心搏骤停的护理.doc

心搏骤停的护理.doc 心搏骤停 心搏骤停(Cardiac arrest)亦称心脏骤停，是指各种原因所致的心脏突然停止搏动，有效泵血功能消食，造成全身循环中断，呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是临床常见的急症。若不及时有效地抢救，机体各器官组织尤其是脑、心、肾等将发生一系列不可逆性化和病理改变，最终导致死亡。一般认为，人的心搏暂停3秒钟可发生晕眩，暂停5秒钟可发生晕厥，超过10秒钟则发生抽搐和Adams-Stokes综合症，若心搏骤停5分钟以上，则可导致脑组织不可逆性损伤。 [健康评估] 一、病史 1、 疾病的原因:因心搏骤停的病人病情危急，忽视无法直接从病人处获得信息，故只能通 过向家属询问得到相关信息。 (1)心脏性心搏骤停:冠心病、先天性冠状动脉畸形、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、先天 性心脏病、电生理异常、血管性疾病、急性心包填塞、左心房粘液瘤、 克山病、脂肪心、高血压性心脏病、Marfen综合症。 (2)非心脏性心搏骤停: ?严重电解质紊乱及酸碱平衡紊乱:严重高血钾、严重低血钾、严重低血镁、严重高血钙 ?药物中毒及过敏:抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因)、强心甙、青霉素及血清制品 ?意外事故 ?麻醉及手术意外 2、 疾病的诱因 心脏性心搏骤停常见的诱因: (1) 外在诱因:过度劳累、精神刺激、情绪异常搏动(如抑郁、悲伤、恐惧、愤怒、 狂喜等)、饱餐、酗酒、过度吸烟、过度饮酒、寒冷等。 (2) 内在诱因:严重心功能不全、进行性或不稳定心绞痛，严重低血钾、低血镁症等。 二、疾病的临床表现 心搏骤停导致循环停止，由于脑组织对缺血缺氧最为敏感，临床上立即表现出神经系 统和循环系统症状，依次出现下列表现: 症状和体征 ?突然晕厥，意识丧失，四肢抽搐 心搏骤停3秒钟可引起头晕，骤停4秒以上病人出现黑蒙，骤停5-10秒，由于急性脑缺氧而引起晕厥;骤停15-20秒，可产生抽搐和昏厥，称Adams-Stokes综合症，这种抽搐为全身性，持续时间长短不定。长者可连续数分钟，骤停30秒，可陷于昏迷状态。 ?心音、脉搏、血压突然消失 大动脉(颈动脉、股动脉)触不到脉搏，血压测不到，心音听不到。 ?呼吸停止、紫绀 心搏骤停时由于中脑尚存有涵养血液，可短时间内刺激呼吸中枢，呼吸呈断续或叹息状态，继之很快呼吸停止。一般多发生在心脏骤停20-30秒内。 紫绀是心脏和呼吸停止的体征。 ?瞳孔散大，反射消失，出现静脉淤滞，二便失禁 心搏骤停35-45秒时，出现瞳孔散大，1-2分钟后瞳孔固定。瞳孔散大固然是心搏骤停的 主要表现，但不能作为早期诊断依据。随之深浅反射消失，出现静脉淤滞症状，皮肤苍白或紫绀，排尿、排便的随意动作丧失，即二便失禁，处于临床死亡状态。 心搏骤停持续在4分钟以上者，往往造成中枢神经系统不可逆性损害，可致死亡，故应尽早进行CPCR复苏。 三、辅助检查 ?脑电图示静止型。 ?心电图示三种表现形式: 心室颤动或扑动:室扑ECG是连续的宽大而匀齐的正弦曲线状波形。P-QRS-T波群相连 无法辨认，其频率为200次/分左右。 室颤ECG示P-QRS-T波群消失，代之形状不同、大小不一、极不均 匀的颤动波，频率为150-500次/分。 常见的病因有:AMI、急性心肌缺血、低血钾、多源性室性早搏、奎 尼丁、氯喹、洋地黄中毒、电击伤早期。 心室停顿/心室静止:ECG示P-QRS-T波群消失，基线稳定呈一直线状，呈全心停搏; QRS波群消失，仍有窦性活动，可以出现整齐或不整齐的心房 波;或如有房颤，只出现细小零乱的f波，称心室停搏。 常见病因为高血钾，心室率慢的自搏性心律，以及高度或完全性 房室传导阻滞，或室率过慢的病态窦房结综合征，电击伤晚期。 心肌电-机械分离:为慢而无效的室性自主性节律，但不能产生有效的心脏机械性收缩， 而泵不出血液维持循环。ECG示宽而畸形、频率较慢(30-40次/分以 下)、较为完整的QRS波群。 常见病因有心脏破裂、主动脉窦瘤破裂、急性心包填塞、AMI进行性 扩展或血容量大量丧失等。 ECG三种表现形式虽不同，但临床表现基本形式相似。以室颤最多见，特别是AMI或急性心肌缺血病人发生的心搏骤停，绝大多数为室颤，故在复苏尚无ECG前，应按室颤进行抢救。 四、心搏骤停的诊断 早期诊断应着重以下两点: (1) 突然的意识丧失; 在心搏骤停是意识丧失的评定方法，要简捷、实用。 包括:?先采用语言刺激，即呼叫;?再采用疼痛刺激(如针刺皮肤，压眶上切迹，捏人中、合谷穴，挤压胸大肌，捏跟腱等)约5秒钟。 整个判断过程为5-10秒，不可时间过长。 (2) 颈动脉搏动消失 食指和中指指尖触知病人气管正中部，以喉结为定点标志，食、中指沿甲状软骨向侧下方滑动2-3cm，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，进入颈动脉三角区，如无搏动即为心搏骤停。 亦有更简便的方法，将食指和中指并拢，中指指尖触及甲状软骨，是指所处凹陷处即可触及颈动脉搏动。 注意事项: ? 当脉搏跳动呈慢而不规则，或快而细弱，血压仅在7.99-10.66kpa(60-80mmHg) 范围时，颈动脉搏动较难触摸，故要求医护人员细心、耐心、正确定位。 ? 触摸时，按压颈动脉不能用力过大，以免推移颈动脉，妨碍正确触摸。 ? 不可同时触摸两侧颈动脉，造成头部供血中断。 ? 检查时间不要超过15秒。 ? 术者有可能将自己手指搏动的感觉误认为病人的脉搏。 ? 如触摸不清，应结合病人有无意识、呼吸、瞳孔情况、面色是否紫绀或苍白。 当确定病人为心搏骤停后，应立即进行心肺脑复苏，即CPCR。 五、心肺脑复苏的分期、步骤、与措施 一期复苏 基础生命维护(BLS) A(assessment and airway) 呼叫与呼救 120或999急救 紧急供氧 神志判断和畅通气道 清除口咽异物 口咽部吸引 仰头举颏法 口咽吹气管 仰头抬颈法 食管闭式通气管 双手举颌法 气管插管 判定呼吸 B(breathing) 口对口(鼻)呼面罩气囊加压呼吸 吸 人工呼吸 人工呼吸机 触摸颈动脉 C(circulation) 心前区叩击 电击除颤 重建循环 胸外心脏按压 开胸心脏按压 二期复苏 进一步生命维持D(drugs and fluids) 建立静脉通道 (ACLS) 药物和输液 气管内给药 E(ECG) 心电监护 F(fibrillation treatment) 电击除颤及起搏 除颤 药物除颤 三期复苏 延续生命维护(PLS) G(gauging)评估 寻找病因 去除病因 判断预后 恢复脑灌注压 脑复苏 H(human mentation) 脑复苏 控制呼吸和抽搐 恢复神志 防治脑水肿 复苏后处理 I(intensive care)重症监护 多脏器功能支持 保持生命体征稳定 A、经判断确定病人心跳停搏后，应立即呼救，再来就要给病人实施初期的CPR。 迅速将病人放置成复苏体位:取仰卧位，头、颈、躯干平卧无扭曲，头部不得高于胸部平面， 双臂置于躯干两侧。在发病现场病人常跌倒，体位呈多种姿势，在把病人摆放成 仰卧位前，应先检查有无头、颈部外伤，对伤者尽量避免移动，防止脊髓进一步 损伤而致截瘫。反转时应注意保护病人颈部，救护者跪于病人肩颈侧旁，将病人 手臂举过头，双腿拉直，一只手托颈部，一只手扶肩部，使病人成为一个整体， 平稳的翻转。如在软床上应身下垫硬木板，或抬到地板上抢救。解开病人上衣暴 露胸部，便于观察抢救。 开放气道: 适应症:?意识障碍;?呼吸停止;?呼吸运动虽存在，但可闻鼾声，提示鼻和口腔甚至 咽喉部空气流通不畅;?人工呼吸时，气道有阻力，胸部运动不正常。 常用手法:?仰头举颏法:一手下压前额，另一手2、3指置于颏部的下颌骨上，将颏抬起， 抬高程度使病人下颏尖与耳垂的连线与地面垂直。此法可以恒定地使气道通畅， 对昏迷而无呼吸者或仍有自主呼吸者，是最佳畅通气道的方法。 ?仰头抬颈法:一手下压前额，另一手托住其后颈部，使头后仰25-45度。头、 颈外伤者禁用。 异物阻塞气道的去除方法:是病人头偏一侧，用手指将异物或分泌物清除，不能达到效果 时，可使病人平卧，术者面对病人骑跨髋部，将一手的掌根放在胸廓下脐上的腹 部，快速向上冲击，重复动作直至异物排出。 B、判定呼吸:在开放气道之后，术者将耳部贴近病人口鼻，头侧向病人胸部，眼睛观察胸部 有无起伏动作，用耳后感觉病人有无气体排出。此项判定需在3-5秒内完成。 1、口对口人工呼吸:在气道开放的情况下，一手保持病人头后仰的同时捏住其鼻孔，以免 气体外逸;另一手位置不变，深吸气后将口唇严密包盖住病人口部，用力 吹气约1-1.5秒，吹气量800-1200ml，可见胸廓抬举动作，放开病人鼻孔， 可见病人胸廓回位动作，证明通气良好。如此反复进行，并随时观察效果。 注意事项:?每次吹气的速度和压力不宜过大，以防咽部气体压力超过食管开放压，使空 气进入胃内引起胃扩张。 ?吹气量过大，频率过快，可导致肺泡破裂，尤其对儿童更要注意，通气过度 还可影响循环功能。 ?为防止交叉感染，可在口部垫一层纱布或手帕。 2、口对鼻呼吸 3、人工呼吸有效指征:?可见胸廓抬举动作，吹气时胸廓升高，呼气后复原; ?术者吹气时可感知病人气道阻力呈规律性升高; ?呼气时可听到和感受到呼出的气流。 C、首先判定心脏是否停搏。 1、心前区叩击术:病人平卧，术者右手握拳高举20-30cm，以尺侧基部，坚定快速的给病 人胸骨中部1次叩击。 适应症:?一般在心搏骤停1分钟内施行，特别在现场目击刚发生停搏者，运用此法有 较大价值。 ?心电监护下室性心动过速或室颤的病人; ?有完全房室传导阻滞的病人。 心前区叩击只能刺激有反应的心脏，而不能代替有效的胸外按压。而且只能叩击1 次，若无效应立即主动放弃，以免延误复苏时机。 2、胸外按压: ?按压部位:术者位于病人右侧，用靠近病人足侧的手的食指和中指沿其肋弓下缘向上 滑动至胸骨下切迹，以另一手的掌根部紧贴食指上方放在胸骨正中部，此 即胸骨中下1/3交界处为正确按压区。操作时将定位手平行叠放在另一手 背上，双手指伸展翘起或双手指交叉相互握持抬起，绝不能接触病人胸壁， 以保证主要按压力量在胸骨并减少肋骨骨折的机率。 更简便的方法是:术者将右手中指放置在病人胸骨上切迹处，掌根置于胸骨上，以掌， 根为定位点旋转90度，再依上述方法按压。 ?按压方法:术者尽可能挨近病人，双肩与病人的胸骨保持垂直，两肘关节伸直，借助上半身的重量和肩、臂部肌肉力量，有节奏、规律、持续的垂直下压，深度约4-5cm。 ?按压次数:100-120次/分，按压与人工呼吸的比例为15:2 ?有效指征:颈动脉搏动;口唇、甲床及皮肤色泽与紫绀转为红润;瞳孔由大变小;大 脑活动恢复迹象(病人开始挣扎/昏迷变浅/出现自主呼吸/肌张力增高/出 现吞咽动作，符合以上一点即可)。 D、电击除颤的护理 1、注意事项: ?病人需平卧在木板床上，或身下垫上木板。 ?持续吸氧，建立静脉给药通道。 ?置放电击板的胸壁除颤部位，不应有心电图的电极或硝酸甘油贴膜，以免烧伤。 ?除颤前需认真检查仪器，确定其充电、放电功能有效。 ?电极板应病人皮肤密切接触，并压于胸壁上，保持良好导电效果，以免引起灼伤。 ?注意在两电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电糊相连而造成短路。 ?体瘦的病人宜用盐水纱布，并应多加几层，使肋间凹陷处填平，增加电击板与皮肤接 触面积，可避免局部烧伤。 ?除颤时，非操作人员应远离，避免电击时发生危险。 2、并发症:心律失常;心肌损伤;低血压;急性肺水肿或心脏扩大;栓塞(尤在二尖瓣狭 窄左房显著增大者);呼吸抑制;皮肤灼伤。 E、迅速建立1-2处上肢静脉通道，给与急救药物。常用的有: 1、肾上腺素 是所有心脏骤停病人的首选药物。首次剂量1mg静注，观察无效后立即用5mg， 可多次重复使用，每次间隔3-5min。 2、异丙肾上腺素 15-20μg/min，静滴。适用于房室传导阻滞引起的缓慢性室性自主心律、 阿-斯综合症及心室停顿。 3、阿托品 0.5-2mg静注，适用于因缓慢性心律失常和室性停搏引起心脏骤停的病人。 4、利多卡因 对室速和室颤尤其是急性心肌梗死病人仍为首选药。 5、碳酸氢钠 不列为早期复苏的常规药，即使在除颤、心脏按压和药物治疗后也要按照“宁 少勿多，宁酸勿碱”的原则给药，可纠正代谢性酸中毒。 6、呼吸兴奋剂 洛贝林、尼克刹米等。 F、脑复苏 1、低温疗法 2、脱水疗法 3、防治抽搐 4、高压氧治疗 六、复苏后的护理 一旦复苏成功，应将病人送至监护病房，继续连续密切监测至少48-72小时，并对导致心 脏骤停的原发疾病给于适当处理。 监测的包括:生命体征、呼吸功能、血流动力学、心电图、出入量、电解质、肾功能、 血气、血氧饱和度等。继续维持有效的循环、呼吸功能及水、电解质、酸 碱平衡，预防再次心脏骤停。 ?防治肺水肿的护理 ?绝对卧床休息 ?氧气吸入:给与持续氧气吸入，以供应脑部与心脏充足的氧气，改善呼吸困难情形，预防 组织缺氧。 ?采取半坐卧位:如病人身体条件准许可半坐卧位，这样可减轻呼吸困难状况，并可减少静 脉回流量，减轻心脏负荷 ?心理护理:使病人保持精神愉快，避免情绪激动:因为情绪激动会增加心脏负荷 ?预防便秘:鼓励多摄食蔬菜，水果和高纤维食物，适量喝水，避免大便用力。因为大便用 力会使会厌关闭，胸腹腔内压力升高，诱使收缩压增高，造成心脏负荷增加。