【doc】 成人巨结肠的诊断与外科处理

【doc】 成人巨结肠的诊断与外科处理 成人巨结肠的诊断与外科处理 ? 1664? ? 论着? 中华现代外科学杂志JournalofChinese旦!!三生箜三鲞箜塑 成人巨结肠的诊断与外科处理 陈正煊.,利民,卢砺锋 【摘要】目的探讨成人巨结肠的临床特点,诊断要点和手术处理方法.方法对我院1991年1月,2003年1月 收治的成人巨结肠12例临床资料进行回顾性.结果男5例,女7例,年龄14—56岁,6例有胎粪排出延迟病史,2 例误诊为乙状结肠扭转,6例诊断为急性肠梗阻,其中7例行结肠造瘘,3例行Swenson手术,2例行Duhamel手术;3例行 Rehbein手术;1例行Soave手术;外院术后复发2例,Swenson手术1例术后出现骶前感染肛周瘘管,余术后排便功能良好. 结论成人巨结肠临床表现不如小儿先天性巨结肠典型,容易误诊,加强对这种疾病的认识,特别是询问有无便秘史.通 过钡灌肠,直肠肛管测压和直肠黏膜活检等对这种疾病作出鉴别,区分先天性或后天性因素引起巨结肠,以利于个体化选 择手术方式. 【关键词】成人;巨结肠;外科 【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】 102X(2005)18—1664—02 1681— Diagnosisandsurgicaltreatmentofadultmegacolon CHENZheng—xuan,LIMin,LULi-feng.DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalof SunYat—senUniversity,Guangzhou510080,China 【Abstract】 0bjectiveToinvestigatetheclinicalcharacteristics,diagnosisandsurgicaltreatmentofadult megacolon.MethodsClinicaldataof12casesofadultmegacolontreatedinourhospitalfromJun1991toJun 2003wereanalyzedretrospectively.ResultsAmong12cases,therewere5maleand7femalecases,andage rangedfrom14to56yearsold.Sixpatientshadthehistoryofdelayeddefecation.Twocasesweremisdiagnosed assigmoidtorsionand6caseswereadmittedasacuteintestinalobstruction.Colostomywasperformedfirstin7 cases.SurgicalproceduresincludedSwensonoperationin3,Duhamelin2,Rehbeinin3,Soaveoperationin oneandstapleranastamosisin2cases.Presacralinfectionandperianalfistula occurredinonecasewithSwen. sonoperation.AllLhmpatientshadbetterbowelcontro1.ConclusionAdultm egacolonareoftenmisdiagnosed becauseoflackoftypicalclinicalmanifestations.Thehistoryofconstipation, bariumenema,anorectalmanome. try,rectalmucosabiopsyareusefulforthediagnosis.Differentproceduressho uldbechosenindividually. 【Keywords】adult;megacolon;surgery 成人巨结肠较为少见,其临床表现往往与儿童巨结肠 不尽相同,大部分患者以急性梗阻急诊入院治疗,术前由于 其症状较轻或表现不典型常易造成误诊或漏诊,处理方式 虽有多种,但如何选择较好的手术方式,亦是临床应注意的 问题.现将我院1991年1月,2003年1月收治的12例成 人巨结肠如下,并着重对其临床特点及处理方式进行 讨论. 1临床资料 1.1一般资料本组共12例,男5例,女7例,年龄14, 56岁,其中6例有胎粪排出延迟病史,7例患者自幼患病,2 例患者13岁以后有间歇性便秘史,且呈进行性加重,长期 使用泻药或灌肠辅助排便,2例术前误诊为乙状结肠扭转, 6例以急性肠梗阻急诊收入院,4例腹部可扪及粪石,7例 术前行x线钡灌肠检查显示巨结肠症的典型影像学表现, 4例行直肠黏膜活检和肛门直肠测压确诊为先天性巨结 肠,所有患者均行术前或术中病理活检,确定是先天性巨 作者单位:1510080广东广州,中山大学附属第一医院胃肠外科 2511700广东东莞,东莞市石龙人民医院普外科 结肠或特发性巨结肠. 1.2手术方式本组12例患者中,7例先行结肠造瘘,3 例行Swenson手术,2例行Duhamel,3例行Rehbein手术,1 例行Soave手术,2例行吻合器吻合,其中外院术后复发2 例转入我院治疗. 2结果 1例急性低位肠梗阻伴低蛋白血症,腹水患者行急诊 Rehbein手术后出现切口旁脓肿,经清创治愈.1例外院术 后吻合口瘘转入病人行Soave手术后再次出现吻合口瘘, 骶尾部感染,经保守治愈.还有1例外院术后合并直肠会 阴瘘,肛周脓肿经过造瘘,搔刮,瘘管切除,挂线等治疗方法 完全治愈.其中9例患者术后无并发症,9例患者随访6 个月,20年,没有出现复发症状,排便功能良好,每天大便 1,3次,无粪便污染.肛门括约肌功能良好,直肠无狭窄. 3讨论 3.1成人巨结肠的临床特点成人巨结肠较为少见,其中 大部分为先天性巨结肠引起,约占先天性巨结肠症的4% 一5%… ,另有一部分由特发性巨结肠引起,但其临床多有 以下几个特征:(1)间歇性便秘:成人巨结肠患者病史较 中华现代外科学杂志JournalofChineseModernSurgery2005年第2卷第18期 长,往往以间歇性便秘:勾主诉,常随着年龄增大而加重,经 常以肥皂块,开塞露或灌肠通便,可以有间歇期,本组有1 例34岁时出现便秘,经过钡灌肠等检查才明确诊断.另有 一 些特发性巨结肠患者以长期排便时间长为其特征,排一 次便常需30,60min,本组有l例患者每次排便时间为1h 多,且由于排便时间长,故在排便时经常养成看报纸,杂志 等不良习惯而更加延长排便时间.(2)间歇性腹胀:腹胀 为本病的另一特征,常呈间歇性,腹胀与便秘程度关系明 显,轻者可以自觉无明显腹胀,重者腹胀明显,尽管腹胀较 重,但患者往往仅感觉腹胀不适,多能耐受,本组有9例出 现腹胀.(3)腹部可扪及粪块:婴幼儿先天性巨结肠腹部 扪及粪块较少见,而成人巨结肠腹部扪及粪块则多见,特别 是消瘦病人表现较为明显.粪块为多年积聚所形成坚硬粪 石团块,粪块不易通过灌肠而排出或变小,若询问病史不详 时,易误诊为腹腔肿块,:奉组有4例体检发现有肿块,占1/ 3,应特别引起注意.(4)肠梗阻:该病发作时可表现为急 性机械性低位肠梗阻,出现腹痛,腹胀,呕吐,肛门停止排 便,排气等临床症状,往往需要急诊手术,本组有6例出现 急性肠梗阻的症状而急诊手术. 3.2成人巨结肠的鉴别(1)成人巨结肠由于病史长,有 时临床上表现不典型,常易误诊为乙状结肠冗长症,乙状结 肠扭转,腹部肿瘤,粪石性肠梗阻等,患者也常常出现腹胀, 便秘,阵发性腹痛等症状,部分患者行急诊剖腹探查肠造瘘 术,关瘘后症状复发才意识到可能是成人巨结肠,所以术前 或造瘘术后应通过钡灌肠,肛管直肠测压,直肠活检或乙酰 胆碱酯酶测定加以鉴别,排除或确定是否是先天性巨结肠. 成人巨结肠尚需与功能性便秘,假性肠梗阻,神经源性肠发 育不良等鉴别.(2)成人巨结肠中,大部分是由于结肠远 端神经节缺乏造成病变肠段不能松弛,引起排便受阻,导致 近端肠管代偿扩张和肥厚形成巨结肠,常在婴幼儿期发病, 但也有少数患者在成年后发病,称为成人型先天性巨结肠. 而另一部分小时候排便正常,多在成年后出现顽固性便秘, 未发现解剖病理因素,表现为全结肠或部分结肠增宽,形成 巨结肠,患者做结肠传输试验常表现为扩张肠段运动迟缓, 其余肠段运动似乎正常,称之为特发性巨结肠,由于两者病 因,发病机制不同,治疗方法也不同,所以应注意加以鉴别. 3.3成人巨结肠的处理成人巨结肠多需手术治疗,首先 应区分是先天性巨结肠或特发性巨结肠,若是先天性巨结 肠,手术方式虽有多种,但治疗的关键除切除扩张的肠段 外,尚需切除无神经节远端狭窄部分的肠段,再重建肠道的 连续性.而特发性巨结肠则应该包括扩张肠段在内行次全 结肠切除后进行升结肠直肠吻合效果较好.在处理成人巨 结肠中尚需注意以下几点:(1)分期手术还是一期手术,由 于成人巨结肠近端结肠往往极度扩张,肠壁及结肠系膜均 肥厚,脂肪变性,加上由于梗阻,无法做满意的肠道清洁准 备,所以一些学者主张分期手术.1963年Fairgfieve认为 成人先天性巨结肠最合乎逻辑的手术是先一期在神经节细 胞最低位行结肠造口术,粪便改道后近端扩张结肠恢复到 正常大小再行二期手术.但王吉甫等观察了2例结肠造 ? 1665? 口后近端结肠病变无明显改变,而且分期手术给患者带来 多次手术的痛苦及结肠造口护理上的麻烦和医疗费用的增 加,因此主张应行一期根治性手术.但我们认为应该以个 体化的观念来看待这个问题,对于诊断可疑,术中又没有把 握确诊,又无法进行胃肠道准备的病人,应先行近端正常肠 管造口术.对于诊断明确胃肠道准备较好,肠壁水肿较轻 的患者可行一期根治性手术.我们有1例急诊手术见结肠 直径约12cm,经回肠末段襻式造瘘后4个月,扩张结肠明 显缩小后再做二期根治手术,取得满意治疗结果.(2)根 治手术术式的选择:对于成人先天性巨结肠,应根据分型选 择不同的根治手术方式,各家医疗单位对根治术的选择各 有不同.常见的手术方式有Swanson法,Duhamel法,Soave 法,Ikeda法和Rehbein法等方式.Todd1977年报告成人 先天性巨结肠症35例,其中14例行改良Duhamel手术,结 果优良.Todd强调该术式可避免Duhamel手术可能形成 的盲袋和结肠直肠隔的缺点,但环钳吻合仍给患者带来一 定痛苦.Fishbein等1986年报道,对成人先天性巨结肠 症患者,采用单纯直肠肌切除术或联合骶前切除术,避免了 广泛盆腔剥离,亦可治愈此病,但如切除不充分,常需再次 手术. 近年国内亦相继报道成人先天性巨结肠手术方式,以 采用Duhamel和Rehbein方式为多,但Rehbein术式有时因 远端直肠切除不够充分,术后仍有复发可能.近年亦有报 道应用直肠吻合器治疗成人巨结肠取得较好的效果.我们 亦有2例采用吻合器吻合效果亦较满意.我们体会,在做 成人巨结肠手术时,尚应注意以下几点:(1)术前充分的肠 道准备至关重要,洗肠时间往往需1O天左右,同时应控制 饮食,给予易消化,少渣,高蛋白饮食,有条件者加服肠内营 养素,以提高患者机体抵抗力.(2)必须强调术中对扩张 肠段应尽量切除,否则术后常易复发,尤其是神经细胞发育 异常者应多切些,以免留下病变及神经节细胞退化变性肠 管作吻合,一旦复发再次手术治疗则非常困难.(3)若用 吻合器吻合,应注意充分分离直肠后间隙至齿状线上缘,离 断双侧副韧带前壁至齿状线上约4cm,充分切除扩张远端 的移行段及狭窄段肠管,吻合后直肠应保持前高后低的斜 行吻合/:1.(4)盆底应放双腔引流管,充分引流骶前渗血 或渗液,减少盆腔积液感染,促进吻合/:1愈合. 【参考文献】 1Fairgriev,~J.Hirschsprung’sdiseaseintheadult.BrJSurg,1963, 50:5c~6. 2王吉甫,卢光宇,张维麟,等.成人先天性巨结肠症.中华外科 志,1989,27(1):33. 3ToddIP.Adulthirschsprumg’sdisease.BrJSurg.1977,64:311— 3l2. 4FishbeinRH,HandelsmanJC,SchustrMM,eta1.Surgicaltreat? mentofhirschsprung,sdiseaseinadult.SurgCynecolObstat,1986, 5:458—460. (收稿日期:2005—09—19)(编辑:刘俊)