胸廓和肺部检查

胸廓和肺部检查 (一)胸部体标志与分区(图3-1)。 图 3-1 胸部正面、背面及侧面观 确定腋前、中、后三线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成 90?角。 在胸部表面利用骨骼标志分区及划线，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下: 1.骨骼标志 胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角 ( 路易氏角， Louis 角 ) 、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。 胸骨角:为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第2肋软骨相连，是计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。 第七颈椎棘突:为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。 肩胛下角:被检查者取直立位，两上肢自然下垂时，肩胛下角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。 2.垂直线标志 前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线。 锁骨中线:通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。 腋前、中、后线:通过腋窝前皱壁，后皱壁所作的垂直线，为腋前、后线，腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。 前正中线:通过胸骨中央的垂直线。 后正中线:通过脊椎棘突的垂直线。 肩胛线:为双臂下垂时，通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。 3.自然陷窝和解剖区域 腋窝、胸骨上窝、锁骨上、下窝、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。 胸骨上窝:胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。 肩胛上区: 在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区:在背部两肩胛下角连线与平第12 胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区: 背部两肩胛骨内缘之间的区域。 (二)肺和胸膜的界限。 肺叶体表投影:左肺分上、下两叶，右肺分上、中、下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。 左肺分叶的胸壁投影界线:上、下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行，至腋后线与第四肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨连接处，分为上、下两叶。 右肺分叶的胸壁投影分界线:右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶之分界相同。上、中两叶之分界线，起自腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。 胸膜:分脏层胸膜和壁层胸膜; 肋膈窦:每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有二三个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。 (三)胸壁的检查。 观察营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，检查静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙的状况。 胸壁静脉:当上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可出现胸壁静脉曲张(图3-2)， 检查时要注意血流方向。 图3-2 胸壁静脉曲张 (四)胸廓的检查。 1.胸廓形态是否正常，有无扁平胸(图3-3)、桶状胸(图3-4)、佝偻病胸(图3-5)(比较前后径和左右径大小即可确定胸廓的类型，正常成人胸廓前后径与左右径的比例为1:1.5)。 图3-3 扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半 图3-4 桶状胸 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等甚或超过左右径，故呈圆桶状 图3-5 佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，左侧为漏斗胸，右侧为鸡胸 2.胸廓是否对称，有无一侧或局部的隆起与凹陷，肋间隙有无回缩、膨隆。 回缩见于:吸气时呼吸道阻塞，气体不能自由进入肺内。 膨隆见于:大量胸腔积液，张力性气胸，严重的肺气肿等。 (五)乳房的检查。 乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。 1.视诊 (1)对称性。 (2)表观情况:有无局部的红、肿、皮肤溃疡、色素沉着、瘢痕。“橘皮”样改变:癌肿或炎症侵犯到淋巴管时，毛囊及毛囊孔明显下陷所致。 (3)乳头:位置、大小、两侧是否对称，有无倒置、内翻。乳头有无分泌物。 (4)皮肤回缩:炎症或癌肿侵犯悬韧带所致。 (5)腋窝及锁骨上窝:有无红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕。 2.触诊 检查者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。 顺序:先查健侧，后查患侧。左侧乳房由外上象限开始，顺时针方向进行滑动触诊，最后触诊乳头。右侧逆时针方向进行。 内容:有无肿痛、包快、硬结。肿块的大小，部位、外形、硬度、活动度。还有腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其它异常。 (六)肺脏的检查 1.视诊 注意事项:病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位。医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。 (1)呼吸运动:注意观察呼吸频率 ( 应在病人不觉察时计算之 ) 、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。掌握三凹征、呼吸困难的体位、膈波影。 (2)呼吸频率:呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度的变化。掌握库斯莫尔呼吸。 (3)呼吸节律:潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸。 2.触诊: (1)胸廓扩张度:(检查者双手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，嘱患者做深呼吸，观察两手的动度是否一致)。一侧扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。(如图3-6) -6 胸廓扩张度检查 图3 (2)语音震颤:检查者将左右手掌尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱其发同等强度的“YI”长音，自上而下，从内到外比较双侧相应部位是否一致，有无减弱、增强、消失。(见图3-7，图3-8，图3-9) 图3-7 语音震颤(前胸) 图3-8 语音震颤(侧胸) 图3-9 语音震颤(肩胛间区) 增强:?肺泡内有炎症，肺组织实变，大片肺梗死;?接近胸腔的肺内大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿。 减弱:?肺内含气量增多，如肺气肿;?支气管阻塞，如阻塞性肺不张;?大量胸腔积液或气胸;?胸膜高度增厚粘连;?胸壁皮下气肿。 注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强。 (3)胸膜摩擦感:双手于被查者下胸部，嘱其深呼吸，于呼、吸两相均可触及。