巴西、泰国持续获得抗逆转录病毒治疗的经验

巴西、泰国持续获得抗逆转录病毒治疗的经验 巴西、泰国持续获得抗逆转录病毒治疗的经验 Nathan Ford、David Wilson、Gabriela Costa Chaves、Michel Lotrowska、 aKannikar Kijtiwatchakul 1韩志杰译 张永华校 摘要 持续增长的获得可负担的抗逆转录病毒治疗药物(ART)的需求，使发展中国家继续面临着许多挑战。巴西、泰国是少数实现了能够普遍获得ART的发展中 1国家。这两个国家的成功依赖于三个积极的因素:使患者普遍获得ART的立法保证，公共机构生产药品的能力，以及强大的公众团体通过行动批评获得药品机会的缺失和支持政府改善药品的获得。本文着眼于这两个国家为改善获取关键的抗逆转录病毒药品所采取的策略，并介绍了其相关的成就，从而为我们将来的工作提供成功的因素。 一、抗逆转录病毒初现 巴西公共健康系统自1991年起开始提供抗逆转录病毒药剂(齐多夫定(Zidovudine)单一疗法)。当时，新药的临床许可正在国际上处于审批过程中，当时的公众团体组织就开始通过法律行动要求政府提供这些新药品，这些组织在 2巴西应对艾滋病中起到了关键作用。这种方式为确保艾滋病感染者在联邦宪法 3规定的健康权利内普遍获得治疗奠定了司法基础。 巴西全国范围内获取ART始于1996年，议会此时颁布了要求对艾滋病个体实4行免费治疗的法律。根据该法，联邦政府承担提供ART的责任。1997年底，大约有35,900人获得ART;这一数字在2001年底和2004年底分别增至105,000人和153,000人。1996年至2004年间，艾滋病死亡率下降50,，艾滋病相关疾病的住 2院治疗率下降80,。 泰国于1992年开始提供齐多夫定单一疗法的抗逆转录病毒治疗，并在1995年转向双重治疗(齐多夫定和去羟肌苷(didanosine)或者扎西他滨(zalcitabine)一起)。齐多夫定在1995年可以通过仿制获得，然而去羟肌苷和扎西他滨仍然受专利保护而价格昂贵。世界银行、世界卫生组织(WHO)以及泰国公共卫生部 2作出的联合评估认为，双重治疗成本大，收益小，但这种经济评估没有将降低药品价格的可能性考虑在内。2000年，政府开始为艾滋病感染者提供三重治疗，但仍然依赖于昂贵的专利药，而受益者仅有1,500人。 大规模提供ART始于2003年，政府生产的抗逆转录病毒的仿制药普遍可以获得，尤其是三重治疗的药品组合即司他夫定、拉米夫定和奈韦拉平(stavudine, lamivudine, nevirapine)。2003年2月，一个由泰国公共卫生部的高级官员以及泰国艾滋病感染者组成的考察团对巴西进行了访问。本次访问得到了联合国艾滋病规划署(UNAIDS)、世界卫生组织(WHO)、无国界医生组织(Me?decins Sans a Nathan Ford、David Wilson和Kannikar Kijtiwatchakul来自于泰国曼谷的Me?decins Sans Frontie`res，Gabriela Costa Chaves和Michel Lotrowska来自巴西的Me?decins Sans Frontie`res, Rio de Janeiro。E-mail: nathan.ford@london.msf.org. 1 译校者单位:国家知识产权局条法司。 2 Galva?o J. Access to antiretroviral drugs in Brazil. Lancet 2002; 360:1862–1865. be consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each core Frontie`res )和牛津饥荒救济委员会(Oxfam)等机构的支持，对于加强泰国建 立国家艾滋病治疗项目和支持泰国努力生产和获得仿制的抗逆转录病毒药品起 3到了促进作用。此后，获得ART的数量从2002年初的3,000人左右，增至2003年4底的27,000人左右，并在2005年2月增至53,000人，2006年12月增至83,000人。 表1:巴西、泰国人口统计、发展状况以及HIV统计 巴西 泰国 人口 186,800,000 60,100,000 人类发展指数 69 74 人均GDP 8195美元 8090美元 HIV流行程度(成人) 0.61% 1% HIV感染者数量 620,000 580,000 (截至2006年12月) 获得ART数量 175,000(2006年8月) 83,000(2006年12月) 1数据来源:联合国开发署(UNDP)。 二、仿制药和治疗的成本 在上述两个国家中，私人和国有的制药机构生产的抗逆转录病毒的仿制药品 2对提供能够买得起的ART非常重要。 在巴西，仿制药由联邦和地方实验室生产，其中最具有意义的是联邦公共实 验室 FarManguinhos。本地化生产一线非专利药品以及与制药公司就新专利药品 的价格磋商，使得政府逐步地降低了ART的年均成本，从1999年的每个病人4,350 美元降至2004年的每年1,517美元(除特殊指明外，本文中的价格指公共部门的 3价格)。政府目前购买的17种抗逆转录病毒药品中的八种在国内生产。 泰国政府制药机构于1992年开始研究和开发抗逆转录病毒药品齐多夫定和 去羟肌苷。1995年，齐多夫定的仿制药以专利药价格的1/6进入市场。仿制的去 3 UNAIDS. Strengthening national response in ART provision through exchange visits and technical network development between Thailand and Brazil. Report of the Thai Delegation. UNAID/WHO/MSF/Oxfam, StarChine Creation, Bangkok, June 2003; 53 pp. 4 Revenga A, Over M, Masaki E, Peerapatanapokin W, Gold J, Tangcharoensathien V, Thanprasertsuk S. The economics of effective AIDS treatment: evaluating policy options for Thailand. Washington, DC, USA: The World Bank; 2006. 1 United Nations Development Programme. Human development report. New York: United Nations; 2006. 2 Bermudez JAZ, Oliveira MA. Essential medicines and AIDS care in Brazil: recent lessons learnt. In: Improving access to care in developing countries:lessons from practice, research, resources and partnerships. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) / WHO / French Ministry of Foreign Affairs; 2002. 3 Granjeiro A, Teixieira L, Bastos FI, Teixeira P. Sustainability of Brazilian policy for access to antiretroviral drugs. Rev Sau?de Pu?blica 2006; 40 (Suppl.). Available at: : May 2007. coreeach le core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends,rminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cabbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the te2 内容由石家庄牛皮癣医院整理，感谢您的阅读。 1羟肌苷因1998年BMS (Bristol-Myers Squibb)的一项专利申请而中断。政府制药机 构目前生产六种抗逆转录病毒药品和两种固定剂量的组合药，与相对应的最便宜 的专利药相比价格便宜2倍(司他夫定)到25倍(奈韦拉平)。目前可行的是一种 固定剂量组合物的三重疗法，一年下来平均每人每月花费360美元，而非固定剂 量组合物的专利药品的价格为4,376美元。 两国的平均治疗费用也随着对新专利药品需求的上升而不断上升。 (一)知识产权保护的加强 巴西、泰国本地抗逆转录病毒药品的生产依赖于这些药品在两国内未被授予 专利权。根据TRIPS，2005年1月前，发展中国家可以不对药品提供专利保 2护。然而贸易压力尤其是来自美国的压力，将此期限提前。巴西和泰国分别于 31997年和1992年已经完全履行了TRIPS协议。。 上世纪八十年代早期，巴西知识产权法并未授予药品和制药方法专利，然而， 4为应对美国的压力包括经济制裁，巴西政府1996年通过了《工业产权法》，恰5好和确保了艾滋病的免费治疗的法律同年颁布。新的专利法包含了超越TRIPS 协议的条款。其中对获取抗逆转录病毒药品最不利的是所谓的“管道机制”，该 机制为未进入巴西市场但在他国授予专利保护的药品提供追溯性的专利保护。根 据该机制，一些关键的抗逆转录病毒药包括阿巴卡韦(abacavir)、依非韦伦、洛 匹那韦,利托那韦、奈非那韦和安普那韦(amprenavir)，在巴西未经任何的技术 1 Ford N, Wilson D, Bunjumnong O, von Schoen Angerer T. The role of civil society in protecting public health over commercial interests: lessons from Thailand. Lancet 2004; 363:560– 563. 2 World Trade Organization. Frequently asked questions about TRIPS. Which countries are using the general transition periods? Available at: #Transition. Accessed: May 2007. 3 Oliveira MA, Chaves GC, Epsztejn R. Brazilian intellectual property legislation. In: Jorge A, Bermudez M, Auxiliadora O, editors. Intellectual property in the context of the WTO TRIPS Agreement: challenges for public health. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sau?de Pu? blica; 2004. Basso M. Intervention of health authorities in patent examination: the Brazilian practice of the prior consent. Int J Intellectual Property Manage 2006; 1:54–74. Chaves GC, Oliveira MA. A proposal for measuring the degree of public health sensitivity of patent legislation in the context of the WTO TRIPS Agreement. Bull WHO 2007; 85:49–56. Von Schoen-Angerer T, Limpananont J. US pressure on lessdeveloped countries. Lancet 2001; 358:245. Velasquez G, Boulet P. Globalization and access to drugs –perspectives on the WTO/TRIPS Agreement. WHO/DAP/98.9 revised. Geneva: WHO; 1999. 4 Brazil, 1996. Act 9.279, May 14 1996. Establishes rights and obligations related to industrial property. Brasilia: Dia?rio Oficial da Unia?o of May 15 1996. 5 Brazil, 1996. Act 9.313, November 13 1996. Establishes free medicines distribution to individuals with HIV and AIDS. Brasilia: Dia?rio Oficial da Unia?o of November 14 1996. to a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each corety and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding inbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identi3 1审查而被授予专利保护。 由于知识产权保护的提高，2001年巴西通过修改法律而加入了公共健康的灵 活性。其中的一种机制称为“在先同意”机制，授权巴西药品监管部门在专利授2权前评估药品和制造方法的权利要求。政府卫生部门在药品专利申请的审查中 起到正式的作用，这样的例子是非常少见的。 虽然泰国1979年的专利法就对制药方法作出了规定，但从1985年起还是受到 3美国政府贸易制裁的威胁要求对药品实施强有力的专利保护。出于公共健康的 考虑，泰国的学术机构、律师、非政府机构和健康倡导者形成联盟以应对贸易压 力，然而公众意识仍然较低。尽管有公众团体的努力，但知识产保护的水平仍然 4在提高。1992年，在美国政府的压力下，泰国通过法律规定了药品专利保护并 将专利保护期限从15年延长至20年。此外，“管道产品保护”机制也被引入，对 于1986年到1991年间在他国授权并在泰国已经注册的新药提供市场独占保护。该 条款称为“安全监控项目”，为收集后市场的监管数据目的而允许两年的市场独 占权(可以应药品公司的请求而续展)。作为防御措施，政府设立药品专利审查 5委员会收集包括医药品生产成本等在内的经济数据，但此举遭到了美国的反对。 1999年，泰国修改专利法后，药品专利审查委员会被解散，并且发布强制许可的 6权利受到限制。安全监控项目仍然保存。 1 Working Group on Intellectual Property (GTPI) of the Brazilian Network for the Integration of Peoples (Rebrip), 2006. Why Brazil pays more for important medicines to public health? Available at: : May 2007. Me?decins Sans Frontie`res. Drug patents under the spotlight: Sharing practical knowledge about pharmaceutical patents. Geneva: MSF;May 2003. Available at: : May 2007. 2 Oliveira MA, Chaves GC, Epsztejn R. Brazilian intellectual property legislation. In: Jorge A, Bermudez M, Auxiliadora O, editors. Intellectual property in the context of the WTO TRIPS Agreement: challenges for public health. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sau?de Pu? blica; 2004. 3 The Economist Intelligence Unit. Thailand country report: 2nd quarter 1998. London: EIU; 1999. Limpananont J. Thailand: the impact of pressure from the US –patents, pills and public health: can TRIPS deliver? London: Panos; 2002. pp. 41–43. Kuanpoth J, Limpananont J, Narintarakul K, Silarak B, Taneewuth S, Lianchamroon W, et al. Free Trade Agreements and their impact on Developing Countries: the Thai experience. Nonthaburi, Thailand: FTA Watch; September 2005. 4 Aongsonwang S. Pharmaceutical patent law: a law by transnational companies – Thailand’s experience. Paper presented at NGO meeting on compulsory licensing of essential medical technologies. Geneva, 1999. 5 Office of the United States Trade Representative. National trade estimate report on foreign trade barriers. Washington, DC: US Trade Representative; 1999. 6 Wilson D, Cawthorne P, Ford N, Aongsonwang S. Global trade and access to medicines: AIDS treatments in Thailand. Lancet 1999; 354:1893–1895. coreeach le core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends,rminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cabbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the te4 内容由石家庄牛皮癣医院整理，感谢您的阅读。 to a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each corety and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding inbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identi5 法律条款(前三 项为有利条款，说 明 立 法 目 的 实 际 含 义 例 子 后三项为限制 条款) 巴西 泰国 巴西 泰国 第三方根据司法 依非韦伦、或者行政机构的允许政府在需要时例在与专利权持有自1998年公众社洛匹那韦强制许可 授权，无须得到专如为了公共健康的利人进行价格谈判会推动强制许可，依非韦伦 ,利托那利权持有人的同益而不考虑专利。 中一直是一个可并于2006年首次韦、氯吡格意使用发明专利。 靠的威胁 发布。 雷 目前很少运用。两 对专利进行例对艾滋病药品洛匹那韦,利托那韦利益方如泰国时，为国家专利局的异议分别由公齐多夫定的第二项权利要求以避免不符合专利性要GPO或者其他机授权前异议 提供关于权利要共实验室和公共,拉米夫及泰诺福韦的权利求时授予专利。 构反对授予他们求可专利性的技社会提起。对专利定 认为不当的专利。 要求。 术信息。 分析的监控完全 缺乏透明度。 无意义专利被驳Valgancylovir。 回，永久存在的可DRA以其无新颖能性被阻止。强大性和创造性驳回，卫生部的在先卫生部参与分析避免不当的排他权可的取消该款的压罗氏制药公司提同意(仅适用于药品专利权利要能对公共健康造成的力一直产生了政 起联邦诉讼称巴西) 求。 影响。 府部门间(专利局DRA无权干预专和DRA)的争议，利申请。该案仍在使得许多专利申进行。 请处于审理中。 修改国内专利国家立法符合对仿制药生产的1998年开1996年立法修改，法以履行TRIPS协议早于限制仿制药生产的规限制不必要提前对仿制药生产的始与1997年药品专利追溯TRIPS协议早WTO要求的2005模 并削减新药的本限制不必要提前 TRIPS符性开始授予 于WTO的规定 年。 地生产。 合的立法 Fluconazole在泰国未 授予专利，但根据 SMP保护，仍然在 1992年到1998年间保自注册原始医药实际上，很少药品持市场垄断地位，SMP品牌产品开始授SMP(一种管道为确保药品安全数据安全数据收集到，结束后，其价格在六个予2-5年的市场独 保护的形式) 的收集。 但仿制药生产被月内降至原来价格的占权，无论其是否阻止2-5年。 5%，泰诺福韦在泰国有专利。 未授予专利但一直保 持垄断地位直至SMP 结束。(最早也要在 2008年8月) 尽管优先权日开扩大药品专利的保始于1995年，但药品的专利保护治疗艾滋病的药品:依护，高于TRIPS的要允许已经在其他对于公共健康非非韦伦、洛匹那韦,利管道机制 求，尽管根据履行 国家授予的药品，常重要，但对专利托那韦。治疗癌症的药TRIPS协议的期限，在巴西获得专利，性要求未作分析。 品:imatinib mesilate。 已经丧失新颖性。 提供追溯保护。 coreeach le core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends,rminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cabbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the te6 内容由石家庄牛皮癣医院整理，感谢您的阅读。 (二)不断上升的药品价格 所有的艾滋病感染者治疗项目为克服抗药性或耐药性，需要获得新的药品为治疗提供不同的选择，该需求一直在增加，但这些新的药品在大多数国家受到专 1利保护，价格非常昂贵。 1997年5月，巴西开始授予药品专利，在这一年内，新的专利药品也被用于国家艾滋病项目而花费了大量的治疗预算。截至2003年，三种新的专利药品洛匹那韦,利托那韦(lopinavir/ritonavir)、奈非那韦(nelfinavir)和依非韦伦(efavirenz)占所有ART预算的63%。2005年，药品的进口占政府关于抗逆转录病毒药品开支的80%。全部年度支出计划进一步将新的药品如阿扎那韦(atazanavir)和茚曲他滨(emtricitabine)用于全国治疗协议。 在泰国，抗逆转录病毒药品支出占国家卫生预算的比例有望从2004年的6.1%增至2010年的10.2%。根据世界卫生组织的估计，2020年1/4病人的二线治疗将耗费3/4的的治疗预算，如果价格仍然保持目前水平，二线治疗的ART费用可能会 2达到每年5亿美元。 三、为确保获得关键抗逆转录病毒药品所做的努力 两国的公众团体和政府为获得抗逆转录病毒药品进行了艰苦的斗争，并采用了一系列的策略和政策以挑战和无效专利权。 (一)在巴西进行的谈判和妥协 在巴西，价格磋商辅以强制许可的威胁和仿制药的本地化生产，成为政府降低抗逆转录病毒专利药品价格的主要策略。 2001年至2003年间，巴西政府展开了许多专利药品的降价磋商。根据3FarManguinhos计算出的生产成本以及政府发布强制许可的威胁，药品价格有了显著下降，如依非韦伦 (73%)、洛匹那韦,利托那韦 (56%)、奈非那韦 (74%)。尽管价格下降幅度很大，但由于制药公司提供的初始价格太高，因此降价后的价格依然比国际上可以获得的最优价格高得多。2003年前，主要的抗逆转录病毒专利药品的价格仅边缘性下降。很明显，以政府从未发布过的强制许可的威胁作为谈判策略正在失去可信性。 随着二线治疗病人数量的增加，每人每年的平均治疗费用从1,000美元上升到2005年的2,616美元。最昂贵的二线药品洛匹那韦,利托那韦每人每年花费3,241美元。 巴西、泰国获得可支付药品策略一览 政策方法 药品 采取措施部门 成果 后果 1 Calmy A, Pascual F, Shettle S, de la Vega FG, Ford N. The Lancet Red: a missed opportunity. Lancet 2006; 368 (9541):1063. 2 World Health Organization. External review of the health sector response to HIV/AIDS in Thailand. New Delhi: MOPH, WHOSEA; August 2005. 3 Bermudez JAZ, Oliveira MA, Chaves GC. 2004. The WTO TRIPS Agreement and challenges for public health. In: Bermudez JAZ, Oliveira MA, Esher A, editors. Access to medicines: fundamental right, the role of the State. Rio de Janeiro: ENSP; 2004. pp. 69–88. to a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each corety and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding inbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identi7 默克(Merck)提供500高价和持续供应问题，强制依非韦伦 泰国MOPH 2001 美元的价格。 许可继续。 默克提供760美元的价政府接受价格 巴西MOH 2003 格。 吉利德(Gilead)价格接受 泰诺福韦 吉利德提供360美元的泰国MOPH 2001 与制药公司 价格。 谈判 雅培(Abbott )提供政府拒绝接受而发布强制泰国公众社会和政府洛匹那韦,2006 2200美元价格 许可 利托那韦 MOH 巴西 2003 雅培提供3241美元 政府接受此价。 罗氏提供31718美元价奈非那韦 MOH 巴西 2003 政府接受此价 格 奈非那韦 GPO 泰国 2005 悬而未决 被驳回，GPO于2006奈韦拉平 GPO 泰国 2006 判决未定 挑战专利申年11月上诉 请 齐多夫定,卫生与发展基金会 成功，申请撤回 仿制药生产和底价维持 拉米夫定 泰国 2006 挑战现有专齐多夫定和公众社会 泰国 2004年专利被无效 GPO开始仿制药生产。 利 去羟肌苷 2002 2011年前价格固定为1380强制许可的洛匹那韦,罗氏提供低价，政府放MOPH 巴西 2006 美元，公众社会提起民事诉威胁 利托那韦 弃强制许可 讼 尽管默克和美国政府的依非韦伦仿制药从印度以反对，仍然发布强制许依非韦伦 MOPH 泰国 2006 224美元的价格进口，本地可，雅培提供2000美元生产启动。 的价格 强制许可的雅培提供1000美元的 洛匹那韦,价格但威胁如果不放弃政府继续发布强制许可，仿发布 MOPH 泰国 2007 利托那韦 强制许可，其将撤出所制药成本为676美元。 有的新药。 仿制药以170美元的价格进依非韦伦 MOPH 巴西 2007 口，本地生产已经准备。 2005年6月，巴西政府采取第一步措施准备对洛匹那韦,利托那韦发布强制 1许可，巴西政府称，根据巴西法律，此举是为了公共利益而使艾滋病治疗项目可以持续进行下去。同时，巴西政府给专利权人雅培10天的时间提供一个合理的价格，但事实上谈判拖延了4个多月，最后政府同意了每个病人每年使用旧版药物的价格为1,380美元，热稳定版药物的价格为1518美元。折扣后的价格仍然远高于雅培提供的国际上可以获得的每个病人每年500美元的最优价格，世界卫生 2组织估计其生产成本为每人每年338美元。此外，巴西政府应雅培的要求作了一 1 Later changed through the Decree 4.830, September 4th 2003. 2 Pinheiro E, Vasan A, Kim JY, Leed E, Guimier J-M, Perriens J. Examining the production costs of antiretroviral drugs. AIDS 2006; 20:1745–1752. coreeach le core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends,rminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cabbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the te8 内容由石家庄牛皮癣医院整理，感谢您的阅读。 1系列的让步，包括限制使用强制许可并推迟未来的价格磋商至2011年。 2005年12月，政府的妥协迫使公众团体GTPI/REBRIP和公共律师办公室对巴西政府和雅培提起民事诉讼，并要求对洛匹那韦,利托那韦发布强制许可。法官为了阻止案件的进一步发展，称强制许可可能招致美国的贸易报复，同时巴西并不具备本地生产的能力。这受到了质疑，因为若干国有和私人的实验室事实上已经具备了生产能力。 巴西最终在2007年5月发布其首例强制许可，对象为75,000患者使用的依非 2韦伦。随后政府与专利权持有人默克进行谈判，而默克仅愿意在目前每人每年580美元的基础上降价2%，是泰国强制许可后244美元价格的两倍多。该药品的仿制药在印度可以以170美元的价格购买到。与此前不采取进一步措施而只是做出让步相比，此举代表了巴西政府的重大转变，但遭到了默克的强烈反对。 表2:主要抗逆转录病毒药品在巴西的价格以及国际上最优价格对比 2003年 2006年 药品 政府价格最优国际政府价格 最优国际价差异 差异 (美元) 价格(美元) (美元) 格(美元) 580 438 1.3 580 220 2.6 依非韦伦 洛匹那韦,利托3241 500 6.5 1380 338 4.1 那韦 奈非那韦 1718 880 2.0 1537 683 2.3 泰诺福韦 2905 500 5.8 1382 500 2.8 (Tenofovir) (二)在泰国对专利权提出挑战 泰国政府与制药公司的谈判取得了混合成功。降低抗逆转录病毒药品费用主要采取两种策略:挑战专利和强制许可。 对专利发起的首次成功挑战是由公众团体针对去羟肌苷专利提起的。2001年5月，两名患者和艾滋病非政府组织对Bristol-Myers Squibb 提起诉讼，称其专利申请无效，因为其专利中的细节被非法修改(原始专利申请中的剂量限定作出了修改)，这种修改超出了原始专利申请的范围。Bristol-Myers Squibb反对称，患者无合法权利挑战专利权。然而法院裁定，由于药品专利可能导致高价并对获取药品形成限制，患者受到损失，因此可以挑战专利的合法性。该裁决在国际上有重要意义，为其他国家处理类似案件奠定了基础。此外，法院最终支持了原告，为仿制药的生产敞开了大门。本次挑战完成时，泰国国家ART已经设立，去羟肌苷并未包括在内，因此该判例在泰国对于获取抗逆转录病毒药品的直接影响有限，但该判例增强了艾滋病感染者通过斗争获得药品的信心。 2006年初期，泰国卫生和发展基金会对葛兰素史克(GlaxoSmith-Kline (GSK))关于齐多夫定,拉米夫定(Zidovudine/Lamivudine)定量组合的专利申 1 Fortunak JM, Antunes OAC. ARVs production in Brazil – an evaluation. 2006. Available at: : May 2007. 2 Astor M. Brazil AIDS drug negotiations break down. Associated Press, 4 May 2007. to a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each corety and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding inbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identi9 请发起挑战，理由是缺乏“新意”，认为将两种已知的药物组合在一起没有充分 的创造性(这两种药物都没有在泰国获专利)。一项专利所造成的价格差异还是 很明显的，泰国GPO生产仿制定量组合的齐多夫定,拉米夫定售价大约为每人每 年276美元，而其同样的专利药物此前为每人每年2,436美元。印度的公众团体也 发起了同样的法律挑战，并且两个国家的积极参与者在他们的行动中相互协调。 12006年8月，数百名HIV呈阳性者在GSK办公室外示威。GSK随即撤回了在两国 2的专利申请，并宣布将撤回该配方在其他国家的专利申请或者授权专利。尽管 有此承诺，GSK仍然继续在中国申请齐多夫定,拉米夫定专利。 泰国最近实施了非商业目的的强制许可，首例是针对依非韦伦发布的。2004 年以来，许多医院发生依非韦伦缺货问题。费用同样也限制了该药的获取:默克 提供的每人每年468美元的价格，是印度可获得的仿制药216美元价格的两倍多。 泰国公共卫生部的预算仅能满足2/3病人的需要。与默克的降低价格的谈判失败 后，2006年11月，泰国公共卫生部颁布了对依非韦伦强制许可，并得到了公众团 体的强烈支持。默克遂开出了每人每年288美元的价格，但同时游说美国政府和 3世界卫生组织总干事对泰国政府施加压力，促使泰国政府与默克进行磋商而非 4发布强制许可。尽管存在压力，泰国政府仍然发布了强制许可，2007年2月，首 批依非韦伦仿制药在泰国出现。 2007年初，泰国再次对治疗心脏病的药物氯吡格雷(clopidogrel)和抗逆转5录病毒药物洛匹那韦,利托那韦发布强制许可。后者是在与雅培实验室从2004 6。 年到2006年磋商无果后发布的 7截至2006年，雅培提供给泰国政府的最优价格为每人每年2,976美元。由于 全球那些积极团体的压力，2006年初，雅培宣布提供给最不发达国家的价格为每 1 Anon. HIV drug fears. Hundreds rally at Glaxo office. UK firm’s move for patent on Combid is ‘a threat to access of cheap medicines’. Nation, 8 August 2006. Available at: : May 2007. 2 Cawthorne P, Dayal A. Thailand still shows the way on HIV/AIDS. Nation, 2 December 2006. Available at: Accessed: May 2007. 3 Cawthorne P, Ford N, Limpananont J, Tienudom N, Purahong W. WHO must defend patients’ interests, not industry. Lancet 2007; 369:974–975. 4 Gerhardsen TIS. Thailand compulsory license on AIDS drug prompts policy debate. Intellectural Property Watch, 23 December 2006. Available at: ;res=1024_ff&print=0. Accessed: May 2007. 5 Facts and evidences on the ten burning issues related to the government use of patents on three patented essential drugs in Thailand. Issued by the Ministry of Public Health and the National Health Security Office, Nonthaburi, Thailand, February 2007. Available at: : 3 May 2007. 6 Open Letter to Miles White, CEO of Abbott, 15 March 2006. Available at: : May 2007. 7 Steinbrook R. Thailand and the compulsory licensing of efavirenz. N Engl J Med 2007; 356:544–546. coreeach le core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends,rminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cabbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the te10 内容由石家庄牛皮癣医院整理，感谢您的阅读。 1人每年500美元，但如巴西、泰国等中等收入的国家不包括在内。随着压力的不断增加，雅培宣布提供给中等收入国家的价格为每人每年2,200美元，此价格为目前一线ART价格的六倍多，也远高于泰国等平均为1,600美元的价格。 2007年1月底，泰国公共卫生部采取措施准备对洛匹那韦,利托那韦发布强 2制许可。雅培承诺提供的价格是每人每年2,000美元，当时仿制药生产公司提供的价格为每人每年1,333美元。由于该药的生产成本低于400美元，因此公共卫生部继续进行强制许可。雅培公司再次将该药品的新剂型和旧剂型价格降到每人每年1,000美元，适用于包含巴西等40个中等收入的国家。 同时，雅培采取了积极的游说行动以阻止强制许可。他们宣布将从泰国撤回所有的新药注册，并称“泰国无视专利，破坏了多种药品的专利，因此Abbott将选择不再向泰国引入新药。”但是，雅培忽略了这样的事实，即世界卫生组织 3和许多政府肯定了泰国的行动完全符合国际法。雅培也误传了泰国强制许可的过程，并以盗窃他们的知识产权为由要求美国政府向泰国施加压力。美国政府降低了泰国的贸易地位，使其成为知识产权保护不利的国家。公众团体要求泰国外 4交部和商务部积极支持公共卫生部的行动。 2007年5月，在克林顿基金的帮助下，泰国和其他65个国家一起通过联合采购谈判，使洛匹那韦,利托那韦仿制药的价格降到了每人每年676美元。 四、讨论 确保获得能够买得起的仿制药一直是巴西和泰国使患者能够普遍获得药物 1 Wong-Anan N. Thailand issues more compulsory drugs licences. Reuters, 25 January 2007. 2 Wongruang P. Move to break drug patents lauded. Bangkok Post, 3 February 2007. 3 Cawthorne P, Ford N, Wilson D, Kijtiwatchakul K, Purahong V, Tianudom N, Nacapew S. Access to drugs: the case of Abbott in Thailand. Lancet Infect Dis 2007 Jun; 7(6):373–374. 4 Anon. Status downgrade: outrage grows at US trade pressure. Nation, 3 May 2007. Available at: ;id=30033264. Accessed: 7 May 2007. to a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each corety and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding inbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identi11 的基石。但如果该项目不能保证获得新药，则只是有限的成功。巴西、泰国等中等收入的国家处于双重困境。因为他们一方面有生产能力却受到美国政府支持的制药公司要求提高知识产权保护的沉重压力，同时他们被认属于高速增长的经济，一批富裕的精英阶层就代表了其利润丰厚的市场，因此这些国家被排除在提供差别定价政策的最不发达国家之外。但事实上艾滋病对于穷人来讲是毁灭性的疾病。巴西和泰国为患者免费提供ART，其公共卫生服务支付不起跨国制药公司索要的高价。该问题不仅限于抗逆转录病毒药品而是及于所有的基础药品。 政府有权超越专利以保护公共健康，这一点在国际贸易法中已经明确建立起来，并得到2001年《关于TRIPS和公共健康多哈宣言》的确认，并被包括世界银行、世界卫生组织和联合国开发计划署等在内的国际组织不断推进。 实践中，发展中国家却承受贸易压力以执行比国际协议更加严格的知识产权保护。当专利成为获取基础药品的障碍时，他们也只能服从于进一步的压力而不使用公共健康防御措施。雅培反对泰国的行动最为清楚地展现了在专利制度中这种对公共健康的漠视。 经验表明，单纯与制药公司的磋商大多数都不能获得合适的价格。依靠这种策略，巴西目前二线药品支付的价格为国际上可以获得的最低价格的四倍。公司交易也阻碍了本地仿制药生产能力的发展，一个事实就是自2002年以来，巴西没有生产过新的艾滋病仿制药。泰国用了许多年与不能提供合理价格的公司进行磋商，这对病人获得治疗形成了限制。通过发布强制许可，泰国政府给国内外仿制药生产商一个清晰的启示，即仿制药生产是值得的。 世界银行最近在对泰国国家艾滋病项目的评估中强调了强制许可对于持续治疗项目的意义。它称:因为泰国在减少贸易壁垒的双边协议中必然能从美国这样的贸易伙伴中获利，泰国政府可能因为这种贸易利益而放弃对艾滋病药品颁发强制许可的权利。报告发现，这种让步的代价是非常大的。例如，通过实施强制许可减少90%的二线治疗费用，到2025年，政府将减少32亿美元的财政负担。 然而本文中的许多经验并不能直接适用所有的发展中国家，因为它们中的大多数目前并不具备足够的药品生产能力。很显然，泰国发布的强制许可有重要的国际反响:泰国政府获得的依非韦伦价格促使巴西政府诉诸于强制许可，针对洛匹那韦,利托那韦的强制许可，就迫使雅培在40多个国家降价。最后，通过发布强制许可，泰国和巴西政府向国内外仿制药公司发出一个清晰的信号，即生产仿制药是值得的;并且由于其他国家可以通过强制许可进口仿制药，因此可以扩大仿制药的应用范围。 并非只有巴西和泰国面临着这些挑战。印度是另一个具有强大国内药品生产1能力的国家。印度的国家艾滋病项目要弱于巴西和泰国，但印度是一个重要的抗逆转录病毒仿制药的出口国，目前为发展中国家提供了约一半的抗逆转录病毒的仿制药品。在2005年，印度只是符合了TRIPS的要求，但哪些药品在印度获得了专利保护以及公共健康的有效保障会达到什么程度仍不明朗。这些是围绕发展中国家艾滋病治疗项目的关键问题。 一个消息灵通的、积极的公众团体对于支持政府将公共健康问题置于比贸易更优先的地位是非常重要的，并且能够勇敢地面对发达国家政府和产业界的压力而站出来说话。随着对新的抗逆转录病毒药品需求的增加，公众团体的努力显得 1 Over M, Heywood P, Gold J, Gupta I, Hira S, Marseille E. Prevention and treatment in India: modeling the costs and consequences. Washington, DC: World Bank; 2004. coreeach le core provides binding into a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends,rminal strip terminals, online identity and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cabbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the te12 内容由石家庄牛皮癣医院整理，感谢您的阅读。 较以往更加必要。 致谢: 本文的作者要感谢曼谷 Chulalongkorn 大学医药科学系的Jiraporn Limpananont，另外还有无国界医生组织的Pascale Boulet，Paul Cawthorne，Ellen ’t Hoen，Lawan Sarovat，Tido von Schoen-Angerer，他们为本文作出了重要的贡献。 声明: 本文受到了世界银行、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织的资助，但本文的数据、分析和结论并不必然反映这些机构、其分支机构或者职能机构的观点。 to a circle, harness tie spacing is generally 100mm; branch offices shall be binding on both ends, each corety and ensure the copper core is not exposed. 6.4.6 enclosure within the same to the cable core provides binding inbe consistent within the same disk. Alternate unified core requirements placed on the terminal strip terminals, online identi13