梅国强加减柴胡陷胸汤临证思辨录

梅国强加减柴胡陷胸汤临证思辨录 《伤寒论》有小柴胡汤和小陷胸汤～而柴胡陷胸汤,以下简称“柴陷汤”,出于何时、何～未曾详考～见明〃童养学篡辑陶节庵《伤寒六书篡要辨疑〃卷之一》在探讨大、小柴胡汤证时云:“若按之心胸虽满闷不痛～尚为在～未入乎腑～乃邪气填乎胸中～小柴胡加枳橘以治其闷～如未效～本方对小陷胸一服如神。”此即柴陷汤意。俞根初遗著～经徐荣斋整理之《重订通俗伤寒论》大抵依据陶氏书定名为柴陷汤,谓俞氏经验方,:柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁～属和解升降法。观其方～乃小柴胡汤去人参、大枣、炙甘草与小陷胸汤加枳实、桔梗而成～此虽与陶氏所言小有差异～然则如此加减～对外感疾病～痰阻于胃脘、胸膈者～似胜陶氏一筹。 何秀山按:“栝楼,仁,……善涤胸中垢腻～具开膈达膜之专功～故为少阳结胸之良方～历试辄验。”何廉臣按:“小陷胸汤加枳实～善能疏气解结～本为宽胸开结之良剂～俞氏用小柴胡中主药三味～以其尚有寒热也～减去参、枣、草之腻补,用生姜汁辛润疏利～亦善于化裁处。”观此～则陶、俞二氏用此方是为外感病立法明矣。笔者用其方诚宗俞氏法～即小柴胡汤中去参、枣、草、姜,小陷胸汤中枳实常用～而桔梗一般不用～以此为规矩～临证加减以为方圆。所治证则多为杂病～与陶、俞二氏不同～然基本理法则一。 小柴胡汤、小陷胸汤～为千古名方～亦当今临床之常用方～恕不繁言。笔者运用此方之临床判断如下:?发热～或恶寒发热～或往来寒 热～或寒热起伏不定～或午后热甚～以其病有兼夹～故其寒热未可一言而终故也。?咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛。?胃脘,或剑突偏右、偏左,痞结疼痛～或兼胸胁疼痛。?少阳或阳明经脉所过之处痠楚疼痛。?脉弦、缓、数等。?舌红或绛～苔白薄或白厚～或黄薄、黄厚。若属外感病～应具备第1条之某种热象～第6条之某种舌象～即可使用本方～若兼其他任何标准中的某一症状～则更为确切。若属杂病～则应具备第2、3、4条所述标准之一～同时与第6条之舌象相合～亦可使用本方。笔者临证多年～常用此方～思辨如下。 一、痰热阻肺～病兼少阳 小柴胡汤治在少阳～病位以胸胁为主～其有外感者～多有寒热现象～或见他症。小陷胸汤证～《伤寒论》记载过于简略～第138条曰:“小结胸病～正在心下～按之则痛～脉浮滑者～小陷胸汤主之。”然依以方测证原理及后世运用经验～大抵属痰热阻滞中上二焦～故见证以胃脘,心下,、胸胁之痞结闷痛为主～或有咳嗽。小柴胡汤证见于《伤寒论》第96条、第236条～兹从略。而柴陷汤所主之证～当属二者之综合。 如张某～男～27岁。夏令突遇寒潮～正在旅途～无所回避～次日恶寒发热～体温39.2?～自服感冒清之类药物～欲其速愈～而增量服之～汗出如注～惧而停药投医。体温虽降至38?左右～而恶寒依旧～汗出不畅～3日如斯。咳嗽更为严重～白黏痰少许～难以咯出～胸胁痛～舌质鲜红～苔白薄～脉数。笔者以为病如小结胸证～然此证一般无寒热现象～而患者明显～当是病兼少阳。 问曰:既兼少阳～何不见少阳证,答曰:大汗之后～胸胁痛立见～仍发热恶寒～是少阳病已成也。《伤寒论》第37条:“太阳病～十日去～脉浮细而嗜卧者～外已解也。设胸满胁痛者～与小柴胡汤。脉但浮者～与麻黄汤”,第266条:“太阳病不解～转入少阳者～胁下硬满～干呕不能食～往来寒热～尚未吐下～脉沉紧者～与小柴胡汤”。观此～当无疑虑。或曰:既兼少阳证～何以不见往来寒热,答曰:一则病有兼夹～寒热难以典型～前已述及。再则《伤寒论》小柴胡汤证～除往来寒热外～尚有“身热恶风”,第99条,、“潮热”,第229条,、”发热”,第379条,～可见临证之中～知常达变～最为紧要。 为透达六经辨证精神～不妨从另一角度思考～即表病经大汗之后～即使表证残存～决不可再用汗法,病者无阳明燥热可征～而三阴证与患者风马牛不相及～得非少阳病乎,此即为学者所称道之“排除诊断法”。辨证既明～故无掣肘之忧～径书方如下:柴胡25g～黄芩10g～法夏10g～全瓜蒌10g～黄连10g～枳实20g～浙贝10g～桔梗10g～鱼腥草30g～野菊花10g～百部15g～前胡10g。7剂。服2剂～则寒热已尽～咳嗽胸痛减轻～7剂之后～诸证豁然。 以上为外感证而使用本方～更有外感与杂病相兼者～其发病过程、彼此轻重～虽不相同～而原理则一。 二、痰热阻肺～久咳不愈 肺居胸中～少阳经脉循行于胸胁～若属痰热阻肺～少阳经脉为之郁滞者～除咳嗽而外～胸胁满痛～为必见之症～虽无寒热～此方亦为佳方。 如孙某～女～41岁。咳嗽多年～发作2月～经治不愈～症见咳嗽～吐白黏痰～尚易咯出～咽喉及气管有明显刺激感～胸闷～脉缓～舌苔白薄～质红。先以清热宣肺化痰为治～用药2周～不惟咳嗽不减～而胸闷及咽喉、气管刺激感加重。揣其原因～乃对胸闷等症失察所致。盖少阳经行于胸胁～而咽喉不特为肺之门户～亦为足少阳胆之使～能不兼顾,由是～改投柴陷汤加减:柴胡10g～炒黄芩25g～法夏10g～全瓜蒌15g～黄连10g～桑白皮20g～地骨皮15g～浙贝母10g～桔梗10g～山豆根10g～前胡15g～百部10g～僵蚕10g～蝉衣10g。治疗2周～症状消失。犹须申言者～咽喉、气管刺激感～俗称咽痒～痒多兼风～故用僵蚕、蝉衣2味。 三、痰热中阻～少阳经气不利 前言痰热阻肺～久咳不愈～是上焦痰热～兼少阳经气不利～而柴陷汤亦可治中焦痰热～兼少阳经气不利～正如前述。“小结胸病～正在心下”～此即胃脘。痰热阻于此处～故有痞结胀满～疼痛～或反酸～或呕恶之类。所云兼少阳经气不利者～是指沿少阳经脉所发生的某些症状～如痠麻疼痛之类～此亦为使用本方之前提条件～兹概要分析于后。 王某～女～45岁。有胃病史8年。胃镜诊断为慢性浅表性萎缩性胃炎、十二指肠球部溃疡疤痕、充血性糜烂性胃窦炎、反流性食管炎。目前胃脘痞胀隐痛～按之痛甚～胸骨后灼热感～纳少～反酸～口水多～喜唾。双肩背疼痛～颈部痠痛～脉沉弱～苔薄白～质红。此例胃脘痞痛～按之痛甚等～乃痰热结于胃脘所致～与小结胸证较为吻合。征之苔薄白～质红～亦为痰热之外象。或曰:口水多而喜唾～脉沉弱～似 乎中阳不足～脾运失常～何言痰热,答曰:中阳虚者～舌质一般偏淡～或为正常舌质～而反红者～与中阳虚不牟甚矣～正所谓察苗窍者也。 关于此类～《伤寒论》所述甚少～实为温病学家之突出贡献～故业《伤寒》者～当与温病合参。须知大凡痰热,湿,内阻～则阴阳气机运行不畅～乃喜唾而脉沉弱之根由～理同湿,痰,胜伤阳～而非正阳虚也。又胸骨后灼热,甚或疼痛,～以部位而论～与前述食管炎相合,从经脉而论～胃与胆之经脉～皆从缺盆～下胸中贯膈～与食管相近～故有内在联系。然则少阳主胸胁～其关系应更为密切。由此可见～食管与胃～固然管腔相通～血肉相连～而在人体～因横膈而分上、中二部,经脉之分野各有所别～故诊断为“痰热中阻～少阳经脉不利”。书方如下:柴胡10g～黄芩10g～法夏10g～全瓜蒌10g～黄连10g～吴萸5g～ 枳实20g～ 炒川楝10g～玄胡10g～ 郁金10g～片姜黄10g～乌贼骨15g～广木香10g～砂仁10g。共治疗7周～少有加减～症状消失。笔者以为食管炎较之胃炎或溃疡～更为难治～若能在所用法中～兼顾少阳～似胜一筹。 四、痰热弥漫～三焦失和 前述为痰热阻滞～病涉上、中二焦～然亦有病涉三焦者,指温病学所言上中下三焦之部位,。盖痰热所生～若在杂病～多缘于太阴、阳明功能失调,既成之后～随气机升降及脏腑虚实～可影响上中下三焦。若痰热弥漫～侵犯三焦者～有类温病学之湿热弥漫三焦。论其治法～或分消走泄、或清化痰热以畅达少阳之气～俱属可取之法～然须据证选用。因文所限～仅论其后者。 前言分消走泄与清化痰热以畅达少阳之气～各有所宜～不得混同～而在一病之中～随病情变化～有相继而用者～更显灵通。 五、痰热相火～上犯清阳 痰热多因湿热胶结不解～或湿邪内伏～郁久化热而成～在痰湿体质者～尤为多见。相火寄于肝肾二部～分属心包络、膀胱、三焦、胆腑。在生理状态下～火寓水中～不可得见～所能见者～惟脏腑和顺～身体强壮～故为生生不息之造化。朱丹溪云:“天非此火不能生物～人非此火不能有生”。,《格致余论〃相火论》,相火虽曰“守位禀命”～亦必禀命于君火～而为之运动变化～故亦恒于动～动而合度。在病理状态下～或由阴虚～或因邪扰～则相火妄动～必然损害机体～故云:“相火者～元气之贼”,同上,。彼也相火～此也相火～名称为一～而生理、病理～判若霄壤。本文所言相类～属于后者。又因文题所限～仅涉及胆与三焦之相火。 痰热与相火～似乎难以并存～实则有之。盖三焦,指手少阳三焦～为六腑之一,为水火气机运行之道路～若道路障碍～则水得以停～热得以聚～蕴酿过久～焉无痰热之患:故痰热本身～即寓含相火妄动之意。又三焦属火～胆为甲木～而风木易于化火～亦成妄动之相火～反之亦然。痰热与相火～常互为因果～狼狈为奸～甚则上犯清阳。 六、痰热内阻～胆心同病 痰热内阻～影响胆腑功能～以致经脉不利～进而累及心脏～或心为痰热阻闭～更兼胆腑失和～即成胆心同病。《灵枢〃经别》曰:“足少 阳……别者～入季胁之间～循胸里～属胆～散之～上肝～贯心～以上夹咽。”可见～此类病证～既有脏腑功能相互影响～复有经脉联系。 七、痰热内阻～胃心同病 痰热结于心下,胃脘,～前已述及～恕不重复。而痰热上扰～侵犯心脏～既为医籍所载～亦为临床常见。况且“足阳明之正……入腹里～属胃～散之脾～上通于心……”,《灵枢〃经别》,。“胃之大络～名曰虚里……出于左乳下～其动应衣～脉宗气也”。,《素问〃平人气象论》,此即胃心同病之经脉联系。 八、痰热内阻～颈心同病 痰热内阻～上扰于心～是为心病～前已论及。然则与颈何干,答曰:温病学家将膈以上至头部～概属上焦～故痰热上扰～侵犯头、项、颈部者～为临床常见。此与水湿痰饮上犯清阳之地～证候病机有别～而理出一辙～此其一也。既在柴陷汤下论此问题～自然兼有小柴胡汤之见症～亦须综合考虑。其方为少阳主方～而足少阳胆经“……下耳后～循颈……”～“是动则病～……心胁痛”～可见足少阳经上至头侧与颈部～其病有心胁痛～是经脉之自然联系～此其二也。合而观之～则痰热内阻～颈心则病～当可成立。 至于本方治疗冠心病之类～所谓痰热内结～病在心胸者～亦不罕见～观前文所述～原理具在～故从略。思辨未精～请多指正。