医务科--药务科三级骨伤医院评审估分(2012613)

医务科--药务科三级骨伤医院评审估分(2012613) 药务科三级中医骨伤医院预评分及整改 此次评估除中药药事管理、药事管理110分外(拟扣24分)，还包含另分配项目与相关科室交叉项 目(拟扣30.5分);三个否决项有一个无法完成。 第一部分 中医药服务功能,650分, 第二章 队伍建设,95分,:拟扣5分 评价指标 评价方法 评分细则 分值 2.1.严格执行国家中医药管理2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员查阅本年度人事档案及相关每低于1个百分点～扣1分。 局关于中医医院人员配备的相的比例?60%。 证明材料。 5 关要求。,50 分, 2.3认真开展医师定期考核工2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 查阅评审前3年相关资料～并未开展培训～不得分,未按和要求5 作～积极开展中医药继续教育,医务, 抽查3名医师的培训档案。 培训～每人扣2分。 与培训。,30分, 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案～考评抽查3名中医药专业技术人未建立个人技术考评档案或考评无中医5 记录完整。,医务, 员的个人技术考评档案。 药内容～每人扣2分。 拟扣分:2.1.3目前中药专业技术人员占药学专业技术人员27.3%。拟扣5分。 整 改:人事档案是否能修改, 临床科室建设,160分,:拟扣23分 1 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.5严格执行《中医病历书写3.5.3病程记录体现理法方药一致性。,药剂, 抽查近1年10份归档病历。 理法方药不一致～每份病历扣0.5分。 5 基本规范》和《中医电子病3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方中医方药记录格式及书写不符合要3 历基本规范,试行,》～中药格式及书写规范》要求。 求～每份病历扣0.5分。 处方格式及书写符合相关规3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式抽查近1年20张门诊饮片处处方格式及书写不符合要求～每张处3 定。,25分, 及书写规范》要求。 方。 方扣0.2分。 ,医务、药剂, 3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规实地考查～并抽查3份住院电未实施中医电子病历～不得分,电子 范,试行,》。 子病历。 病历系统不符合要求～酌情扣分,最 少扣1分～最多扣3分,,无电子病5 历管理部门～扣2分,未配备专职人 员扣2分,电子病历内容不符合要求～ 每份病历扣1分。 3.6严格执行《中成药临床应3.6.1辨证使用中成药,含中药注射剂,。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不4 用指导原则》。,10分, 正确～每份病历扣0.5分。 ,医务、药剂, 3.6.2门诊用药合理配伍～符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断～用药不合理 ,不合理配伍～不符合联合用药原4 则,～每张处方扣0.2分。 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误～每张处方扣0.1分。 2 3.10研制和使用一定数量的3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂?10种。 查阅上年度医疗机构中药制无医疗机构中药制剂～不得分,制剂医疗机构中药制剂,门诊中 剂入出库单和医疗机构制剂每少1种～扣1分,有制剂但未生产～5 药处方数、中药饮片处方数注册许可证。 每种扣0.5分,最多扣3分,。 占门诊处方总数及中药饮片? 3.10.2门诊处方中～中药,饮片、中成药、查阅上年度的统计资料～并抽每低于标准1个百分点～每个指标扣处方数与门诊人次的比例达医院制剂,处方比例?60%,中药饮片和医疗查核实。 1分。 7 到规定要求。,15分, 机构中药制剂处方占门诊处方总数的比例? ,药剂, 30%。 3.10.3中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占每低于标准1个百分点～扣0.5分。 3 2 门诊人次的比例?50%。 一、拟扣分:3.5、3.6随即抽查不确定性太大，拟扣10分 整 改:加强平时病例、处方书写规范，或准备一年标准病例和处方 。 二:拟扣分:3.10.1中药制剂少三种，扣3分 整 改:无法弥补。 三:拟扣分:3.10.2比例差距较大，扣7分。此项为否决项。 整 改:补一年符合标准处方，但电脑数据无法修改需信息科配合。 四:拟扣分:3.10.3比例差距较大，扣3分。 整 改:补一年符合标准处方，但电脑数据无法修改需信息科配合。 第四章 重点专科建设(105分):拟扣1分 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.6开展专科诊疗技术及特4.6.3临床应用的专科中药制剂品种?3种。 查阅相关资料。 少于3个品种～每少一种～扣1分。 3 色疗法～研制和使用专科中药 制剂。,11分, 4.6.4制定专科中药制剂研究计划并实施。 无计划～不得分,未实施～扣0.5分。 1 拟扣分:4.6.4目前无计划，扣1分。 整改:补计划。争取得0.5分 第五章 中药药事管理,80分,:拟扣19.5分 3 评价指标 评价方法 评分细则 分值 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导～合理遴选医查阅评审前3年相关资料。 未对临床使用中药进行监督、评价和指2 疗机构内使用的中药。,2分, 导～不得分,每年少于2次～扣1分。 5.2中药房设置达到《医5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、,中成实地考查。 每少设置1个部门,组,～扣0.5分。 院中药房基本标准》。,22药库房、中成药调剂室、周转库、—删除,,中药煎3 分, 药室。 5.2.2中药房应当远离各种污染源～中药饮片调剂中药房距各种污染源较近～扣0.5分, 室、,中成药调剂室、—删除,,中药煎药室应配备缺少有效的通风、除尘、防积水、消防2 有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 设施～每少一种扣0.5分。 5.2.3中药饮片调剂室面积?100平方米,,中成药调中药饮片调剂室面积低于100平方米～ 剂室面积?60平方米。中成药调剂室、—删除,,扣2分,中成药调剂室面积低于60平方 中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求米～扣2分,中成药、中药饮片调剂室5 相适应。 面积与医院的规模和业务需求不相适 应～每项扣1分。 5.2.4中药房的设备,器具,应当与医院的规模和业设备,器具,与医院的规模和业务需求2 务需求相适应。 不相适应～酌情扣分。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 查阅本年度人事档案及相关中药房人员配备与医院的规模和业务不1 证明材料～并实地考查。 相适应～酌情扣分。 5.2.6中药房主任或副主任中～应当有副主任中药师查阅本年度人事档案及相关不符合要求～不得分。 2 以上专业技术职务任职资格的人员。 证明资料。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上查阅本年度人事档案及相关不符合要求～每人扣1分。 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员证明资料。 或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调5 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专 业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师 4 以上专业技术职务任职资格～煎药人员应为中药学专 业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训和查阅审查前2年相关资料。 无培训制度和计划～不得分,有培训计2 计划～并组织实施。 划～未实施～扣1分。 5.3严格执行《中药饮片?5.3.1建立中药饮片采购制度～进货渠道符合相关查阅相关资料,如供应商资质无中药采购制度或进货渠道不符合要求 管理规范》。,18分, 规定～供应商资质齐全并对其定期评估。 档案、中药入库清单、评估记或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品～3 录等,。 不得分,采购制度不完善～扣1分,评 估记录不完整～扣1分。 5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位～记录完查阅上年度中药饮片采购质无制度或无记录～不得分,制度不完善～整。 量及进货质量验收扣1分,记录不完整～扣1分。 3 记录。 5.3.3中药饮片储存管理规范～有保证质量的管理制查阅相关资料～并实地考查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等度和设施条件～做到定期养护。 现象或无管理规范、制度～不得分,设3 施条件不完善～扣1分,养护记录不完 整～扣1分。 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管查阅相关资料～实地考查～并未按规定实行双人双锁管理～扣1分,理符合国家的相关法律法规。 抽查10张毒性中药饮片、按账物不符～扣1分,含毒性中药饮片、2 麻醉药品管理的中药饮片处按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 方。 符合规定～每张扣0.2分。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范～严格查阅相关资料～实地考查～并无饮片调剂制度和操作规范～不得分,处方的审核和调剂复核～调剂复核率100%～每剂重抽查1日中药饮片处方和调剂未按规定审核或无复核签字～每张处方5 量误差应在?5%以内。 后的中药饮片处方20剂。 扣0.5分,最多扣2分,,重量误差不符 合要求～每剂扣0.5分,最多扣2分,。 5.3.6具备受患者委托～按医师处方,一人一方,应查阅相关资料～并实地考查。 设备不齐全～能力不具备～不得分。 用中药传统工艺,膏方、散剂等,进行加工等服务的2 能力。 5 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。,7分, 查阅相关资料～实地考查～并小包装中药饮片少于200种～不得分, 随机抽查评审前1个月的处有小包装中药饮片～但小包装中药饮片 方。 处方数占门诊中药处方总数,不含代煎7 处方数,的比例,30%～每降低5个百分 点～扣1.5分。,中医院300, 5.5严格执行《医疗机构5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制无工作制度和相关设备的标准化操作程中药煎药室管理规范》。 度和相关设备的标准化操作程序～严格煎药的质量控序或未开展质量控制、监测工作～不得4 ,15分, 制、监测工作。 分,质量控制、监测工作不到位～酌情 扣分,最少扣1分～最多扣3分,。 5.5.2煎药室布局合理～配备完善的煎药设备设施和布局不合理～扣0.5分,流程不合理～ 辅助用具～流程合理。 扣0.5分,设施设备和辅助用具配备不2 完善～扣0.5分。 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 用前应确保清洁～有清洁规程和每日清洁记录。 记录～不得分,消毒记录和每日清洁记3 录不完整～每项扣1分。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模,煎药工作煎药室面积与本单位的业务规模,煎药1 量,相适应。 工作量,不相适应～酌情扣分。 5.5.5煎药操作记录完整～操作方法符合要求。待煎无操作记录～不得分,记录不完整～扣1 药物先行浸泡时间不少于30分钟～每剂药一般煎煮分,煎药操作方法不符合要求～每处扣 2次～煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确0.5分。 3 定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的～按照要求或 医嘱操作。 5.5.6能提供中药急煎服务。 查阅相关资料。 不能提供急煎服务～或急煎不能在2小2 时内完成～不得分。 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。,3分, 现场抽查10种中药饮片的调中药饮片调剂给付不符合规定～每种扣 剂给付,查阅相关资料～现场0.5分。 3 访谈医师和药房人员,。 6 5.7加强医疗机构中药制5.7.1中药制剂的配制管理规范～委托加工的制剂须查阅相关资料～并实地考查。 无配制记录或有委托加工但委托加工批剂管理。,3分, 经相应部门批准～按照相关的规定执行。 件不符合规定～不得分,配制记录不完2 善～扣1分。 5.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相查阅相关资料。 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不1 关规定。 符合规定～不得分。 5.8临床药师参与中药药5.8.1医院配备3名,中医院5,以上临床药师或每查阅相关资料～并实地考查。 临床药师数量配备不足～每少1人～扣1物治疗～促进安全与合理100张病床与临床药师配比?0.3,中医院0.6,。提分,无中药咨询窗口或工作台～扣1分,2 用药。,10分, 供中药咨询服务～促进中药合理使用。 无咨询记录～扣1分。 5.8.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事查阅相关资料并抽查3份病无制度或无中药不良反应报告记录～不 件报告制度～按规定报告中药不良反应。 历。 得分,未按照规定上报不良反应～每例3 扣1分。 5.8.3定期开展中药处方评价工作～规范处方,用药查看评审前3年相关资料。 未开展评价工作～不得分,评价内容不 医嘱,开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 完善～扣2分,评价结果未公布～扣13 分。 5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与查看评审前3年相关资料。 未开展宣传与教育～不得分。 2 教育。 一、拟扣分:5.2.1. 中药饮片调剂室、中成药调剂室未分开、无周转库、煎药室，拟扣1.5分 整 改:需要医院給房支持。 二、拟扣分:5.2.3中药饮片调剂室面积低于100平方米，中成药调剂室面积低于60平方米，共扣 4分 整 改:需要医院給房支持 三、拟扣分:5.2.7中药饮片调剂复核人员没有主管中药师以上专业技术职务任职资格，扣1分 整 改:有库房其他人员兼职，不知是否可行。 7 四、拟扣分:5.3.6无相关设备扣2分 整 改:购买设备并补充记录 五、拟扣分:5.4无小包装饮片扣7分 整改:积极引进，补一年处方，信息科配合修改电脑数据。 六、拟扣分:5.6现场访谈医生无把握，拟扣1.5分 整 改:希望医务科培训相关医生 七:拟扣分:5.8.2抽查病例不良反应记载不能保证病历与上报符合，扣3分 整 改:几乎不能完成 第二部分 综合服务能力,350分, 第三章 医疗质量,190分,:拟扣1.5分 ,一,手术治疗管理,15分, 评价指标 评价方法 评分细则 分值 3.4.1.5手术预防性抗菌药物应3.4.1.5.1有手术抗菌药物应用管理制度～预查阅相关资料～并抽查近1年3无相关制度～不得分,预防性抗菌药物1 用的选择与使用时机符合规范。防使用抗菌药物规范。 份手术病历,不同科室,。 使用不规范～每份扣0.5分。 ,2分,药剂科 3.4.1.5.2?类切口,手术时间?2小时,手抽查近1年I类手术归档病历预防性抗菌药使用比例,30%～不得分。 1 术～预防性抗菌药使用比例?30%。 10份。 拟扣分:3.4.1.5近一年比例严重超标，拟扣1.5分 整改:补近一年合格病历备查，不知专家是否接受备好的病历。 8 第四章 药事管理,30分,:拟扣4.5分 评价指标 评价方法 评分细则 分值 4.1加强药剂管理～有效控制药品4.1.1有药品采购供应管理制度与流程～有固定查阅相关资料,如供应商资质无药品采购供应管理制度与流程或供应商 质量～保证用药安全。,9分, 的供药渠道～由药学部门统一采购供应。列入档案、药品入库清单等,。 资质不全～不得分,无固定的供药渠道～1 药剂科 “药品处方集”和“基本用药目录”中的药品或未由药学部门统一采购供应～扣0.5分,有适宜的储备～每年增减调整药品率?5%。 药品储备不符合要求～扣0.5分。 4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程,有查阅相关资料～并实地考查。 无药品效期管理相关制度与处理流程～扣高危药品目录～各环节贮存的高危药品设置有 1分,记录不完整～扣0.5分,无高危药统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似品目录～扣1分,无统一警示标志～扣0.52 的药品分开放置～并作明确标示。 分,药品名称、外观或外包装相似的药品 未分开放置或未作明确标示～扣0.5分。 4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,无管理制度～不得分,制度不完善～每项制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、扣0.2分,安全设施不到位～每处扣0.22 医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度～分,“麻、精”药品未实行三级管理和“五安全设施到位。 专”管理～扣1分。 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室,车,、手查阅相关资料～并抽查3个科无制度和流程～不得分,未落实到位～每术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使室,含急诊科、手术室,。 科扣1分。 2 用的制度与领用、补充流程～并落实到位。 4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药查阅上年度相关资料。 无退药相关规定～不得分,退药无记录～的相关规定～对退药进行有效管理～确保质量扣0.5分。 1 并有记录。 4.1.6建立完善的药品信息管理系统～有适宜的实地考查。 无监控系统～不得分,未联网运行～扣0.5合理用药监控系统～与医院整体信息系统联网分,不能提供合理用药监控信息服务～扣1 运行～能为处方审核提供技术支持。 0.5分。 9 4.2执行《处方管理办法》～开展4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案～医查阅相关资料～并抽查上年度未分别在医疗管理、药学部门留样备案～处方点评～促进合理用药。,7分, 师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一处方10张。 不得分,医师在处方和用药医嘱中的签字1 药剂科 致。 或签章与留样不一致～每张扣0.2分。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处抽查近1年50张西药处方,含不符合要求～每张处方扣0.2分～每份病 方～药品品规和药品生产企业与“医院基本用麻、精药品处方20张,～并历扣0.2分。 药供应目录”一致。处方书写规范完整～开具抽查3份使用麻醉药的门诊4 处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化病历。 合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处 方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 4.2.3按照《医院处方点评管理规范,试行,》查阅上年度相关资料。 无制度～不得分,组织不健全、责任不明 的要求制定医院处方点评制度～组织健全～责确～扣0.5分,无处方点评实施细则和执 任明确～有处方点评实施细则和执行记录。定行记录～扣0.5分,未定期进行点评或未2 期对西药处方和病历进行点评～发布结果～对发布结果～扣0.5分,未对不合理处方进 不合理处方进行干预。 行干预～扣0.5分。 4.3按照《抗菌药物临床应用指导?4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组～查阅相关资料。 组织不健全～人员结构不合理、职责不明原则》等要求～合理使用药品～并人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗确～不得分,未开展培训和考核～不得分。 3 有监督机制。,9分, 菌药物合理应用培训及考核。 药剂科 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况未纳入考核指标～不得分。 1 纳入医疗质量管理考核指标。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施查阅相关资料～并抽查20张无相关制度～不得分,制度不完善～扣0.5 细则、抗菌药物分级管理制度～并检查落实情抗菌药物处方。 分,不符合要求～每张处方扣0.2分。 1 况。 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率?20%～住院患查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点～每项指标扣0.5分。 者抗菌药物使用率?70%～?类切口,手术时间111,每项指标最多扣一分, 2 ?2小时,预防性抗菌药物使用率?30%。,中 医院60%, 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管查阅相关资料。 无采购目录或未备案～或无目录外抗菌药2 10 理部门备案～药学部门按照目录进行采购。有物临时采购相关制度与程序～不得分,未 特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗按照目录进行采购～每种扣0.5分。 菌药物～可以启动临时采购程序。 4.4有药物安全性监测管理制度～4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告查阅相关资料～并抽查3份病无药品不良反应与药害事件监测报告管理 按照规定报告药物不良反应。,5管理的制度与程序～按照规定报告药物不良反历。 的制度与程序～或无不良反应报告记录～ 分,药剂科 应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处不得分,未按照规定上报不良反应～每例3 理程序。 扣1分,无药害事件调查、处理程序～扣 1分。 4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突查阅相关资料。 无应急预案或救治药品目录或保障～ 发事件医疗救治药品目录～有针对重大突发事不得分。 2 件大规模调集应急药品的保障方案。 一、拟扣分:4.1.6无合理用药监控系统，扣1分 整 改:需要信息科配合。 二、拟扣分:4.2.2随即抽查一年处方不能保证全部合理，拟扣2分 整 改:准备100份处方备查，不知专家是否接受;另需加强医生处方书写合格率。 三、4.3.4只有门诊使用率达标，拟扣1.5分 整 改:报表可以修改，但原始病历无法保证合格。 11