胸肺物理治疗[资料]

胸肺物理治疗[资料] 胸肺物理治疗 解放军总医院 高 岩 胸肺物理治疗是采用规范的护理程序，通过对胸肺情况评估、雾化 吸入-扣拍-振肺-咳嗽运动-体位引流、吸痰等物理措施来保证机体维持 正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。 一 胸肺部物理治疗的目的 ， 打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。 ， 清除痰液，利于肺内分泌物的引流。 ， 改善通气/血流灌注。 ， 通过变换体位，最大限度增加心肺功能。 ， 预防及治疗呼吸并发症的发生。 二 胸肺部物理治疗的意义 ， 预防上腹部手术后的肺炎发生 -20%功能残气量(FRC)减少 -肺膨胀不全 -通气/血流(V/Q)失调 -血氧交换降低 ， 预防因痰液滞留而导致的肺炎或呼吸衰竭 -慢性阻塞性肺病(COPD) -支气管扩张 ， 预防长期卧床导致的坠积性肺炎 三 胸肺部物理治疗的依据 ， 人工气道增加了发生医院内肺炎的风险 -侵入性的置管 -气道湿化功能的降低 -纤毛输送分泌物的功能消失 ， 机械通气增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险 -功能残气量(FRC)降低 -生理无效腔/潮气量比率的增加 -肺膨胀不全 -肺顺应性的降低 -通气/血流失调 四 胸肺物理治疗进展 ， 传统法 -体位引流法 -扣击法 -摇振法 -呼吸锻炼及咳嗽运动 ， 现代法 -传统的胸肺物理治疗 + -体位和运动治疗 + -心肺康复 五 胸肺物理治疗遵循的原则 ， 依靠多学科间的合作 ， 进行全面的科学论证 ， 要考虑患者的整体情况 -中枢性呼吸问题 -肺的器质性问题 -营养与呼吸肌力量的问题 六 胸肺物理治疗的循环模式 评估 评价 诊断 治疗 七胸肺物理治疗的临床实施路径 听诊+胸片 气道湿化 体位引流叩背咳嗽摇振肺 无菌吸痰人工机械 开放/密闭式 听诊+血气分析 八 评估 ， 患者病情 -复习病历 -了解病史 -入住ICU的原因 -临床体征 -诊断及临床表现 -治疗 ， 监护表 -生命体征:血压、心率(节律) -呼吸功能:自主呼吸-FiO2及吸氧方式(鼻导管/面罩)机械通气-FiO2、 呼吸机模式设定、参数调整(TV、Rf、PEEP)等 -药物应用情况 -体液平衡 实验室检查 -血生化检查 -出凝血/内分泌检查 -微生物学检查 -血气分析 -心肌酶学测定 体格检查 ， 中枢神经系统 -GLS评估意识程度 -ICP/CPP评估颅压与脑灌注压 -肢体功能位 ， 胸肺部检查 -望呼吸形态 -触胸廓起伏 -扣胸肺病变 -听呼吸音 ， 呼吸道分泌物多少 0-没有或只在吸痰管外侧有少许痰液 1-吸痰管前端内侧有痰液 2-吸痰管内充满痰液 3-吸痰时间小于12秒(以两个最小呼吸周期计算) 4-大量痰液，吸痰时间大于12秒 ， 呼吸道分泌物性质 M-白色粘痰 P-脓性,黄色粘痰 ,S-血性痰液 ， 动脉血气分析 -Pa02/SPO2 -PaC02/HCO3 -BE -PH ， 胸肺片分析 -ARDS -肺不张 -左心衰 -胸水 ，骨骼肌肉与营养 -望皮肤色泽、弹性，营养状况 -肌力判定(?-?) -关节活动度 -体位:自动-被动-强迫 咳嗽频率及力量强弱 九胸肺物理治疗的注意事项 要遵循物理治疗的安全有效性、降低患者治疗成本的原则,在准确评 估的基础上掌握适应症、禁忌症，制订物理治疗方案和并发症预防措施 以达到治疗目的。 禁忌症 ， 生命体征不稳定 血压-SBP>220或<80，DBP>110或<40， 严重心率失常-VF、VT、R ON T现象， 6VES/MIN ， 高颅压/严重癫痫 ， 气胸/急性肺水肿/咯血 ， 高危出血者-血小板<10X10 9/L ， 哮喘持续状态 预防并发症 ， 急性心肌梗死(AMI) ， 严重代谢性酸中毒未纠正 ， ARDS ， 出血性食道静脉曲张 ， 肺栓塞 ， 肺脓肿 十 胸肺物理治疗的方法 (一)肺部听诊 正常呼吸音 -肺泡呼吸音:肩胛部,双乳下 ,支气管呼吸音:气管区域 ,支气管肺泡呼吸音:胸骨侧,、,肋间 ，肩胛区第,、,胸椎水平， 肺尖前后可闻及 (二)肺部触诊 , 可判断患者肺内痰液的部位 , 对评估肺内痰液情况具有特异性 , 结合听诊可增加判断的准确率 (三)气道湿化 ， 主动湿化 ， 被动湿化 ， 主动+被动湿化 (四)不同体位引流 ， 依据呼吸系统病变部位来进行体位变换，有效改善机体缺氧状态。 ， 要预防因体位变化而对血流动力学的影响如血压骤然增高、颅压增高、腹压增高、心衰、动脉瘤破裂等。 ， 采用不同体位, 利用地心吸力帮助痰液由肺部引流向气管内, 跟着排出体外。 ， 排痰前患者宜空腹或一小时前停止进食, 以免造成误吸。 ， 体位引流同时配合叩拍、深呼吸及咳嗽, 有助于达到排痰的目的。 (五)体位与功能残气量的关系 仰卧位 ， 仰卧位显著地降低功能残气量 半坐卧位 ， 可使膈肌下降，增加肺活量，缓解呼吸困难和降低呼吸功，改善缺氧。 伏卧式通气 ， 改善通气灌注失调,促进肺再扩张。 顺位引流 平卧臀高位与治疗的病变部位 ， 双肺上叶前段 ， 右肺中叶 ， 左肺下叶前段 右侧臀高位与治疗的病变部位 ， 左肺中叶 ， 左肺下叶 左侧臀高位与治疗的病变部位 ， 右肺中叶 ， 右肺下叶侧面 膝胸卧位与治疗的病变部位(不易耐受) ， 左肺下叶后侧部 ， 右肺下叶后侧部 伏卧臀高位与治疗的病变部位 ， 左肺下叶后侧部 ， 右肺下叶后侧部 (六)呼吸控制 ， 缩拢唇呼吸法 -提高支气管腔内压, 防止呼气时小支气管过早闭合,增加呼气阻力 有利气体交换 。 -吸气时气体由鼻孔吸入, 呼气时将双唇缩拢, 如吹口哨状, 使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出, 吸气与呼气的时间比为1:2较适宜 ， 胸式呼吸法 -可扩大胸廓,扩张小气道和肺泡，增加肺泡通气, 减少生理死腔量, 减少死腔通气, 从而得到最大的肺活量 -吸气时气体由鼻孔吸入, 把气体深缓地吸入肺底部, 保持三秒钟, 然后緩緩呼氣。 -可配合躯体动作运动: 举手时吸气, 放手时呼气 提高呼吸效率充分 ， 腹式呼吸法 改善胸腹的呼吸同步现象。吸气相鼓腹，呼气相收腹，膈肌每下降1cm可增加潮气量100ml。 (七)深呼吸运动 胸廓的扩张锻炼 ， 帮助肺底部扩张,强调持续的最大吸气。持续吸气(2-3秒)可促进同步通气并增加肺泡扩张。 ， 预防发生通气过度,肺膨胀过度.增加呼吸功。 ， 在减少住院期间及肺的并发症方面并不比传统的胸肺物理治疗好。 (八)扣拍法 ， 窝起手掌成碗状、放松手腕, 依靠腕动的力量双手轮流有节奏地在引流部位的胸部上扣拍，促进受压部位分泌物的活动,与体位引流共同应用效果更好。 ， 扣背的顺序是沿着脊柱两侧、由下到上向心性的扣击。避免叩拍锁骨, 前胸及脊椎部 (九)摇振法 人工摇振法 与体位引流共同应用,摇振法较扣背法风险性小。 操作者用双手掌“握住”患者双肺，在呼气相摇振，每侧,,,次。 机械摇振法 利用振肺机的叉式或掌式探头振动胸肺部，给予振动功率15?30W，每侧3?5分。 (十)充气法 人工呼吸器及机械通气输送双倍潮气量 ， 充气法+胸压法 -提高FiO改善V/Q ，增加肺泡氧含量 2， -利用持久吸气增加同步通气，矫正肺膨胀不全 -以较高的呼吸流速去模拟一次呼气动作使分泌物活动 ， 要预防气压损伤，对低血容量患者，因前负荷减少?心排量减少?冠脉灌注降低 (十一)充气排痰法 , 按患者潮气量给予,次通气 , 第四次给予双倍潮气量通气持续,秒 , 快速放气 , 同时结合摇振法效果更佳 , 适用无自主排痰、肺顺应性良好的患者 (十二)咳痰运动 ， 患者坐位, 深吸气后短暂的屏气、收缩腹肌, 增加胸内压, 然后突然 把声门打开, 用力把痰液咳出 ， 上腹部手术要协助按压伤口，要预防咳嗽动作导致的伤口疼痛。 刺激咳痰法 , 刺激喉咙, 以达到有效的咳痰。 , 适用于昏迷、体弱无力、小儿患者的咳痰 , 做好解释工作，取得患者合作。 (十三)无菌吸痰法 ， 无菌操作的重要性 ， 吸痰顺序为气管? 鼻腔?口腔,1管/次。 ， 吸痰前准备 -提高FiO2,使患者SPO2>95%。 -采用悬转、提拉无菌操作法吸出痰液。 -吸痰时间<12秒/次,防止因吸痰造成的低氧血症和血流动力学的失衡。 开放吸痰法 密闭吸痰法 (十四)心肺康复要点 ， 要维持动态的循环，通过对呼吸肌的锻炼来增强肺泡的通气。 ， 要预防因呼吸功增加而导致的生命体征不稳定或心率失常的发生。 ， 要在运动时和运动前后监护患者的各项生理指标如P、BP、SPO2、ECG和患者自觉反应。 运动方法 ， 被动式运动 ， 辅助自主式运动 ， 自主式运动 ， 下床活动 ， 走路锻炼 (十五) 胸肺物理治疗的疗效标准 ， 分泌物减少<25ml/d ， 病变部位呼吸音改善,无罗音 ， 胸片改善 ， 呼吸模式/呼吸机的设定条件降低 ， 患者对治疗的反应良好 ， SPO2 /血气分析好转 ， 肺X光片清晰 (十六)相关问题 与护理措施相关的物理治疗要与护理程序配合 ， 治疗前要暂停鼻饲 ， 治疗前要保持颅压在正常范围 ， 在治疗前和治疗后30分钟进行血 气分析。 物理治疗应在下列医疗情况下进行 ， 应在气管插管拔管前 ， 应在气管切开前 ， 应在支气管镜检查前 ， 在呼吸机调校前后1小时 ， 在腹膜透析出水期间 胸肺物理治疗是一项规范的临床操作技术，大量的肺部护理工作由 护士承担。临床护士可通过系统、规范的培训，提高胸肺护理技术水平。 是预防和治疗危重症患者肺部并发症的有效手段。