【doc】小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征

【doc】小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征 小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征 ,儿急救医学2005年1O月第12卷第5~PediatricEmergencyMedicine,Oct2005,Vol12,No 小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征 李映良夏佐中梁平翟碹周渝冬 (重庆医科大学儿童医院小儿神经外科,重庆400014) 中图分类号:R651.15;R589.4文献标识码:A文章编号:1007,9459(2005)05—0383—03 【摘要】目的探讨4”,JL重型颅脑损伤后并发脑性盐耗综合征的发病机制,临床诊断及治疗. 方法回颐性我院1990年1月,2003年12月收治18例4”,JL重型颅脑损伤(Glasgow昏迷分级标 准评分3,8分)后并发脑性盐耗综合征的临床资料.结果18例据临床表现和实验室检查被确诊. 经补钠和输液治疗,低钠血症和低血容量均得以纠正.结论低血钠,高尿钠,低血容量及意识状态改 变是脑性盐耗综合征的临床诊断依据,补钠和补足血容量治疗安全有效,对预后至关重要. 【关键词】脑损伤;低钠血症;脑性盐耗综合征;抗利尿激素分泌异常综合征;儿童 CerebralsaltwastingsyndromeafterseverecerebralinjuryinchildrenLIYing-liang.xIAZuo-zhong, LIANGPing,eta1.DepartmentofPediatricNeurosurgery,Children’5Hospital,ChongqingUniversityof MedicalScience,Chongqing400014,China. 【Abstract】 0bjectiveToexplorethepathogenesis.diagnosisandtreatmentofcerebralsaltwasting syndrome(csws)afterseverecerebralinjury(GCS3, 8)inChildren.MethodsFromJan.1990toDec. 2003.theclinicaldataofeighteenpediatricpatientswithCSWSafterseverecerebralinjurywereanalyzedret— rospectively.ResultsBasedonclinicalmanifestationandlaboratoryresults,allofeighteenpediatricpatients werediagnosedasCSWSafterseverecerebralinjury.Thereplacementofsaltandfluidmaycorrecthypona— tremiaandhypovolemia.ConclusionHyponatremia.hypernatruria,hypovolemiaanddisturbanceofconscious— hessayemainsignstodiagnosisforCSWS.Thesupplementofsaltandfluidaresafeandeffectivemanagement f0rCSWS,andalsoakeypointtoachievegoodoutcome. 【Keywords】 Cerebralinjury;Hyponatrmia;Cerebralsaltwastingsyndrome;Syndromeofin appropriate secretionofantidiuretichormone;Children 重型颅脑损伤患儿可发生脑性盐耗综合征 (cerebralsaltwastingsyndrome,csws),但国内外 文献鲜见报道llJ.因其临床表现及实验室检查与 抗利尿激素分泌异常综合征(syndromeofinappro— priatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)相 似而易误诊.总结1990年1月,2003年12月我 院收治的18例此病患儿,复习文献并报道如下. 1临床资料 1.1一般资料男11例,女7例.<3岁2例,3 , 6岁7例,7,14岁9例.致伤原因:高处坠跌伤 10例,车祸伤6例,打击伤和剌伤各1例.损伤类 型:开放性颅脑损伤5例,其中脑组织外溢3例, 鼻,耳出血或脑脊液漏等颅底骨折征象2例.闭 合性颅脑损伤13例.按Glasgow昏迷分级标准评 分,入院时GCS3,5分6例,GCS6,8分12例. CT扫描18例:脑挫裂伤18例,其中原发性脑干 损伤1例.并发硬膜外血肿5例,硬膜下血肿3 例,脑内血肿3例,多发性血肿2例,脑室系统出血 1例.手术治疗13例(包括颅内血肿清除术,严重 作者简介:李映良(1965一).男.四JII仁寿县人.副教授,副主 任医师.4,JL神经外科专业,主要从事4,JL脑外伤,脑瘤及神经系 统先天性疾病的研究. ? 383? 脑挫裂伤的破碎脑组织清除术,脑室外引流术,或 /和开放性颅脑损伤术中凹陷性粉碎颅骨骨折片 一 期植入等),其中2例硬膜下血肿行颅骨钻孔植 管外引流术+增强尿激酶(自体血清溶解的尿激 酶).5例脑挫裂伤较局限,生命体征平稳,非手术 治疗.患儿均保持呼吸道通畅,有效供氧.4例呼 吸道内分泌物较多,气管切开;2例呼吸频率和幅 度不足,呼吸机辅助呼吸,持续6,36h. 1.2临床表现及实验室检查本组患儿伤后或 术后抗感染,脱水,止血及营养神经等常规治疗, 按生理需要量补充水,电解质.伤后2d肝,肾功 能和血电解质正常.入院5,10d出现低钠血症 的临床症状:5例肢体抽搐,1例发现腹胀及呕吐, 12例出现烦躁,嗜睡等精神症状和意识改变,其中 11例意识障碍加深甚至再昏迷.CT复查未见迟 发}生颅内血肿和继发性脑积水.实验室检查:血 钠:<120mmol/L11例,<130mmol/I7例,血浆 渗透压均>270InOsm/I.除3例血钾稍低,5例 血钙低外,其余正常.患儿肾功能无异常. 2治疗及结果 明确诊断后即予补钠,输液治疗,低钾者给 钾.补钠量(mmol/L)=(血清钠正常值一血清钠测 ? 384?急救医学2005年10月第l2卷第5期 PediatricEmemencvMeelicine.OCt2005.vol12.No.5 定值)×kg×0.6,按17mmolNa相当于1g氯化 钠计算换算成盐水量,24h内分2,3次补入.视 患儿低钠血症的程度,重者以7.5%高渗盐水1ml , 3ml/(kg?次)加入液体中静脉输入.每日监测 血钠,尿钠及血浆渗透压1,3次,根据血钠的检 查结果,再调整7.5%高渗盐水用量.治疗后尿钠 下降,血钠回升,5,8d患儿血钠恢复正常,意识 好转. 3讨论 10%,34%急性中枢神经系统疾病可发生低 钠血症【1,21,中枢性低钠血症是尿稀释功能受损, 表现为逐渐加重的低血钠,高尿钠综合征,包括 CSWS和SIADH.CSWS继发于急,慢性中枢神 经系统损伤,肾脏对钠盐的丢失与机体细胞外液 的减少导致低钠血症与低血容量l31.脑外伤后 CSWS与垂体系统损伤,渗透压调节中枢功能紊乱 所致的SIADH有别l41.其机制尚不完全清楚. 有人认为肾脏的神经调节受到损害,排钠发生紊 乱,是神经系统直接作用的结果l51.实验研究将 高渗盐水注入小鼠脑室内致尿钠丢失,用地高辛 特异性抗体脑室内注入将其阻断,提示脑内存在 毒毛花甙G样复合物与CSWS有关l61.更多研究 认为中枢神经系统释放促钠排出因子增加,导致 尿排钠增多,血容量减少.促钠排出因子包括心 房促钠排泄肽(atrialnatriureticpeptide,ANP)与脑 促钠排泄肽(brainnatriureticpeptide,BNP).1例 曾手术探查外伤性颈动脉损伤而产生继发性脑栓 塞的患者,住院第6天尿钠增多,低钠血症伴有体 重减轻,第8天血浆ANP与BNP分别是正常1.9 和7.7倍,其后二者增高与钠水排出是平行的. BNP在第14天,ANP于第16天保持升高状态,而 血清抗利尿激素与尿素浓度均正常l71. CSWS和SIADH有相同的以意识状态改变为 主的临床症状,表现烦躁,精神萎靡,嗜睡,进而抽 搐,昏迷,部分患儿有腹胀,腹泻,恶心,呕吐,重者 惊厥,死亡.实验室检查:血钠<130mmol/L,尿 钠>20mmol/L,尿渗透压大于血浆,且无肾脏,肾 上腺及心脏疾病.但CSWS患儿血容量减少,钠 代谢负平衡,尿钠增多,多尿,血浆渗透压增高. SIADH患儿血容量增加,钠代谢平衡稍偏正平衡. CSWS和SIADH治疗原则不同,所以准确诊断至 关重要l8J.血容量,中心静脉压和血浆渗透压是 鉴别CSWS和SIADH的关键.重型颅脑损伤患 儿治疗过程中若有以下表现应高度怀疑CSWS: (1)低血钠伴多尿;(2)尿钠升高,尿量增多而尿比 重正常;(3)低血钠伴中心静脉压下降;(4)低血钠 限水后不能纠正反使病情恶化. CSWS的治疗主要是补充血容量及持续输入 钠盐,使之正钠平衡.治疗有多种,静滴生理 盐水,高渗性钠盐或口服补盐,可以联合应用,视 患儿低钠血症的严重程度和肠道能否耐受而定, 但静滴盐水是最常用的方法.需补钠量=总体液 量×血钠降低浓度.补钠液速度尚有争议,过快 或过慢都有危险,快速纠正严重低钠血症可致桥 脑及桥脑外脱髓鞘病变l9J.因此,最好每天补钠 不超过20mmol/I.临床实践证明,轻度或中度缺 钠者,先给钠缺失量的一半,再加每天钠的生理需 要量,所需液体用等渗葡萄糖盐水;重度缺钠者, 以7.5%高渗盐水1,3ml/(kg?次)加入液体静脉 滴入,2,3次可提高血钠10mmol/I,待血钠至 130mmol/L后改用等渗盐水补充.治疗过程中 每日严密监测血钠,尿钠及24h尿量,血钠,尿钠 恢复正常后,再巩固3d.钠与液体及时补充可以 纠正低血钠,低血容量,改善脑灌注压与脑供血供 氧.有学者提倡用全血或胶体既可补充血容量, 又可吸收细胞间隙和第3间隙内液体.心肺功能 正常的患儿,中心静脉压与血容量紧密相关,所 以,监测CSWS患儿中心静脉压可指导治疗【lO1. 本组经上述治疗,低血钠及低血容量均恢复正常. 曾有报道将CSWS误诊SIADH而限制液体入量, 则加重神经系统损害,导致不良预后.SIADH治 疗主要是限水,轻者单纯限水可使血钠恢复正常; 严重而伴有惊厥或昏迷者可给予3%,5%的高渗 盐水缓慢静滴. 总之,重型颅脑损伤患儿一旦出现中枢性低 钠血症,应快速鉴别SIADH和CSWS,尿量和尿钠 测定对低钠血症儿童有较高的临床价值,只要诊 断准确及时,治疗方案恰当,预后良好. 参考文献 lBerkenboschJW,LentzCW,JimenezDF,eta1.Cerebralsalt wastingsyndromefollowingbraininiuryinthreepediatricpa? tients:suggestionsforrapiddiagnosisandtherapy[J]Pediatr Neurosurgery,2002,36(2):75—79. 2BussmannC,BustT,RatingD.Hyponatremiainchildrenwithfl— cuteCNSdisease:SIADHorcerebralsaltwasting?[J].Childs NervSyst,2001,17:58—63. 3BatjerHH,LoftusCM.TextbookofNeurologicalSurgery[M]. NewYork:RevenPress,2003.26. 4ZafonteRD,MannNR.Cerebralsaltwastingsyndromeinbrain injurypatients:flpotentialcauseofhyponatremia[J].ArchPhys MedRehabil.l997.78:540—542. 5DiringerM,LadensonPW,SternBJ.eta1.Plasmaatrialnatri? ureticfactorandsubarachnoidhemorrhage[J].Stroke,l988,l9 (9):l1l9一l124. 6YmadaH.NamseM,NaruseK,eta1.Histologicalstudyon ,JL急救医学2005年l0旦第l2卷翅E!rgenY12QQ2 ouabainimmunoreactiviriesinthemammalianhypothalamus[J]. NeurosciLett,1992,14(6):143—146. 7BergerTM,KistlerW,BerendesE,eta1.Hyponatrremiainpedi— atticstrokepatient:syndromeofinappropriatehormonesecretion orcerebralsaltwasting[J].CritCareMed,2002,30(4):792— 795. 8BrookesMJ,GouldTH.Cerebralsaltwastingsyndromeinmenin— goencephalitis:flcasereport[J].NeurolNeurosurgPsychia, 2003,74(2):277. 9BraccoD,FrvreJB,RavussinP.Hyponatremiainneurologicin一 10 ? 385? tersivecare:cerebralsaltwastingsyndromeandinappropriatean? tidiuretichormonesecretion[J].AnnFrAnesthReanim,2001, 20(2):203—2l2. 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Yantai264000,China. 【Abstract】 0bjectiveToexplorethebestcourseoftreatment,weobservedthetherapeuticeffectsof citicolineonhypoxia.ischemiabraindamage(HIBD)indifferentterm.MethodsThenewbornratmodelof HIBDdescribedbyRicewasused.Fortyposmatal7-day—oldSprague—Da wleyratswererandomlydividedinto fourgroups(10ratsineach).Citicoline[500mg/(kg?d)]wasinjectedintraperitoneallyto3treatmentgroupsin differentterm(10d,20d,30d).NSwasinjectedintraperitoneallytocontrolgroup.After30days,allthepups weresacriricedandthebrainsweretakenOUt.ThebrainswerestainedwithHEandTUNEL.ResultsCom paringwiththecontrols,theneuronsinthecortexlaysregularly,andlessnecrosiscellswereobserved.Compar— ingthe10dgroup.thenumbersofTUNELpositivecellsinthecortexof20dand30dgroupsdecreasedsig— nificantly(P<0.05).But,thenumbersofTUNELpositivecellsinthecortexof20dand30dgroupshadno significantdifference(P>0.05).ConelusionThetreatmentofCiticolintoHIBDiseffective.Theeffectof longercourseoftreatmentisbetter,butitisunnecessaryforextremlylongercourse. 【Keywords】Citicoline;Cerebralhypoxia;Cerebrali~hemia;Apoptosis 新生儿缺氧缺血性脑损伤(hypoxic—ischemic braindamage,HIBD)是新生儿期重要疾病之一,其 病死率及致残率均高.国外资料显示,小儿时期 非进行性运动障碍和智力低下中HIE是重要原 因.1岁以下的脑瘫,由围生期窒息引起的占 25%,50%.目前国内新生儿窒息的发生率在不 同条件的医院及地区为3%,10%不等,病死率 作者简介:初清(1954一),女,山东烟台人,主任医师,新生儿 专业. 2%,15%不等,由此引起的智力,行为障碍为 1.3%,15.3%[1l. 对于新生儿HIBD的治疗,新生儿缺氧缺血性 脑病治疗协作组J推荐治疗方案(试行稿)及多中 心治疗报告[3,J中,除3项支持治疗,3项对症处 理等常规治疗外,尚列出高压氧,脑代谢激活剂等 治疗方案.其中,以胞二磷胆碱为代表的脑代谢 激活剂因其价廉,无需特殊设备,技术要求不高, 易于掌握等优点得到基层单位的广泛认可和应