根据手术需要决定。沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、三角肌的附着点、肱肌以及位于肱肌外缘与肱桡肌间隙的桡神经，在肱二头肌长头和肱肌之间隙游离桡神经后，沿桡神经沟尽量将桡神经近端内移，在保护支配桡神经血管的前提下松解远端，将桡神经埋入肱桡肌纤维中，肌膜缝合2,3针;对肱骨下1,3骨折在入路远端的肱肌和肱桡肌间隔中找到桡神经，并显露之，将肱肌纤维分离4,5 cm，将神经埋入其中，肌膜缝合3,4针。选择合适的内固定方法，待内固定满意后，肱肌和肱桡肌自动复位，直接缝合筋膜即可。 2 标本测量结果 肱骨长度左侧(30.60?1.46)cm;右侧(31.37?1.23)cm;桡神经沟的长 度:左侧(5.65?1.0 )cm;右侧(6.57?0.58)cm。桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角):左侧13.00??1.08?;右侧13.86??0.97?。 桡神经走行中的角度:桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方，穿过外侧肌间隔后行向内下方，形成向内开放的钝角。角度明显29例次占96.67,;不明显1例次，占3.33,。桡神经分为浅深支的位置:在肱骨内外上髁连线(髁间线)以上17例次，占76.67,;在髁间线以下10例次，占33.33,;平髁间线3例次，占10.00,。从桡神经出口到桡神经分叉的距离(弧 距)(14.26?1.01)cm。桡神经和相邻肱深血管的关系:桡神经在肱深血管内侧12例次，在肱深血管外侧10例次，和肱深血管相交叉8例次。以上结果为桡神经移位术的可行性提供了理论依据。 3 讨论 3.1 肱骨中下段骨折易发生桡神经损伤的解剖学因素 Packer,1,认为由于以下解剖特点易致桡神经损伤:(1)桡神经在上臂外侧位置浅;(2)桡神经在穿过外侧肌间隔时改变走向且为周围组织所固定;(3)桡神经在桡神经沟内紧贴肱骨，中间仅隔一薄层肌肉组织，骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经。Whitson,2,通过尸体解剖，发现桡神经经肱骨下行时，两者之间尚有肱三头肌内侧头和肱肌肌纤维隔开，仅在肱骨外侧髁上嵴的上方才靠近肱骨，活动度小而比较固定，故肱骨下1,3处发生骨折时易受损伤。作者在做尸体解剖和56例手术探查中证实二者解剖关系符合上述情况。作者认为肱骨干在下述情况时才会并发桡神经损伤:(1)肱骨中或下1,3骨折;(2)骨折面呈斜形或螺旋形;(3)远断端骨折片向近端移位，并向桡侧成角，此时常可将桡神经嵌夹在两骨折端间;(4)粉碎性骨折时近端骨折片远端的斜面亦可损伤桡神经。 3.2 桡神经医源性损伤 3.2.1 病因 (1)手术牵拉伤:由于骨折复位、放置钢板需要广泛的显露，牵拉神经的时间相应要长，黄耀添等,3,报告51例医源性桡神经损伤，术中牵拉损伤17例，占33.33,;(2)钢板放置于肱骨干外侧，没有充分游离桡神经，而且跨越钢板走行，神经-钢板之间没有软组织衬垫，使桡神经在钢板上摩擦损伤;(3)骨折处大量的骨痂嵌压桡神经，或骨痂膨大致神经紧张，或骨痂恰在桡神经沟内刺激致伤。 3.2.2 解决方法 桡神经移位术能够避免桡神经医源性损伤，术中显露桡神经，必须遵循无创操作技术的原则，避免盲目地在肌肉间反复分离寻找神经，不允许横切肌筋膜及肌纤维，中1/3骨折从肱二头肌外侧头和肱肌之间游离，下1/3骨折从肱桡肌与肱肌之间显露，骨折明显错位并发严重的软组织损伤者，解剖关系紊乱，桡神经脱离了正常位置，应从损伤区远、近两端的正常解剖处向中央游离桡神经。游离的长度要超过钢板的长度，才能够保持松弛而无张力的状态。新移位的神经肌床要宽敞，其行程不得扭曲，游离出桡神经沟的桡神经，术后避免了骨痂嵌压神经。 总之桡神经移位术设计合理，符合桡神经的解剖生理，为肱骨中下段骨折进行各种内固定提供了更大的可操作空间，从而减少并发症的发生。桡神经移位术是一种简单快速、不增加于术难度和损伤、有利于肱骨骨折内固定的方法。 【参考文献】 ,1, Sarmiento A，Kinman PB，Galvin EG，et al(Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus,J,(J Bone Joint Surg(Am)，2004，59:596( ,2, Zagorski JB，Lattla LL，Zych GA，et al(Diaphyeal fractures of the humerus treatment with prefabrieated braces,J,(J Bone Joint Surg(Am)，2004，70:607( ,3, 黄耀添，陆裕朴，朱庆生，等(226例医源性周围神经损伤分析 ,J,(中国矫形外科杂志，2004，12(4):573(