经左胸左颈部切口胃食管弧形外翻吻合治疗食管癌的应用研究现状

经左胸左颈部切口胃食管弧形外翻吻合治疗食管癌的应用研究现状 经左胸左颈部切口胃食管弧形外翻吻合治 疗食管癌的应用研究现状 《海南医学~2OlO年第21卷第24期HAINANMEDICALJOURNALVo1.21No.24December2010 经左胸左颈部切口胃食管弧形外翻吻合 治疗食管癌的应用研究现状 王庆淮 (贵港市人民医院胸心外科,广西贵港537100) 【关键词】食管癌;2E胸左颈部切口;胃食管弧形外翻吻合 【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】lo03—6350(20lO)24—128 —O4 食管癌是人类常见的恶性肿瘤,占消化系统恶性 肿瘤死亡的第2位,我国是世界上食管癌高发地区之 一 ,每年平均病死15万人….手术治疗仍是其最基本 的.据资料证明在选择不同切口手术,其术后并 发症有差异.本文就近年来国外经左胸左颈部切除 食管癌颈部吻合术,在治疗食管癌的应用选择及国内 临床应用方面作一简要综述. 1食管临床解剖 食管是一前后扁平的肌性管状器官,是消化管各 部中最狭窄的部分,长约25cm.食管可分为颈部,胸 部和腹部:颈部长约5cm,胸部最长,18—20cm,腹部 最短,仅卜2cm.食管最重要的特点是有3处生理性 狭窄:第一狭窄为食管的起始处,相当于c下缘水 平,距中切牙约15cm;第二狭窄为食管在左主支气 管的后方与其交叉处,相当于T一之间水平,距中切牙 25cm;第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处,相当于 T.水平,距中切牙约40cl'n.上述狭窄部是食管异物 易滞留和食管癌的好发部位.食管壁较厚,约4miTt, 具有消化管典型的4层结构.正常食管黏膜湿润光 滑,内镜观察,色泽浅红或浅黄,黏膜下血管隐约可 见.黏膜下层含有许多较大的血管,神经和淋巴管. 2食管癌地理分布 食管癌地理分布广泛,五大洲皆有食管癌的分 布.世界范围内该病死亡率以中国最高.国内资料 表明:?华北三省交界的太行山区(河南林县,河北磁 县,山西阳城县);?四川的北部地区(盐亭);?苏北 地区(扬中县);?鄂皖交界的大别山地区(演县,麻城 县);?闽和粤交界的地区(广东汕头,福建南安县); ?新疆哈萨克族居住地区(托里县);?秦岭东部山区 (丹凤县,嵩县),以上地区是明显的食管癌高发区. 3食管癌的病因学 食管癌的病因学与下面因素关系明显密切:(1)饮 ? 综述? 食.亚硝胺,霉菌,微量元素缺乏,营养,进食烫食. (2)吸烟与饮酒.(3)与食管癌有关的疾病.食管炎, 食管黏膜损伤,Plummer-Vinson综合征,Barrett食 管.食管癌的发病率存在地区城乡,种族等差别,与 遗传,营养,不良的饮食习惯等多种因素有关.总之, 食管癌的发生是环境一遗传一行为生活方式等多种因 素长期作用的综合结果. 4手术治疗方式 食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤,纵隔, 腹腔及颈部淋巴结转移率高,具有跳跃式发展.食管 癌的临床分期及病人状态等受多种因素影响,其5年 生存率较低,美国和欧洲等地区该病的5年生存率也 仅为16%和10%.国内外在治疗方式上仍以"手术一 化放疗模式"治疗,但总体治疗效果均不理想.治疗 食管癌的手术方式多种多样,如经胸,腹,颈三切口食 管次全切除手术;左胸食管癌切除,主动脉弓下或弓 上食管胃吻合手术;左胸食管癌切除,食管胃颈部吻 合术;经腹,颈部两切口食管拔脱,食管胃颈部吻合 术;电视胸腔镜辅助食管癌切除术等.以上手术方 式各有利弊,目前无标准手术方法.如有人报道其 采用左开胸食管癌切除胃食管颈部吻合术3169例, 取得了良好的效果,其术后并发症发生率为8.6%,手 术死亡率为0.6%.近年研究认识到,食管癌具有多 起源性发生及黏膜下浸润扩散的特点,中晚期食管癌 向上扩散的距离比向下大,向上浸润扩散超过5cm 者并不少见,最长可见10cm,但向下浸润扩散不超 过5cm口],按常规切除距癌上下缘5Cm的正常组织, 残留癌组织病例高达10%一20%.食管次全切除可最 大限度的切除食管,尽量避免切缘癌残瘤.为了实现 对肿瘤的完全切除,切除的长度至少应在距癌瘤上, 下5-8cm.但多数学者主张食管癌应行全食管切 除食管胃颈部吻合术.其原因是:食管黏膜在相同致 基金项目:广西贵港市科学研究与技术开发项目(编号:贵科攻0908015) 作者简介:王庆淮(198O一),男,广西贵港市人,医师,在读硕士研究生. ? 128? V01.21N0.24December2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学}2010年第 21卷第24期 癌因素的作用下,多个病灶同时或先后发生癌瘤即多 中心起源;食管癌癌细胞在食管黏膜下可以跳跃式 的转移.因而只有行颈部吻合才能不遗漏多灶性病 变及转移淋巴结.胃经食管床上提至左颈部,胃行经 的径路短,颈部吻合口的张力低;吻合口瘘以及胃排 空障碍的发生率低,胸胃由于有主动脉弓的阻挡,胸 胃扩张小,对心肺激惹少,术后心肺并发症发生率少; 颈部切口表浅,暴露充分,吻合可靠,操作的时间较胸 内吻合明显短.病灶切除彻底,切断癌残留阳性率 低,严重并发症少等优点. 1877年德国海德堡的外科医生Czemy首先报道 一 例5l岁女性患者颈段食管癌手术获得成功,1938 年Adams及Phemister报导了经左胸切除食管癌胃食 管吻合成功.国外经左胸左颈部切口切除食管癌颈 部胃食管吻合术技术于20世纪8O年代得以广泛应用 于临床,欧,美等发达国家,每年都有国际间或地区的 食管癌治疗学术会议或技术培训班召开,相关的学术 ,着作不断发行.食管癌具有跳跃式发展,手术 治疗是首选,但是在手术方式,吻合方式的选择等问 题存在分歧,这仍然是一个值得探讨的问题.左胸径 路剖胸适用于绝大多数胸段食管癌,颈部吻合术后反 流性食管炎的发生率明显低于胸内吻合者.国内多 采用由Sweet(所开创的左侧开胸.经食管床弓上吻 合更符合生理,较弓前路径短,食管切线位置高,更符 合肿瘤的质量原则阿.颈部吻合术后对肺功能影响 较少,胸胃置于食管床,一方面可压迫食管床起止血 作用,可减少胸液量,缩短胸管放置时间;另一方面, 也减少胸胃对肺压迫作用,故术后患者胸部闷胀不适 较少.避免在胸内吻合,防止了食管癌术后最严重的 并发症——胸内吻合口瘘.由于吻合口位于颈部,即 便发生吻合口瘘,只要每日更换敷料即可治愈,不会 危及病人生命,胸段食管全切除解决了卫星病灶或 "跳跃性生长"的问题,同时还可行胸廓入口处淋巴结 清扫术,进一步提高五年生存率,胃经食管床上提至 颈部,主动脉弓对胸腔胃形成一道有节制的"闸"样作 用,是良好的抗返流装置,可改善患者术后的生活质 量.王俊峰等认为本术式符合肿瘤根治原则,肿瘤 切除彻底,残端癌的发生率和死亡率低.无论采用何 种手术方式,均应以实现最低的围手术期并发症,降 低肿瘤局部复发率,提高患者5年生存率及改善患者 术后生活质量为目标.左胸人路可以良好暴露下纵 隔,膈肌裂孔通道,上腹部的解剖结构,理论上适合于 中下段食管及食管胃结合部位肿瘤的切除.邵令方 等认为食管癌不论大小,部位高低均应行食管癌切 除颈部吻合术.左胸,左颈两切口食管癌切除不仅能 够彻底切除食管癌灶及潜在病灶,降低残端癌发生 率,还能同时处理其他合并症;可有效地清除沿食管 纵轴呈区域,双向,连续或跳跃式转移的颈,胸,腹淋 巴结等. 研究表明,食管癌患者术后一系列症候的发生因 术式不同而有所差别,食管胃吻合部位很可能是一个 关键性因素.食管癌切除后食管重建首选仍然是 胃.经左胸联合左颈部切口切除食管癌,胃食管弧形 切口外翻吻合术具有以下优越性:?采用食管胃吻 合,更符合生理状态,单一胸腔切口完成手术,减少了 组织损伤,缩短时间,减少感染机会;?胃食管弧形切 ,使食管胃体组织内径增大,术中应用碘 口,外翻吻合 伏消毒,减少感染机率,使吻合口内径增宽,从而使引 流液通畅,减少了液体在吻合口处停留的时间,使其 细胞处于宽松环境,减少了胃食管疤痕形成,减少了 吻合口狭窄,吻合口瘘发生倾向;?通过左膈肌切口 比较易于游离解剖胃,清扫胃体及食管周围淋巴结, 左颈,胸部切口可以完成食管癌根治术,术中不需变 换体位,明显缩短手术时间,对患者的损伤比较轻,术 后恢复快并可降低围手术期严重并发症的发生.胸, 腹,颈三野淋巴结清扫是实现肿瘤局部控制的相对理 想手术方式,但是该术式的潜在手术创伤和术后严重 并发症,致使其在国内外始终未被广泛采用.外科治 疗胸段食管癌采用胸内食管切除,胃代食管颈部吻合 术来完成,目的是为了使近端食管有足够的切除长 度.因食管壁内有丰富的淋巴毛细管,淋巴的引流主 要沿纵行方向发展,食管上2/3的引流方向主要趋向 上端,下l/3趋向下端引流,当癌细胞浸润黏膜下层淋 巴管后,可沿食管固有膜或黏膜下层淋巴结扩散,有 时癌灶可呈跳跃式播散,因此切除适当长度的食管是 必要的,盲目追求扩大手术范围治疗,那么手术后 造成比较高的严重并发症发生率和病死率,对病人总 的治疗效果明显受到影响. 我国尽管多年前就有食管癌手术治疗,但围手术 期并发症多.近年来,国内已有几百家医院采用了不 同类型的手术方式治疗,但其手术方式,操作技能,手 术相关的基础研究等因素仍显然薄弱.这些因素的 加强和提高改善,对手术实现最低的围手术期并发 症,降低肿瘤局部复发率,提高患者5年生存率及改 善患者术后生活质量将起到根本性的推动作用.在 未来数年后经过积极的探讨,手术方式以及治疗方法 等的改进,基础研究技术相结合,食管癌外科手术治 疗将发挥更大作用,起到更大效果.对于胸内吻合患 者,有部分胸内瘘等多种因素并非吻合口瘘,有时鉴 别吻合口瘘和胸胃瘘有一定的困难,给治疗带来一定 ? I29? 《海南医学》201O年第21卷第24期 HAINANMEDICALJOURNALVo1.21No.24December2010 的影响,而颈部吻合更易早期发现胸胃瘘,有利于病 情判断和选择治疗方法.左胸径路剖胸适用于绝大 多数胸段食管癌及大部分贲门癌的治疗.临床研究 发现,是否能够提高食管上,中段癌手术切除率,并降 低吻合瘘发生率和淋巴结转移率,除了决定于不同病 理分期和手术医师的技能之外,手术径路的选择和争 取最佳手术野的显露是手术成功的重要条件[10】.应 当指出的是,合理的手术方式选择应建立在根治肿 瘤,保证术后解剖生理功能和良好的生活质量的基础 上,并降低术后并发症及死亡病例. 5手术并发症 食管癌术后最常见严重的并发症如下:(1)呼吸 系统并发症.颈部吻合术后对肺功能影响较少】. 胸胃置于食管床,一方面可压迫食管床起止血作用, 可减少胸液量,缩短胸管放置时间;另一方面,也减少 了胸胃对肺的压迫作用,故术后患者胸部闷胀不适较 少.食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的 发生.据文献报道,其术后单纯性脓肿发生率与 手术方式有关,胸腔内吻合的发生率最高,可达 12%,而颈部吻合仅3%左右.Mckeown食管切除术 后出现的较高的并发症而备受争议,尤其是肺部并 发症多.(2)吻合口瘘.吻合口瘘一直是食管癌外科 围手术期死亡原因的第一位.据文献报道食管癌手术 后吻合口瘘的发生率在0.5%-10%之间.食管癌术后 的严重并发症如吻合口瘘,脓胸可危及病人的生命,而 颈部吻合口瘘漏出物很难沿食管床进入胸腔,此术式 降低了胸内吻合口瘘带来的严重并发症,不会污染纵 隔,胸腔,且处理方便,绝大多数可在短期内治愈. 颈部吻合口瘘病死率明显低于胸内吻合,吻合口瘘及 感染常局限于颈部,易于处理,避免了胸内吻合口瘘引 起的纵膈炎,有效降低了病死率】.(3)吻合口狭窄. 据文献报道术后出现吻合口狭窄达0.5%一5.9%,出现 吻合口瘘发生率达0.5%一10%,并且其死亡率高达 50%.食管癌三野淋巴结清扫术后出现并发症发生率 约80%,其中喉返神经损伤,吻合瘘,肺部并发症发生 率明显高于其他型清扫. 肿瘤呈浸润型生长者肿瘤分化程度较差,更容易 发生局部淋巴结转移和远处转移】.影响食管癌外 科疗效的因素除了临床病理分期外,还有食管切除的 长度及淋巴结的清扫范围n'"】.食管癌淋巴结清扫 的范围目前在国内外尚无统一意见.近20年资料 证明,三野淋巴结清扫的手术死亡率有所下降,但这 一 手术方式需要更多时间,创伤更大,出血多,更容易 发生喉返神经损伤的可能,术后出现并发症多,术后 生活质量,生存期有明显影响.手术中仍有一些难以 ? 130? 克服的缺陷,如术野小操作的灵活性,肿瘤转移等. 随着新技术的开发与创新,更适合于食管癌手术的手 术方式将不断涌现,其应用领域会不断扩大,手术技 能也会更加改善,治疗质量将不断提高.影响食管癌 术后效果的主要因素:?病理分期;?肿瘤切除的彻 底性;?肿瘤的浸润程度;?淋巴转移;?手术方式; ?手术者技术水平;?病人的基因;?能否进行规范 化治疗.所以准确的术前分期和规范化,个体化的治 疗是至关重要的.食管癌本身是一个全身f生疾病,恶 性肿瘤的治疗过程是一个漫长的过程,但从目前食管 癌治疗技术的发展来看,肿瘤治疗技术发挥的空间还 有很大,想获得好的治疗,随着经验的不断积累,认 识,继续更新深化,手术方式,食管胃吻合方式必定将 会在未来治疗食管癌外科中发挥更大的作用.本术 式较三切口食管癌切除术创伤小,手术时间短,术中 无需改变体位即可完成手术操作;胃经食管床上提至 颈部,其径路最短,更符合生理解剖,同时胸腔胃在食 管床内明显减轻了其对心肺的激惹;颈部行食管胃吻 合因切口表浅,暴露充分,操作方便,合口效果较好; 严重并发症少.颈,胸两切口食管癌切除术较颈,胸, 腹三切口食管癌切除术的不足之处是不能有效的清 除颈,胸交界处以及主动脉弓后,弓上食管旁的淋巴 结.而吻合口下方胃壁与颈深筋膜固定可以最大 限度减少吻合口张力,并能促使组织早期粘连,一旦 出现瘘时也能使感染灶局限于颈部,有效防止内瘘发 生,也是发生瘘时能够保守治愈的关键.采用弧形切 断食管,使食管断端成唇状,增加了食管断端的周边 长度,一般能增加1.4—1.8cm,愈合后吻合口瘢痕挛 缩幅度小.胸内吻合者的部分胃窦仍然位于具有正 压的腹腔,使胸胃腔内存在一跨胸腹两腔的压力阶 差,此压力差是促使胃食管返流的主要因素n. 总之,影响食管癌预后的因素比较多,要根据患者 的具体情况,手术结合放化疗及分子靶向治疗等手段, 个体化的综合治疗,才有可能改善食管癌患者的预 后.在目前众多手术方式治疗中,我们研究经左 胸联合左颈部切口切除食管癌,胃食管弧形切口外翻 吻合术(我们在107例食管癌选择不同手术方式治疗 中充分证明了本手术方式手术治疗疗效及愈后有良好 的结果)具有一定的创新性.本术式在确保治疗效果 的前提下,肿瘤切除彻底,符合肿瘤根治原则,残留癌 的发生率及手术死亡率均低.手术时间短,具有创伤 小,出血少,医疗费用少,住院时间短,手术操作简单实 用等优点,安全可靠,术后死亡率低,术后恢复陕,可明 显降低围手术期严重并发症的发生率,手术切除率高 并能充分进行肿瘤病灶切除及区域淋巴结清扫,有利 V01.2lNo.24December2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学12OlO年第21卷第24期 硬管式耳内镜手术在胆脂瘤型中耳炎中的应用进展 符徵 (海南省人民医院耳鼻咽喉科,海南海口57031I) ? 综述? 【摘要】胆脂瘤型中耳炎残余胆脂瘤术后复发是耳科医生关注问题,由于手术显微镜对中耳结构存在一些 "盲区",不能清除这些"盲区"的胆脂瘤,导致残余胆脂瘤术后复发,而硬管式耳内镜可以观察这些"盲区",可以 彻底清除这些部位残余胆脂瘤,减少残余胆脂瘤术后复发.硬管耳内镜手术是一种安全,实用及微创的技术,在 胆脂瘤型中耳炎中清除残余胆脂瘤具有重要应用价值. 【关键词】硬管耳内镜(Rigidendoscopes);中耳(Middleear);胆脂瘤(Cholesteatoma) 【中图分类号】R764.21【文献标识码】A【文章编号】l003—635O(2O1O)24, 131—O3 硬管耳内镜手术被认为是一种安全,实用及微创 的技术,硬管耳内镜手术是继耳显微手术之后耳外科 学的又一个里程碑,对耳外科及耳神经外科发展具有 重要作用.胆脂瘤外科切除一直是耳科界讨论较多 的课题,残留的胆脂瘤是外科手术失败的主要原因. Mer等在1967年首次报道用耳内镜观察中耳 解剖,他先在尸体和猫上经鼓膜进行耳内镜观察,然 后在人的穿孔鼓膜进行观察中耳,尽管获得成功,但 当时限于耳内镜当作为器械用于鼓膜照相. 20年过去了,直到1982年,Nomurat21始建议及普 及经鼓膜切开行硬管耳内镜检查中耳结构,结果经中 耳腔硬管耳内镜广泛应用,代替二次乳突探查术,中 耳周围淋巴漏探查,上鼓室小的胆脂瘤切除,同时术 中可以观察鼓室窦,咽鼓管鼓室口,鼓室窦. 1992年,Poe等p报道硬管耳内镜经鼓膜进行中 耳探查,认为现代光学技术可以制作2rnnl和更小硬 作者简介:符徵(1962—),男,海南省海口市人,主任医师,博士.主要研究方向:耳显微 外科.E-mail:Fuzheng62310@163.com 于提高生存率及生活质量.其疗效肯定,是临床手术治 疗的—种安全有效,符合微创手术的一种手术方式. 参考文献 [1]郭政霜.三维适形放疗结合化疗治疗晚期食管癌24例体会[J]_齐 鲁护理杂志,2007,l3(13):7-8. 【2]张先家,喻驰龙,程端,等.防止食管if(肠)吻合VI瘘,狭窄及反 流的临床研究【J].中国现代医学杂志,2001,11(4):69—70. 【3]杨瑞森,王国范,张百江,等.2058例左胸颈两切口食管癌切除术 [中华胸心血管外科杂志,2004,20(6):338—340. f4]邵令芳,李章才.204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期结果 [J].中华外科杂志,1993,31(3):131—133. [5]SweetRH.Transthoracicresectionoftheesophagusandstomach forcarcinoma:analysisofthepostoperativecomplications,causes ofdeath,andlateresultsofoperation[J].AnnSurg,1945,121(3): 272284. [6]杨洲,杨绍福,贾维坤,等.食管癌切除经食管床行弓上食管胃 机械吻合术280例【J].中国胸心外科临床杂志,2005,12(6): 436-437. [7]王峻峰,陈淑章,袁挺.食管癌切除胃食管颈部吻合与胸腔内吻 合的对比[J]_中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(6): 438.439. 【8】邵令方,高宗人.食管癌和贲门癌的外科治疗旧.中华外科杂志, 2001,39(1):44_46. [9]李勇,付立,程远建,等.食管癌手术治疗108例分析【J].临床 合理用药,2010,3(1):85?86. 【1O]田建军,王红岩,李长栓.食管癌手术方式的选择【J].河南科技大 学医学版,2007,25(4):266—268. [11]杨光煜,李俊秀,王平凡,等.老年人胸内食管吻合漏与早期呼吸 衰竭[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(2):107—108. [12]张庆河,冯先富.左胸前外侧切口经食管床颈部食管胃吻合1140 例[J].中华胸心血管外科杂志,1993,9(4):345.346. [13]齐战,朱德成,陈万生,等.胸胃对食管癌围术期呼吸功能的影 响叨.中华胸心血管外科杂志,2000,16(3):150—152. [14]杨瑞森,陈久成.全胸段食管切除经食管床颈部吻合食管重建术 (附831例报告)旧.中国肿瘤临床,1999,26(3):192. [15]MullerJM,ErasmiH,StelznerM,eta1.Surgicaltherapyofesopha- gealcarcinoma[J】.BrJSurg,1990,77(8):845—857. [16]SarbiaM,Bi~ingerF,PorschR,etal,Prognosticvalueofhistopath— ologicparametersofesophagealsquarmouscellCarCinonln[J].Can— cer,1995,76:922-927. [17】TamPC,SiuKFS,CheungHC,eta1.Localrecurrenceaftersubtotal esophagectomyforsquamouscellcarcinoma[J].AnnSurg,1987, 205(2):189. 【18]StilidiI,DavydoyM,Bokhyan,'eta1.Subtomlesophagectomy withextended2-fieldlymphnodedissectionforthoracicCsopha— gealcancer[J].EuropeanJournalofCardio—ThoracicofCar- ThoracicSurgery,2003,23(3):415-420. dio— 【19]HetzerR,EnnkerJ,DragojevicC,eta1.Reflux,in:JamiesomGG, eds【J].ChurchillLivingStone:Surgeryofesophagus,1988:887. (收稿日期:2010—08—25) ? 13l?