【doc】重组人生长激素和全肠外营养支持对腹腔感染患者低白蛋白血？…

【doc】重组人生长激素和全肠外营养支持对腹腔感染患者低白蛋白血？… 重组人生长激素和全肠外营养支持对腹腔 感染患者低白蛋白血,… 中华外科杂志1998年I1月第36卷第ll期 9,弓(,,) 岛一 f47舌\ 重组人生长激素和全肠外营养支持对腹腔 感染患者低白蛋白血症的治疗作用 U丑 丝整尘壶许宝华尹路王莉顾军任建安全竹言 【摘要】目的观察全肠外营养支持(例)和重组人生长激素(rhCH)对严重腹腔感染患者低白 蛋自血症的治疗作用.方法17例腹腔感染患者分为对照组(8例)和肌肉注射rhGH组(GH组,9 倒),两组患者的治疗和1PN相同.GH组患者另外连续肌注dlC,3H7天(12U/d).观察患者体重 血浆蛋白浓度的变化.结果GH组患者,治疗后血清白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白浓度均显着高于 治疗前(P(0.O1),对照组患者治疗前后差异无显着意义(P>0,o5).结论腹腔感染时单纯TPN 支持并不能显着促进血浆蛋白的合成,而在TPN的基础上加rhGtf,能显着提高腹腔感染患者的血浆 蛋白水平c,R砭I拄 【美奠词感染低蛋白血症胃肠外营养促生长素 髓陬ofr~omblnanlhI咖呻lhbo舢ewitllt咖Ipare?岫.aIillatlifioo硼an^tth醯.岫p日- 幢即忸wIlhl~ltoneal骶p蠹却,nJmhou,地Baohua,a/1T~uteoyGenera/Surgery,州 &ttost~tal,P~opte蹦,哦210002, IAI葛lrad】adi伸T0investigatetheeffee~of啦lbirwhn哪g唧wthh.n?ne(出[瑚)in咖nbI. rn出totalp日岍me"呻(TPI)0nh删in毋besmpemswithpt0神p"s.hk吐?0d17 吣wil11n哪l?weIedi'~ded哪哪intolwo".cant~lgr0~preceivedTINonlyh7 .GHgroup州IIlGH(12U/d)叽dh7davB.TheTPN唧and0tlIert w咄tbe3蚰inthet帅眦ps.lS咖m?血,pDbI1n,andttangemncoI1ce咖ioI】w眦j兀_ ?Inpat|蛐lsintheGt]嗍(<0.01),hltn0nleffee~哪0edind?nup(P) 0,o5).C呻cI.i?Inc邮dib0I】0fseri~pelor.e且leeI~is,ca工1notine~e~;lll/nin,pre 日lblmin,aI.d nirI印rtsah,w-.ere小GHinc帅1b嘶0ntIITPNsig,ifieentlyrIcr髓sethe瞄is0f1sced PIDlm, 【K啊出】删h呻画n啷jBl~ente兀u6oI】o【Ipm 严重腹腔感染患者普遍存在低白蛋白血症,血 清白蛋白浓度与病情严重程度及预后有密切的关 系【.我们前期的研究明:重组人生长激素(re— c~]binantlIIIm日growthhormone,rhGH)能增强离体肝 细胞白蛋白基因表达,促进腹腔感染大鼠的白蛋白 合成.本研究观察H和全肠外营养(totalpar— enteralnutrition,TPN)对腹腔感染患者低白蛋白血症 的治疗作用. 资料与方法 1.临床资料:1996年9月至1997年3月,在我 院住院的肠瘘伴瞍腔感染患者17例,其中男16例. 女1例.年龄17.0,68.0岁(平均40.5?15.3岁), 本课题受江苏省自然科学基金资助 作者单位:210002南京军区南京总医院全军普外研究所 临床研究. R6}b06 i2 参照ACCP/SCCM标准【,l7例患者均符合以下2 项或2项以上体征:(1)体温高于38?或低于36?; (2)心率>90次/分;(3)呼吸大于20次/分或Pa~O2 低于4.3kPa;(4)WBC高于12x1/L或低于4x l/L.或幼稚细胞大于01并且均有明确的肠瘘 伴腹腔感染病史. 2.方法:】7例患者随机分为GH组(9例)和对照 组(8例).两组患者相同的处置包括:TPN,抗生素治 疗和腹腔双套管灌洗等.人院72小时以后,GH组 患者在以上处理的基础上肌肉注射H(瑞士 Semno产品).每天12u,连续7天.并分别在治疗 前治疗后第4,8天,测定两组患者的体重,血浆蛋 白,血糖和血脂,并监测肝,肾功能. (1)TPN方案:应用间接能量测定仪测定所有患 者的静息能量消耗(REE),并根据砌值,提供热卡 为12xREE;氮量为0.24kg,氮源为l0均复方 氨基酸溶液(天津氨基酸公司),糖脂比为1:1,脂肪 Eh30%intralipid脂肪乳剂(华瑞制药)提供,糖类为 50%的葡萄糖(本院制剂室),并添加微量元素,电解 质,水溶性及脂溶性维生素.配成"全台一"营养液, 经中心静脉输注.(2)血浆蛋白浓度:白蛋白浓 度采用滇甲酚绿方法,由日立全自动生化分析仪测 定转铁蛋白,前白蛋白浓度采用单项免疫扩散方 法测定(单项免疫扩散板由浙江玉环生物试剂厂提 供) 3.统计方法:本组数据以均数加标准羞表示,治 疗前后数据做配对f检验,组间数据做团体检验, 由SPSS统计软件完成 结果 1.体重及血浆浓度的变化:见附表,治疗前两组 患者体重差异无显着意义(P>0.05),治疗后差异仍 无显着意义(P>0.05);治疗前两组患者的血清白蛋 白,转铁蛋白和前白蛋白水平差异无显着意义(P> 0.05),而治疗后GH组患者的血浆蛋白浓度均显着 高一对照组(P<0.05).GH组治疗后血清白蛋白, 转铁蛋白和前白蛋白浓度显着高于治疗前而对照 组则无显着变化 2.副作用:两组患者均未发现明显的肝肾功能 损害.GH组有2例患者出现明显的血糖升高,经调 整胰岛素用量后,血糖控制在正常范围. 严重感染患者的特征是:(1)能量消耗显着增 加;(2)外周肌肉大量分解,尿氮排出增加;(3)白蛋白,转铁蛋白合成减少,急性相蛋白合成增加;(4)肝 脏糖原异生增加;(5)大量脂肪分解【根据我们的 临床资料,腹腔感染患者的低白蛋白血症发生率可 CbiJS0蛐b盯1998,V,36,No 死率有密切的关系1,因此,给予合理的营养底物, 促进血浆蛋白合成,对改善腹腔感染患者的预后具 有重要的意义. 1.感染应激时TPN的作用:以前过分强调感染 患者的高代谢,高分解.主张给予大量的热卡和氮 源,这但没能有效改善氮平衡,而且往往造成了器 官功能损害.现已明确,应激时每日氮的供给超过 191mg/kg,对进一步增加氮潴留并无益处,相反,会 产生许多副作用J80年代末,以Cerra为代表的学 者提出的"代谢支持"原则,包括:(1)非蛋白热卡不 超过125,146kJ/kg;(2)强调由脂肪和糖混合供能, 两者能量比为4:6;(3)将非蛋白热卡与氮的比例降 到418kJ:1g氮以下10年来这在严重感染患者 的临床教治过程中,发挥了重要的作用.但要改变 感染患者的高分解代谢,改变异常的代谢径路,在蛋 白质,糖和脂肪之间产生新的平衡,已不是营养底物 本身所能解决的.本研究的结果表明,在腹腔感染 时单纯TPN支持,并不能有效改善白蛋白,前白蛋 白,转铁蛋白的合成但是,在感染应激的状态下, 合理的TPN支持,可以有效防止底物限制性代谢,有 利于器官结构和功能的保护及生存. 2.重组生长激素的作用:生长激素是体内主要 的促进蛋白质合成的激素,近年大量的动物和临床 实验表明,rhGH可减少创伤感染后肌肉分解,减 少尿氮排出,改善感染患者的氮平衡,促进血浆蛋 白合成我们前期的研究表明,rhGH显着促进肝 细胞自蛋白基因表达,明显改善腹腔感染大鼠肝脏 自蛋白nlRNA的表达和自蛋白的合成J.卒研究观 察rhGH与TPN对腹腔感染患者低白蛋白血症的治 疗作用,结果表明,在TPN的基础上,rhGH能明显提 高腹腔感染患者白蛋白.1i茸白蛋白,转铁蛋白血浆浓 度.提示rhGH与TPN联合应用,对腹腔感染患者的 低白蛋白血症有明显的治疗作用. 高达92.4%血清白蛋白浓度与病情严重程度和病生长激素除明显的节氮效应外, 对糖和脂肪的 附衰两组患者治疗前后血浆蛋白浓度和体重的变化(?s) 诖:对用组8例.GH组9例:'与治疗前比较P<0.01.一与治疗前比较P<005 中华外科杂志1998年11月第36卷第儿期 代谢也有广泛的影响:(1)抑制糖氧化和组织摄取利 用,导致血糖水平的显着升高;(2)促进脂肪动员和 脂肪利用;(3)胰岛素水平升高.本研究观察到使用 rhGH的患者中,有2例出现明显的血糖升高,故应用 rhGH过程中应严密监测血糖变化.并及时调整胰岛 素的剂量. 参考文献 1黎舟寿,李爱华,陈刚,等严重腹腔感染患者血清门蛋白浓度和 支链氨基酸值的改变.解放军医学杂志.1982,7:86. 2李维勤,黎卉寿,顾军,等.腹腔感染后低自蛋白血症的分子机珲 和防治实验研究中华外科杂志,1997.35:100 381embezstheAmericanC0fOwstsi~i&tts/SocietyC.mdeei CareMedicilieClnn明鲫sC,:~'erenceComrrfitt~.I)eliniti~sfand organfail~andguidelim[ortheuse0fimwdm Care81~d.1啪,20:86d-874 4MiehieHR.Metaboti~n0fspandmoatipl~Ot'g~RfailureW0ddJJg, 1996,20:466464 5StreatSI.BeddoeMt,H-山Gr.dAIggr~ivenutritionalsttl~rtdoes pres~entprrleinkdespite缸nincitalensi~ecare倒m】 Tmuma.I987.27:2266 6CermFBH?petmetabdism,organfail~,andmdabolic.sarpport Surge~",1987,101:1-14 7LemondRW.Ota~alsWJ.1leffectsofanaboli~:n0nelherapyduring periodsofstressinhumaned5.CmISulg~"-1994,5t:462 80k蛐^吼K,OkulmT.Y,da1.Effect0|admieisteredhu仃岫盯 graphhM聊e田lproteinm日a鄙incrals.JPEN,1989,I3:450- 454 (收稿:1997-00.10惨回:1998~4-15) (本文编辑:高左) 并发大量结石和大出血的空肠憩室二例 祝水平 并发大量结石形成和大出血的空 肠憩室较少见,我院于1993年6月及 1997年】1月各收治1饲,如下. 例1女,岁,发作性脐周隐痛, 腹胀3o余年.因持续性腹痛,逐渐加 重,伴恶心,呕吐而^院.查体:急性痛 苦面容,巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿 大.心肺听诊未闻异常.腹部饱满.腹 肌紧张,压痛明显.脐周可扪及大小不等 的多个包块,表面光滑,伴有压痛.肝浊 音界存在,无移动性浊音,肠呜音弱x 线检查:胸部无异常;腹部可见多个大小 不等钙化影,部分肠管扩张,其内可见小 液平.急行剖腹探查,术中见:从Treitz 韧带约15cm处空肠起.约60cm长的空 肠壁上布满大小不等憩室52个,最大为 12.0emx10.0emx100,12m,最小为1.5 哪xl0帅xlOcm.所有憩室内均充 满坚硬物.手术切除该段肠管.切开所 有憩室,共别出黄色结石550克.病理 诊断:空肠多发性憩室炎伴结石形成= 患者术后恢复顺利,痊愈出院术后随 访4年,患者身体状况良好. 作者单位:511748广东省东莞市风岗华 侨医院 倒2男,63岁,因左上腹隐痛.包 块,排柏油样便约2000克,晕倒,急诊人 院.查体:精神差,贫血貌.巩膜无黄 染,浅表淋巴结不肿大.脉搏110次/ 分,血压9/5kPa,m60eL.RBC225X 1O/k心肺听诊未闻明显异常腹部 隆起,未见肠型及腹壁静脉怒张.左上 腹可扪及约28emX25衄1包块,表面光, 边界不清.伴有压痛,肠鸣音弱.腹部B 超(一),腹部cr:左上膜混台性包块: 上消化道钡剂造影:食管,胃,十二指肠 未见异常,左上腹可见26cmX20咖囊 腔,其内含有大量食物残渣和钡剂,囊腔 与空肠相通,分别于造影后6小时和24 小时后复查x线,囊腔大小,形态,位置 均无改变,且仍有钡剂滞留:行剖腹探 查,术中所见:肝脾正常.左上腹巨大囊 性肿块.与空肠系膜,大罔膜及肠管广泛 牯莲.逐步分离粘连,明确肿块与肠管 关系后,行包括肿块在内的相应空肠切 除.术后剖开肿块,其内含有大量未消 化食物残渣,陈旧性凝血块,钡剂.术后 患者恢复顺利.术后诊断:空脑巨大憩 室并大出血.病理诊断;空肠巨大憩室 并慢性炎症增生,出血. 病例报告? 讨论空肠憩室发生率约0.5%. 以往认为,它属于肠道的一种先天性畸 形,发病原因不清:由于临床上多见于 60岁以上的老年人,因此,有学者认为 本病也可能为获得性而非先天性疾病= 伴有大量结石形成的空肠多发性憩室和 并发大出血的空肠巨大憩室较为少见. 高位空腑憩室内黄色结石的形成可能与 高位空肠内朗红素浓度较高,且易沉淀 在与肠管相通的憩室内有关;空肠巨大 憩室并发大出血可能是巨大憩室内大餐 食物残渣弓f起靠近系膜侧菲薄憩室壁上 的小血管破裂所致.早期或未出现并发 症之前,空肠憩室尚无特殊的临床表现 与体征,仅表现为反复的,无规律的腹部 臆痛,腹胀和不明原因的贫血等炎症, 梗阻,出血或穿孔是空肠憩室的主要并 发症.其腹部x线检查,可发现散在的 含气囊袋,钙化点,消化道钡剂检查可提 供诊断参考,但太多数患者需通过剖腹 探查才能确诊.手术切除含憩室部分的 小肠是唯一的治疗方法只要在未发生 癌变之前予以手术切除,效果良好. (收稿:1998-01—18修回:19984)5-"~) (本文编辑:高宏)