船员健康检查表

船员健康检查 Seafarers Medical Examination Form 姓名/ Name: 性别/ Sex: 船员类型/Category: ? 海船船员/Seafarer ? 内河船舶船员/Seaman of inland waterway vessels 任职岗位/Rank: 出生日期/Date of Birth: 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.: 联系电话/Tel. No.: 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate: 体检须知: 1(体检应在海事管理机构认可的船员健康体检机构进行。 2(体检者应携带有效的身份证件。 3(体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。 4(船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要，结论 栏要如实写明“合格”、“不合格”;如有限制，请列明;如不合格，简要原因。 5(血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医 师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。 6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。 7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。 8(腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。 9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检 查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告;“主检医师签名”栏内必 须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。 10(船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以 保护。 11(船员应向船员健康体检机构提供真实的医学信息。 船员健康检查记录 检查日期: 年 月 日 1.是否有下列情况:有 ? 没有× 1.1眼科疾病/视力障碍 ? 1.17睡眠障碍 ? 1.2高血压 ? 1.18吸烟史 ? 1.3心脏/血管疾病 ? 1.19手术史 ? 1.4心脏手术 ? 1.20晕厥史 ? 1.5静脉系统疾病 ? 1.21昏迷史 ? 1.6肺部疾病 ? 1.22精神系统疾病 ? 1.7血液病 ? 1.23抑郁症 ? 1.8糖尿病/甲状腺疾病 ? 1.24自杀倾向 ? 1.9消化系统疾病 ? 1.25记忆障碍 ? 1.10泌尿系统疾病 ? 1.26平衡障碍 ? 1.11皮肤病 ? 1.27严重头痛 ? 1.12过敏性疾病 ? 1.28五官疾病 ? 1.13传染病 ? 1.29骨折、关节脱位 ? 1.14疝气 ? 1.30肿瘤 ? 1.15生殖系统疾病 ? 1.31夜游症 ? 1.16妊娠 ? 1.32其他疾病史 ? (以上内容由船员本人在体检前填写完成) 2.本人声明:以上填写内容真实。船员签名: 3(上述情况如有存在,请详细描述。 医生签名: , 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 , 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。 以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled up by doctors, no alteration. 姓名/Name: 性别/Sex: 年龄/Age: 任职岗位/Rank: 五官系统(Vision,Hearing) 贴近期2寸免冠白裸眼远视力: 左 右 裸眼近视力:左 右 色觉: 底彩照，船员健康矫正远视力: 左 右 矫正近视力:左 右 暗适应: 检查机构盖骑缝 章 视 野: 左 右 电测听力: 左 右 有无复视: 语言: 其他: 意见(point of view): 听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes ? 否 No ? 视觉是否满足要求(vision is satisfactory) 是 Yes ? 否 No ? 医师签名(signature of doctor): 外科(Surgery) 身高 cm 体重 kg 甲状腺 皮肤 脊柱 四肢 泌尿生殖器 浅表淋巴结 其他 意见(point of view): 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes ? 否 No ? 医师签名(signature of doctor): 内科(Internal Medicine) 血压 / mmHg 心律 脾脏 呼吸音 神经反射 肌力 心率 次/分 感觉 肝脏 肾脏 肠鸣音 平衡协调 呼吸频率 次/分 其他 意见(point of view):是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes ? 否 No ? 医师签名(signature of doctor): 心电图(ECG): 医师签名(signature of doctor): 超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature of doctor): 胸部X线检查(Chest X-ray): 医师签名(signature of doctor): 化验检查(Laboratory examination): 血型: 船员职业限制和禁忌证(Occupational restrictions and contraindication): 医师签名(signature of doctor): 结论(Conclusion): 主检医师签名/日期: (signature of the recognized medical practitioner /date ) (健康体检机构单位盖章) 失效日期(年/月/日)/Expiry date(year/month/day):