大且速度快,血液在胃内停留时间短,未经胃酸充分混合即呕

大且速度快,血液在胃内停留时间短,未经胃酸充分混合即呕 医学全在线:www.med126.com 第十二节 上消化道大量出血 上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage是指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。 上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20,， 主要临床现为呕血和或黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。本病是常见的临床急症，在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。 病因 上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。现将病因分类归纳如下: 1.上胃肠道疾病 1食管疾病和损伤;?食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管消化性溃疡;?食管物理性损伤，如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查、食管异物或放射性损伤如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。 2胃、十二指肠疾病:消化性溃疡，Zollinger-Ellison 综合征，急性糜烂出血性胃炎常见病因为服用损伤胃黏膜的药物、乙醇、应激，慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌或其它肿瘤，胃手术后病变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭转、重度钩虫病等。 3空肠疾病，‘胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠 Crohn 病( 2(门静脉高压引起食管胃底 门静脉阻塞:门静脉炎、静脉曲张破裂出血 1. 肝硬化:各种病因引起的肝硬化。 2 门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 3(上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1胆道出血:胆囊或胆管结石或癌症母胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 2胰腺疾病:胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破人十二指肠。 3其他:主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂人食管;胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 4(全身性疾病 1血液病:白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 2. 尿毒症。 3. 血管性疾病:动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。 4. 风湿性疾病:结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。 5(应激相关胃黏膜损伤(stress—related gastric mucosal injury:严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃黏膜损伤，统称为应激相关胃黏膜损伤。应激性溃疡可引起大出血。 6. 急性传染性疾病:肾综合征出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。 临床表现 上消化道大量出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。 1(呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血者均有黑便，但不一定医学全在线:www.med126.com 医学全在线:www.med126.com有呕血。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便， 而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起恶心、呕吐而出现呕血。 呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈棕褐色咖啡渣样，表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与 肠内硫化物作用形成硫化铁所致; 当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，需与下消化道出血鉴别;反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。 2(失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。 呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊;收缩压降至 80mmHg 以下，脉压差小于 25,30mmHg，心率加快至 120 次,分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。 老年人因器官储备功能低下，且常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等老年基础病变，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。 3(发热 大量出血后，多数病人在 24h 内出现发热，一般不超过 38(5?，可持续 3,5 天。发热机制可能与循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。 4. 氮质血症 可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约 24,48h 达到高峰，一般不超过 14(3mmol,L40mg,d1，3,4 天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过 3,4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。 出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮增高的肾前性因素。 如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭， 或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。 5. 血象 上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞数与血细胞比容的变化可能不明显，经 3,4h 后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血 24h 内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后 2,5h 升高，可达10,20×109,L，血止后 2,3 天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。 实验室及其他检查 ( 1(实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果医学全在线:www.med126.com 医学全在线:www.med126.com及协助病因诊断。 2(内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。出血后 24,48h 内行急诊内镜(emergency endoscopy检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。 3. X 线钡剂造影检查 对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者，内镜检查未能发现出血原因， 需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。 由 于活动性出血时胃内有积血， 且病人处于抢救阶段不能满意配合， 一般主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行检查。 4. 其他 放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及 X 线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。不能耐受 X 线、内镜或动脉造影检查的病人，可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血部位。 诊断要点 1(建立上消化道出血的诊断 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性， 结合其他的实验室检查及器械检查， 能查明多数病人的出血部位及原因。需注意以下几点:?鉴别口，鼻、咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便。?呕血与咯血呼吸道出血的鉴别。?上消化道出血与下消化道出血的鉴别。?排除进食引起粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂、铋剂，或进食禽畜血液。?及早发现出血，部分病人因出血速度快， 可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便， 如不能排除上消化道大量出血，应作直肠指检，以及早发现尚未排出的黑便。 2(出血病因的诊断 在上消化道大量出血的众多病因中，常见病因及 消化性溃疡:有慢性、周期性、节律性上腹痛;出血以冬春季节多见;其特点为，? 出血前可有饮食失调、劳累或精神紧张、受寒等诱因，且常有上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解(?急性胃粘膜损伤:有服用阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、肾上腺糖皮质激素等损伤胃黏膜的药物史或酗酒史，有创伤、颅脑手术、休克、严重感染等应激史。?食管胃底静脉曲张破裂出血:有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病等引起肝硬化的病因，且有肝硬化门静脉高压的临床表现;出血以突然呕出大量鲜红血液为特征，不易止血;大量出血引起失血性休克，可加重肝细胞坏死，诱发肝性脑病。?胃癌:多发生在 40 岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无明显缓解。另外，确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，约有 1,3 病人是因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他病变所致出血。 治疗要点 上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救:迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 一补充血容量 立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血，以尽快恢复和维持血容量及改善急性失血性周围循环衰竭。血容量明显不足、失血性休克、血红蛋白低于 70g,L 或血细胞比容低于 25, 艏笔溲 闹刚鳌,湟毫靠筛 莨兰频氖а 坷慈范ā?二止血 1(非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 该类出血系指除了食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因所致的上消化道出血，病因中以消化性溃疡出血最常见。 1抑制胃酸分泌药:对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血，临床常用 H2 受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，以提高和保持胃内较高的 pH，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。 每 雷尼替丁 50mg， 常用药物及用法有西米替丁 200 一 400mg， 6 小时 1 次;医学全在线:www.med126.com 医学全在 线:www.med126.com每 6 小时 1 次;法莫替丁 20mg，每 12 小时 1 次;奥美拉唑 40mg，每 12 小时 1 次，急性出血期均为静脉给药。 2内镜直视下止血:消化性溃疡出血约 80,不经特殊处理可自行止血。内镜止血用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头止血，血管夹钳夹，局部药物喷洒和局部药物注射。临床应用注射疗法较多，使用的药物有 1,10000 肾 上腺素或硬化剂等。其他病因引起的出血，也可选择以上方法进行治疗。 3手术治疗:各种病因所致出血的手术指征和方式见外科护理学有关章节。 4介入治疗:少数不能进行内镜止血或手术治疗的严重大出血病人，可经选择性肠系膜动脉造影寻找出血的病灶，给予血管栓塞治疗。 2(食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 本病往往出血量大、出血速度快、再出率和死亡率高，治疗措施上亦有其特殊性。 1药物止血 1血管加压素:为常用药物，其作用机制是使内脏血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力， 以控制食管胃底曲张静脉的出血。用法为血管加压素 0.2U,min 持续静滴，根据治疗反应，可逐渐增加至 0(4U,min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服，以减轻大剂量用血管加压素的不良反应， 并且硝酸甘油有协同降低门静脉压力的作用， 2生长抑素:此药止血效果肯定，能明显减少内脏血流量，研究表明奇静脉血流量明显减少，而奇静脉血流量是食管静脉血流量的标志。临床使用的 14 肽天然生长抑素，用法首剂 250,μg 缓慢静注，继以 250,μg,h 持续静滴。生长抑素的人工合成制剂奥曲肽，常用首剂 100μg 缓 50μg,h 持续静滴。 2三四腔二囊管压迫止血:该管的两个气慢静注，继以 25, 囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔， 四腔管较三腔管多了一条在食管囊上方开口的管腔， 用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，宜用于药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备其他治疗措施。操作及观察注意事项详见本节护理措施。 (3)内镜直视下止血;在用药物治疗和气囊压迫基本控制出血，病情基本稳定后，进行急诊内镜检查和止血治疗。常用方法有:?硬化剂注射止血术:局部静脉内外注射硬化剂，使曲张的食管静脉形成血栓， 可消除曲张静脉并预防新的曲张静脉形成， 硬化剂可选用无水乙醇，鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等。?食管曲张静脉套扎术:用橡皮圈结扎出血或曲张的静脉，使血管闭合。?组织粘合剂注射法:局部注射组织粘合剂，使出血的曲张静脉闭塞。这些方法多能达到止血目的，可有效防止早期再出血，是目前治疗本病的重要止血手段;亦可作为预防性治疗， 预防曲张的彻芪傅拙猜銎屏殉鲅 ,局瘟品椒ǖ牟???饕 芯植坷,瘛?鲅 ??住?:巯琳 ?鹾蟾腥镜取?4手术治疗:食管胃底静脉曲张破裂大量出血内科治疗无效时，应考虑外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。 常用护理诊断,问题、措施及依据 各种病因引起的上消化道出血，在护理上有其共性，也各有特殊性。以下主要列出上消化道出血基本的、共同的护理措施，以及食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施。 一上消化道大量出血的基本护理措施 1(潜在并发症:血容量不足。 1体位与保持呼吸道通畅:大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。 2治疗护理:立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血医学全在线:www.med126.com 医学全在线:www.med126.com治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。准备好急救用品、药物。内镜止血治疗的护理配合见本章第十三节。 3饮食护理:急 性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 4心理护理:观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。 5病情监测 1监测指标:?生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。?精神和意识状态:有无精神神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。?观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周周静脉特别是颈静脉充盈情况。?准确出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时 h。?观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。?定期复查尿量，应保持尿量gt30ml, 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。?监测血清电解质和血气分析的变化:急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。 2周围循环状况的观察:周围循环衰竭的临床表现对估计出血量有重要价值，关键是动态观察病人的心率、血压。可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量:先测平卧时的心率与血压，然后测由平卧位改为半卧位时的心率与血压，如改为半卧位即出现心率增快 10 次,分以上、血压下降幅度gt15,20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥，则表示出血量大，血容量已明显不足。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示体循环血液灌注不足;而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。 3出血量的估计:详细询问呕血和或黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度: ?大便隐血试验阳性提示每天出血量gt5—10ml。?出现黑便表明出血量在 50,70ml 以上，1 次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便 1 次，粪便色泽约在 3 天后恢复正常。?胃内积血量达 250,300ml 时可引起呕血。?1 次出血量在 400ml 以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。?出血量超过 400, 500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。?出血量超过 1000m 了，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。 应该指出，呕血与黑便的频度与数量虽有助于估计出血量，但因呕血与黑便分别混有胃内容物及粪便， 且出血停止后仍有部分血液贮留在胃肠道内，故不能据此准确判断出血量。 4继续或再次出血的判断:观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血: ?反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;?黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进;?周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;?红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高;?在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高;?门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。医学全在线:www.med126.com 医学全在线:www.med126.com 5病人原发病的病情观察:例如肝硬化并发上消化道大量出血的病人，应注意观察有无 并发感染、黄疽加重、肝性脑病等。 2. 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 (1)休息与活动:精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。 (2)安全的护理:轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同人厕或暂时改为床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。 3生活护理:限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁，皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。 二食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理 除上述上消化道大量出血的基本护理措施外，本病病人的特殊护理措施补充如下: 1(潜在并发症:血容量不足。 (1)饮食护理:活动性出血时应禁 ,2 天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、食。止血后 1 坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。 (2)用药护理;血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。 3三四腔二囊管的应用与护理: 熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预止血效果的关键。插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，经鼻腔或口.