关注幽门螺杆菌治疗中的实际问题

关注幽门螺杆菌治疗中的实际问题 堕鏖匡生堑 医学与哲学(临床决策论坛版)2010年6月第31卷第6期总第407期 关注幽门螺杆菌治疗中的实际问题 李志婷?汪春海?徐艺东? 摘要:我国对Hp感染诊断和治疗有自己的,也有很多成熟的经验,但在根除 HP治疗过程中,存在诸多问题,如过度 医疗,适应证掌握不严格,第一次根除失败后再次治疗不等.我们应共同关注 这些问题,提高Hp根除率,降低治疗 中的副作用,对HP的许多未知问题从不认识到认识. 关键词:幽门螺杆菌,根除治疗,问题,方法 中图分类号:R573.3文献标识码:A文章编号:1002—0772(2010)06—0069—02 ConcernedaboutthePracticalProblemsofTreatmentofHelicobacterPyloriLIZhi— ting.WANGChun—hai.XUYi—dong. TheAf{tliatedHospitalNorthChinaCoa[MedicalUniversity.Tangshan063000.China Abstract:Helicobacterpylori(Hp)infectioninChinahavetheirowndiagnosisandtreatmentstandard,therearemanyma— tureexperiences,buttherearemanyproblemsexistintheeradicationtherapy,suchasexcessivemedicalcare.indication masternotstrictly.n0n— standardtherapyafterfailedprimaryeradicationetc.Weshouldbeconcernedabouttheseissues togethertOimproveH.pylorieradicationratesandreducetreatmentsideeffectsandtOunderstandmoreforHp. KeyWords:Helieobacterpylori,eradicationtherapy,problems,methods 幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)的发现是人们对许多 临床疾病特别是上胃肠疾病重新认识的里程碑.2o多年来人们 对Hp从基础到临床进行了深入细致的研究,认为Hp感染不仅 与慢性胃炎,消化性溃疡病,胃癌,胃黏膜相关淋巴瘤等上胃肠 道疾病密切相关,还涉及到心脑血管,血液,内分泌,免疫,皮肤 等多系统的胃肠道外疾病,所以Hp感染已经成为多学科疾病 的研究课题,Hp感染的治疗是也是临床医生最关注和最感兴 趣的临床问题. 从欧洲1997年Maastricht--1共识和2000年的Maastricht 一 2l1]共识以及2005的佛罗伦萨共识,到我国2000年海南三亚 会议提出的《幽门螺杆菌感染若干问题共识意见》——海南共识 和2003年的安徽桐城会议对HP感染若干问题的共识意见 以及全国幽门螺杆菌共识(2007.10庐山)l4],国内外不同国家和 地区对Hp感染的诊断治疗等都有自己制定的标准,使l临床医 师在实际工作中有章可循,因此对Hp的诊断和治疗都有很成 熟的经验. Hp感染是全球性疾病,人群感染率高达5O以上,而且自 从l994年世界卫生组织正式将Hp列为第一类致癌因子,临床 医师对Hp的根除极为关注,Hp感染者也对感染Hp感到恐慌, 有的患者强烈要求根除治疗.虽然共识意见中有较明确的根除 Hp指征,但实际工作中对于每一个体的具体治疗仍存在一些问 题,如过度医疗,适应证掌握不严格,第一次根除失败后再次治 疗不规范等. 1理想的根除Hp治疗 现在认为,一个理想根除Hp治疗方案应该包括:Hp根除 ?华北煤炭医学院附属医院消化科河北唐山063000 ?唐山市医疗保险中心河北唐山063000 ?唐山市妇幼保健院河北唐山063000 率大于9O;溃疡愈合迅速,症状消失快;患者依从性好;不产生 耐药性;疗程短,治疗简便;价格便宜.实际上,任何一个治疗方 案很难同时达到以上标准,也没有一个方案能使Hp的根除率 达到100l=5j.我国是Hp感染高发地区,Hp感染人群数字庞 大,根除Hp的有效药物价格较高,目前细菌耐药菌株逐渐增多, 因此Hp的根除治疗在我国是一项巨大的经济开支,庐山会议 的共识意见中提倡使用呋喃唑酮,四环素等价格便宜的药物可 .根除Hp所使用的方案是三种或四种 以提高根除率,节约开支 药物联合治疗的方案,其中包括质子泵抑制剂,铋剂,抗生素类 药物.质子泵抑制剂强效抑制胃酸的分泌,可使胃酸分泌为零, 胃内的酸性环境是人类多年进化过程中有利于人体功能的最佳 环境,胃蛋白酶在酸性环境中起到消化食物的作用,因此质子泵 抑制剂的使用势必影响消化功能,长期胃内碱性环境对人体也 是不利的,但长期服用PPI是否会引起或加重胃体黏膜萎缩发 生,从而增加胃癌发生危险也有争议,目前越来越多的学者及共 识意见都推荐短疗程的根除方案.铋剂是重金属类药物,能够 保护胃黏膜并有杀灭Hp的作用,但铋剂可在体内蓄积引起中 毒,其临床使用疗程不超过2周,使其在应用过程中受到限 制.抗生素是临床使用最广泛的药物,根除Hp的治疗药物包括 广谱抗生素阿莫西林,甲硝唑和克拉霉素等,这些药物可引起严 重的并发症,如伪膜性肠炎,特别是老年患者即使少量服药也可 能发生严重并发症,另外,联合用药使并发症增多.根除Hp治 疗失败及再次治疗失败有很多因素,患者机体状态不佳,服药不 规律,依从性差,感染菌株耐药l_6],根除治疗前曾服用质子泵抑 制剂,铋剂等药物以及选用的根除药物不当等. 2认识和处理根除HP过程中的问题 如何正确认识和处理根除Hp过程中存在的问题对临床医 生很重要.实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗,补救治疗 或再次治疗都是根据具体情况来进行的,强调对HP感染治疗 MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEditionJ,Jon2010,Vol31.No6 TotalNo40769 关注幽门螺杆菌治疗中的实际问题——李志婷等 医学与哲学(临床决策论坛版)2010年6月第31卷第6期总第407期 的规范化,严格掌握适应证,避免过度医疗是解决这些问题的关 键.关于Hp感染治疗的适应证,国内外都有自己制订的标准. 在实际工作中,我们要严格按照我国海南,桐城,庐山会议的共 识意见中,关于Hp感染治疗的适应证',按3个等级处理: :消化性溃疡,低度恶性/MALT淋巴瘤,早期胃癌 (1)必须治疗 术后;(2)支持治疗:胃炎伴明显异常者,长期使用或正使用 非甾体抗炎药(A>3月)者,有胃癌家族史;(3)不支持治疗:预 防胃癌为目的者,无危险因素的个人希望治疗者;(4)不明确:功 能性消化不良;胃肠道外疾病.对于"个人强烈要求治疗者",年 龄小于45岁,无报警症状者,支持根除Hp,在治疗前需与受治 者说明这一处理策略潜在的风险(漏检胃癌,掩盖病情,药物不 良反应等);而对年龄大于45岁或有报警症状者则不予支持根 除,需先行内镜检查口].选择合适的治疗时机和治疗药物可以 提高根除率,降低副作用.对于不规则用药的患者,在患者停服 某些药物(质子泵抑制剂,铋剂,抗生素等)2周后开始根除治疗, 对再感染者可选用四联短疗程疗法开始治疗,在治疗期间一定 规范用药,避免治疗过程中的再次感染.对于再次治疗失败的 患者,应停止用药,3月后再考虑根除治疗,并选用新的耐药率低 的抗菌药物,如呋喃唑酮,四环素等一. 随着对Hp各种研究的不断深入,临床实际工作中面对不 同的个体所出现的各种问题会有更好的解决办法,让我们对Hp 给予更多的关注,对未知问题从不认识到认识. 参考文献 [1]MalfertheinerP,MegrandF,OMorainC,eta1.EuropeanHelico bacterPyloriStudyGroup(EHPSG).Currentconceptsintheman 2000 agementofHelicobacterpyloriinfection——theMaastricht2—ConsensusReport[J].AlimentPhannacolTher,2002,16(2):167 l80. 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