脑电图在大脑半球切除术前后表现及临床意义

脑电图在大脑半球切除术前后现及临床意义 脑电图在大脑半球切除术前后表现及临床 意义 『塑丝生堡堂苤:!生旦鲞箜塑.』alofClinicalElectroneurophysi0l0gy(china),FelJruary2006.Vo1.15,No.1 [文章编号]1009—5934(2006)0l003—05[文献标识码]A[中图分类号]R742.1;R741.044;t2761.1 ? 论着? 脑电图在大脑半球切除术前后表现及临床意义 蔡立新,王王平,李勇杰,张国君,杜薇,遇涛 [摘要]目的:探?半球综合征(Hemisphericsyndromes,HS)患者病变半球切除术前后发作问 期与发作期的脑电图(EEG)表现特点及其临床意义.方法:自2001年4月至200441-.4月行大脑 半球切除手术的4例患者的临床资料并结合脑磁共振成像(MRI),对其发作间期,发作期以及病损人脑 半球切除术半年后复查EEG结果进行分析总结.结果:4例患者MRI均显示为一侧半球J泛病变,对 侧正常.EEG均表现为两侧不对称,患侧波幅明显减低.其中3例EEG表现出背景抑制.发作问期癫 痫异常波表现:1例痫样放电出现的侧别与影像学榆查结果相反,2例患者出现r双侧同步痂样放【乜,1 例无明显异常波.发作期EEG表现:1例患者痫样放电起源与病灶侧别相符,其余3例出现在病灶的对 侧.所有患者均接受了病灶侧大脑半球切除术,术后随访最短1例为12个Jj,4例均没有癫痂发作.于 术半年后复查EEG,2例患者对侧发作间期痫样放电未消失,2例对侧EEGiF.常.结 论:EEG对HS患 者于术前定位诊断及预后判断都有一定的价值.分析HS头皮EEG时.要考虑到两 侧大脑结构的绝刘 不对称性;当出现双侧癫痫异常放电时,不排除手术可以获得良好预后的可能性. 吖考虑对患侧半球行 切除术治疗.EEG发作期单侧起源,在HS患者癫痴灶定位方面,与MRI结果相比, 价值有限.HS患 者,如明确患侧已不存在重要功能,应尽早手术治疗. [关键词]半球综合征;癫痫;腑电图;大脑半球切除术 Thecharacteristicsandclinicalsignificanceofthescalpelectroencephalogrambeforeand afterhemispherectomy CAILixin,WANGYuping,LIYongjie,etal BeijingInstituteoj'FunctionalNeurosurgery,XuanwuHospital,Beijing(100053),China [Abstract]Objective:Fodiscussaboutthecharacteristicsandclinicalsignificanceofthescalpelec— troencephalogrm(EEG)beforeandafterhemispherectomy.Methods:ScalpEEGswerestudiedin4pa— tientswithhemisphericsyndromes(HS)whoadmittedandunderwenthemispherectomyinourinatitute fromApril2001toApril2004.Thecharacterislicsofpre— andposlsurgicalinterictalandietalEEGswere analysedandthepossibleunderlyingreasoliswerediscussed.Results:A11seizuresoccurredin4patients, alongwiththeleastfollow—uptimeof12months.Forpre— surgicalEEG,thenon~epileptiformactivities showedbilateralasymmetricpatternswithprominenthighvoltageonthecontralatera[1()sideofsurgeries inthe4patients.ThreepatientshadbackgroundactivitiessupressionsinthesideL,Isurgery.Onepatient hadhisinterictalepileptlfornadischarges(1ED)ipsilateraltothesideofsurger:.1"wopatient shadbilat— era1synchronouslED.Theicta1EEGsshowedtwopatterns,onepatientl1insicta1onsetipsilatera1to thesideofsurgeryandtheotherswiIl,contralateralparterns.I'wopatienlshadtheirIEDsremainingun— changedfor6monthspostoI)eratively.Conclusions:ForpatientswithHS,thescalpEE(;sisvaluablein termofpresurgicalevaluationandoutcomeprediction.However,theEEGsmustbeinterpreteredwith cautionbecausethereisaremarkableasymmetrybetweenthetwohemispheres.AlthoughbilateralIEDs donotexcludethepossibilityofsuccessfulsurgery,surgeryonlyontheilledhemisphereisrecommend. IctalEEGshavelesslocalizingvaluableinHSgroupascomparedwiththeresultofMRI.ForHSpa— tientswithintractableepilepsy,earlysurgeryisrecommended [Keywords~Hemisphericsyndromes;Epilepsy;Electroencephalogram;Hemispherectomy 收稿日期:20050418修刚I{期:20050708 作者单位:l00053一E尔.舀都科_犬,宣武医院功能神经外科研究 所 癫痫外科中,大脑半球切除术是一项非常重要 的手术治疗方法.对一些…半球综合征(HS)所引 ? 3? 临床神经电生理学杂志,2006年旦!箜巨鲞箜塑:』!.l垦!!!!r0!!!!!!01.:!: 起的顽固性癫痫患者,只有采用此种手术方式才可 获得满意的效果.术后不仅癫痫发作可以完全消 失,而且患者的智力和认知功能在不同程度上都有 所提高,生活质量明显改善.本文总结我研究所自 2001年4月至2004年4月行大脑半球切除手术的 4例患者的临床资料,探讨HS患者手术前后脑电 图(EEG)发作间期与发作期的表现特点及其临床 意义. 1资料与方法 一 般情况:男性2例,女性2例.年龄1O,16 岁,病程3,14年,发病年龄2,12岁.所有患者经 脑核磁共振(MRI)常规T1,T2像与FIAIR像检查 证实,均为HS患者,即病灶广泛且只位于一侧大脑 半球.神经系统查体,所有患者均有不同程度的对 侧肢体力弱,且多表现为上肢重于下肢,手部的精细 动作都明显受累.所有患者均采用了头皮长程灵像 EEG检查,监测时间为2--4天,至捕捉到2次以上 发作为止.所有4例患者均未采用颅内电极检查. 所有患者手术均采用解剖形态学的大脑半球切 除术.手术后半年复诊,行EEG复查. 2结果 所有患者目前随访最短时间为12个月,均无癫 痫发作.其中2例患者手术后出现对侧肢体一过性 偏瘫,但都在2周至1个月后恢复到术前水平,无其 他并发症.手部精细动作均无明显改善.4例患者 EEG特点总结如表1,发作间期和发作期EEG影 像学检查结果1例一致(例2),3例不相符. 半年后行EEG复查,4例患者中有2例手术对 侧癫痫异常放电没有消失,且与术前大致相同.剩 余2例对侧EEG基本正常. 3典型病例 例i女性,l5岁.主诉:发作性肢体抽搐伴意 识丧失,病程3年.患者1岁时头部摔伤,颅骨骨 折.一年后出现全身强直阵挛发作.药物治疗史: 曾用丙戊酸钠,苯妥英钠等治疗,目前用药为拉莫二 嗪与癫克星.发作频率:每天I,5次.神经系统查 体:神清,语利,计算力较差,左侧偏盲,左侧肢体肌 力?级,左手部精细动作差,Babinski征阳性.头部 MRI如图l所示:右侧大脑半球,泛萎缩,发育不良, 对侧基本正常.发作间期EEG如图2所示:全导同 步棘波,但以右侧额顶部波幅最高,与病灶侧别相一 致;发作期EEG如图3所示:棘波节律由右额部开始 且频率逐渐减慢,故其起源点与患侧一致.患者现为 右侧大脑半球切除术后12个月,无癫痫发作. 图1病例1的MRI,显示右侧大脑半球广泛萎缩, 对侧正常 皮质发育良, 例2女性,12岁.主诉:发作性四肢抽搐伴意 识障碍1O年.高危因素:患者出生后出现黄疸,2 个月后出现喷射性呕吐,昏迷5天,保守治疗.6个 月龄时发现左侧肢体力弱,CT提示右大脑软化灶. 药物治疗史:曾用丙戊酸钠,书西平,妥泰等治疗, 目前用药为得理多.发作频率:每天l,2次.神经 系统雀体:神清,语利,智力稍差,左侧肢体肌力V一 级,腱反射亢进,Babinski征阳性,手部精细动作差. 头部MRI提示:右侧大脑半球严重发育不良,额,颞 叶部分缺失,左侧大脑结构正常,大脑脚明显代偿性 增粗.发作问期EEG如图4所示:显示双侧额部同 步性尖波,但左侧波幅明显高于右侧.同时,右侧半 球出现背景抑制现象.发作期EE(如图5所示:棘 波节律由左额部开始且频率逐渐加强,波幅逐渐增 高.患者现为右侧大脑半球切除术后第15个月,无 癫痼发作. 表1本义4例患者临床资料总结 ?4? 盟兰皇生堡堂盘查!生旦!箜鲞苤塑:』!nal望!曼!!Ioy(【:hin).Febry2006,v.I_15.No.1 4讨论 Pl竹 P7—-T3 t3—t5 t5,-4)I n_F叠 P~-T4 Pl_Fa P3-c3 C3一P3 Pl3—Dl P蟑_l P?-t— C0一,0? N—D2 P誊—0毫 G~-;hw ——,,, 图2病例1术前发作问期EEG:显示全导同步棘波,但以右侧额顶部波幅最高(箭头 所示) FpI—f 'r一1.3 73—7S TS叫Ol Pp岔一F8 , Tt,1 T_c瞌 Fl—F3 F3*a 口一P3 P3__Ol Pp2一F4 F4-C4 ?C4一Pt P} Fs叫C? C6-h 图3病例1术前的发作期EEG:显示棘波,尖波节律由右额部开始(箭义所示),且波 幅逐渐增高 临床上,HS是由多种原因造成的,较为常见的 有以下…?些:围产期腑梗死,Sturge—Weber综合 征,Rasmussen慢性脑炎,半球巨脑症,先天性大型 穿通畸形以及由出血或外伤等造成的继发性脑穿通 畸形与发育不良.其中某些疾病合并癫痫的儿率非 常大,如Sturge—Weber综合征,Rasmussen慢性 脑炎,半球巨脑症等n】,而且这癫痫多为顽固性, 药物治疗非常困难.通过大脑半球切除手术治疗 HS往往会得到满意的效果.据文献报道,约 6O,8O%的}_{s患者,手术后发作町以完伞消失. 临床神经电生理学杂志,2生旦:篁堂箜塑:rn!!堡!竺!!ro!!蔓I1i』竺 PI—P下 P下一1.3 1.3—1.s Tl F呻一PB FB—T' T'一TB T矗 ft—P3 f—c3 Ca—PI3 P3l F呻一P' F4---~[ C'一P P4——量 P?—IC-. C-一P 图4病例2术前发作问期EEG:显示双侧额部州步尖波,f且左侧(健侧)波幅明显高 于患侧(箭头1所示). 同时,患侧(有侧)半球?现背景抑制现象(箭头2所示) ?0L———一 Fpl—P7 P7m T一T5 t5I1ol P必咔8 F'B-T4 T4-T~II, T弓—O窜 Fhl-3 P3_t C3—彻 P3--~I F皿一F4 F?——C4 C?—P.. P?——02 Fz-—Ot Ct--P 图5病例2术前发作期EEG:皿永棘波节律Fh定额鄙开始(箭头l所示)IH.频率逐 渐力l1强,波幅逐渐增高 在对癫痫患者进行外科手术前评估时,EEG无疑起 着非常重要的作用.由于HS患者两侧大脑半球不 都具有绝对的不对称性, 论在结构上还是在功能上, 其EEG的表现经常会很独特,在临床工作中应特别 加以注意.否则,有可能会贻误手术时机,或作出错 误的手术片案. 大脑半球切除术前EEG非癫痫波多表王见为两 侧背景不对称,患侧的波幅会明显降低;日_多表现 ? 6? 为持续慢波.本组中有3例患者出现了背景波抑制 现象,即背景节律的波幅低于1%V.文献报道口患 侧出现此表现时,常预示于术预后效果较好.背景 波抑制表明该侧有较为严重的器质性损害或功能丧 失,是致瘌灶的可能性大.对于EEG睡眠结构,如 顶尖波,纺锤波,K复合波等,同样表现为两侧不 对称.多数情况下,正常半球侧出现这波型,而患 侧多被持续性慢波所代替. 塑墅生堂盘查!2月,第1s盟期.JournalofClinicalElectroneur 【Jp}1ysi.l0gy(China),February2006,Vo1.15,N().1 发作问期的痫样放电(Interictalepileptiform discharges,IED)包括棘波与尖波.当IED出现的 侧别与影像学检查的患侧相符合时,或即使是全导 同步出现lED而以患侧波幅相对较高时,如例l所 示,我们均视它为有定位意义,且预后较好[4].HS 患者出现舣侧IED的几率较高,本组4例中即有2 例,Carmant等人报道的最高,为83.其原因 可能是由于这些患者的发作病史较长,且年龄都偏 小的缘故.文献报道青少年患者相对成年人更容 易出现IED.当出现双侧同步IED时,由于患侧脑 组织缺如或功能低下,IED通常会在对侧表现得更 为突出.结合MRI,发作期EEG及发作时症状,多 能明确提示可对患侧进行手术治疗.如例2发作症 状为左侧上肢强直,意识清楚,即使EEG右侧IED 波幅低,也不能说明起源为左侧.然而另一方面,当 出现双侧独立出现IED时,不能排除存在双侧致痫 灶的可能性,特别是当发作起源点不在患侧时,手术 要特别慎重.这种情况往往出现在大脑病理损害范 围较为广泛的患者中,如脑外伤或大脑皮质广泛发 育不全等,其予术预后欠佳].但同时也不排除出 现继发致痫源的可能j这种情况下,对既往EEG 进行认真复习将会对致痫灶的定位有重要意义. 发作期EEG,可作为判断发作起源侧别的重要 补充.发作起始点可以出现在患侧半球,也可以出 现在健侧,特别足在患侧大脑结构损伤较为严重与 广泛的情况下更易出现.当发作起始侧与影像学检 查结果相矛盾时,应参考发作的形式以判断发作起 始侧,如发作形式没有提供有价值的信息,我们认为 应以MR1所示的病灶侧为准. 患者手术后半年复查,有2例患者对侧IED未 消失,提示了并用药物治疗的必要性.同时也证实, 长期癫痫发作对健侧半球的影响是肯定的.对于 HS患者,如明确患侧半球不残存特殊功能时,应尽 早手术治疗.发作病史长者会影响对侧大脑半球高 级神经活动,造成认知及智能方面的功能损伤,甚至 有引起继发致痢灶的可能. 总之,EEG对HS患者手术前定伉诊断及预后 判断都有一定的价值,足术前评估不可缺少的一项 检查.分析HS患者头皮EEG时,应与其他类型癫 痫患者相区别,要特别考虑到两侧大脑的绝对不对 称性.当出现双侧痫样放电或出现侧别与影像学结 果不相符合时,不排除手术可以获得良好预后的可 能,当然应考虑对患侧半球行手术治疗.单侧发作 期EEG起源,在HS患者癫痫灶定位方面,与影像 学检查结果相比,价值有限,结合其它术前评估结果 更为重要.对于HS患者,如明确患侧大脑不存在 特殊功能,应尽早手术治疗. 5参考文献 I1IMontesJI.FarmerJP,AndermannF,eta1.Hernispherecto? my.In:WyllieE,ed.Yhetreatmentofepilepsy.Principles andpracticelM].Thirdedition.WilliamsandWilkins.2001. 1147,1157. 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[73GuptaPC.DharampaulSN.SinghB.Secondarycpileptogenic EE(focusintemporallobeepilepsy[J].Epilepsia,1973,14: 423,426 《神经损伤与功能重建》杂志征稿启事 ? 肖息? 《神经损伤与功能重建》杂志(原刊名:国外医学?物理医学与康复学分册)是经中 华人民共和园新闻出版总署批准,由中 华人民共和国教育部主管.华中科技大学同济医学院主办的神经科学专业学术性 期刊(季刊),ISSN1001一l17X.CN42— 1759/R.本刊入选为中国学术期刊综合数据库统计源期刊,被中国核心期刊 (遴选)数据库收录.本刊由中科院院士杨 雄里,王永炎等担任名誉主编,由同济医院神经内科主任王伟教授担任主编.本刊 肾跟国际神经科学发展趋势,对神经系统 疾病的基础与临床研究热点予以实时追踪,报道,内容新颖,报道度时,突出科学性,创新性和实用性.本刊以从事相关科研, 临床医疗工作者为读者对象.主要栏目有:述评,论着(基础研究与临床研究),短篇论着,重大科研结果(包括阴性结果)报道, 综述与编译,继续教育专栏,学术交流,病例讨论,讲座,会议纪要,新药介绍,读者来信,学术活动预告,书评或书讯.现面向国 内外医学院校,科研机构度医疗单位征集稿件. 本刊具有学术水平高,指导性强,容稿量大,刊登周期短,信息时效快等特点.编辑部对来稿及时进行处理.收稿后2周内 给予回执,对于网上投稿者.我们将在投稿后1周内发送电子回执,如需书面通知请及时来电告知.为了快速处理稿件,欢迎 电子投稿.来稿请寄:武汉市解放大道1095号(同济医院内《神经损伤与功能在)>编辑部雷琪收;邮政编码:430030:电话: O27—83662686;传真:027,83662686;E—mail.L1jsscj@tjh.tjmu.edu.CI1 ?7?