威海市基本医疗保险异地居住备案表

威海市基本医疗保险异地居住备案表 姓  名 人员类别 □职工□居民 近 期 一 寸 彩 照　 社会保障号 （身份证号） 手机号码 驻异地原因 是否申请返还个人账户资金 □是  □否 驻异地 联系人 联系电话 与申请人 关系 驻异地 详细地址 异地医疗 保险定点 医疗机构 意见 医院名称： 　 级别： 　 联系电话：                 （盖章） 医院名称： 　 级别： 　 联系电话：                     （盖章） 年    月    日 年    月    日 异地医疗 保险经办 机构审核 意见 选择定点医疗机构情况是否属实：    □是    □否 联系人：                                                          （盖章）      联系电话：            年    月    日 居住地 村（居）委会 意见 （盖章） 年    月    日 参保地医疗 保险经办机构意见 （盖章） 年    月    日 备注：此表一式三份，请详细阅读温馨提示内容， 【温馨提示】 一、参保职工及符合“三投靠”原则（子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠）的参保居民，因工作、生活需要在威海市以外长期居住一年以上的，方可申请办理异地居住备案手续。 二、您申请时，除提供本表外，还需根据本人的不同情况提供如下材料：   （一）异地工作的职工：本人身份证、社会保障卡。其中，以档案托管形式参保的人员还需异地劳动原件或营业执照原件。 （二）退休职工：本人身份证、社会保障卡、居住地户口本或居住证原件。 （三）成年参保居民：本人身份证、居住地户口本或居住证原件、被投靠人所在单位或居委会出具的本人与被投靠人的关系证明、被投靠人身份证。 （四）未成年参保居民：户口本（户口与父母不在同一户口本的，需提供出生证明）、父母任何一方的身份证、父母任何一方在居住地的房产证或居住证原件。     三、社会保险经办机构将对您的异地居住网上申请在1个工作日内（节假日顺延）进行审核，审核无误的，予以备案，并将备案结果以电话和短信形式通知您，请注意查收。 四、您自社会保险经办机构备案确认之日起享受异地居住的医疗保险待遇。备案后，原则上一年内不得取消备案手续和变更备案内容。 五、您经批准异地居住期间，一旦需要住院，只能在选择的定点医院中治疗，确需转往其他医院的，须由定点医院出具转院手续。否则发生的医疗费用不能报销。 如果您选定的是山东省内联网结算医院，须在住院后3个工作日电话告知参保地医疗保险经办机构进行联网备案，住院医疗费用可在经治医院直接结算。 如果您选定的是非省内联网医院或省外医院，可于每年12月份携带下列资料到就近的社会保险经办机构申请报销： （1）《威海市基本医疗保险异地居住备案表》； （2）本人身份证、社保卡（银行卡），其中，无身份证的未成年居民，需携带医保证、户口本（户口与父母不在同一户口本的，需提供出生证明）、父母任何一方的身份证和社保卡（银行卡）； （3）本人住院期间手持住院床头牌（卡）和身份识别带（腕带）的手机照片； （4）住院费用原始发票； （5）费用汇总（盖章）； （6）住院病历复印件（盖章）。 六、您如果属于参保职工，可在申请办理异地居住备案手续的同时，申请返还异地居住期间的医疗保险个人账户资金。社会保险经办机构将根据您的申请，于每年12月一次性返还，并以电话和短信形式通知您。其中，对领取养老金的退休职工，返还至本人养老金银行帐户，对在职职工返还至本人社保卡的银行账户。