关节镜下改良前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征的临床研究.doc

关节镜下改良前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征的临床研究.doc 关节镜下改良前肩峰成形术治疗肩峰下撞 击综合征的临床研究7800字 [摘要] 目的 考察关节镜下改良前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合 征的临床效果。 选择徐州市中心医院于2012年1月,2014 年12月收治的32例肩峰下撞击综合征患者，按照随机分组系统 RandA 1.0分为改良组与对照组，每组各16例。对照组采用常规关 节镜下前肩峰成形术治疗，改良组在对照组基础上增加关节镜下改 良前肩峰成形术治疗。观察并比较两组的治疗效果。 结果 改良组 术后X线片显示肩峰成形充分，且其局部骨质经术中打磨后显示为 暗区;术后随访平均(9.64±3.92)个月，两组患者的术后美 国肩肘外科学会肩关节评分(ASES)评分及加利福尼亚大学洛 杉矶评分标准(UCLA)评分均较术前获得显著提升，差异均有统 计学意义(P < 0.05或P < 0.01)，且改良组的评分改善效果更 为明显，与对照组比较差异有统计学意义(P < 0.05);改良组优 良率为93.75%，对照组优良率为87.50%，两组比较差异有统计学 意义(P < 0.05)。 结论 肩关节镜下改良前肩峰成形术对肩峰下 撞击综合征的临床治疗效果是值得肯定的，在满足手术适应证的情 况下建议将该术式作为临床治疗肩峰下撞击综合征的首选术式。 [关键词] 肩峰下撞击综合征;关节镜;肩峰成形术 [中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210 (2015)09(c)-0093-05 [Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic improved foreacromioplasty for the treatment of subacromial impingement syndrome. Methods From January 2012 to December 2014， in the Central Hospital of Xuzhou City， 32 cases patients ial impingement syndrome system RandA 1.0， all the patients provement group， ioplasty， the improvement group proved foreacromioplasty. The clinical effect of tpared. Results The X-ray film of improvement group shoioplasty full， and the local bone n;3.92) months postoperatively， the postoperative ASES score and UCLA score of the tproved and the differences provement effect of improvement group ore notable， compared provement group proved foreacromioplasty for subacromial impingement syndrome is positive， the arthroscopic improved foreacromioplasty should as the first choice for the treatment of subacromial impingement syndrome eet the surgical indications suggest. [Key ion impingement; Arthroscopy; Acromion plasty 肩峰下撞击综合征(shoulder impingement syndrome，SIS)又 被称作为肩峰下疼痛弧综合征，是引起成年人肩关节疼痛及活动受限的常见骨科疾病，占到临床所有肩关节疼痛的44%,65%[1]。该疾病通常是由于患者的肩峰下关节发生的某些解剖结构或动力学改变，诸如关节盂唇增生、冈上肌肌腱钙化、肩峰前突骨赘形成以及肩峰下滑囊增生等，继而导致肩关节间隙内结构与喙肩弓反复磨擦、撞击所诱发的一种慢性肩部疼痛综合征[2]。就SIS的临床治疗方法来看，切开手术在既往很长一段时间内获得了较为普遍的开展。然而随着当代关节镜技术的不断革新与进步，关节镜下前肩峰成形术因兼具了微创与术后恢复快等优势而愈发受到SIS患者及临床医师的青睐[3]。而在近年内，肩峰下滑囊(subacromialbursa，SAB)在SIS的起病及病情进展中的作用逐渐成为研究的热点问题之一[4]。笔者基于此方面的相关理论对关节镜下前肩峰成形术进行了一定改良，通过3年的临床应用实践结果显示疗效颇令人满意。现对相关病例资料进行回顾性并报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取徐州市中心医院骨科2012年1月,2014年12月收治的32例SIS患者，其临床表现包括:肩峰外侧面有痛感、疼痛程度在夜间或上举肩关节时加重、患肩侧卧不能、肩关节主动活动时疼痛大于被动活动等。其中男12例，女20例;年龄32,67岁，平均(52.7±8.3)岁;患肩在右肩22例，左肩10例，涉及优势肩24例;体格检查:肩峰前外侧压痛22例，盂肱关节前方压痛10例，肩锁关节压痛4例;Neer撞击征阳性28例，Han;4.7)个月。 纳入标准:?无风湿、痛风、糖尿病等基础疾病，自身疾病对本次研究无影响;?所有患者均于术前接受过体格检查以及X线片或MRI医学影像检查并确诊为SIS，无误诊和漏诊;?既往无肩关节外伤史、发育不良或接受过外科手术;?对肩关节行MRI检查，未见肩袖撕裂;?所有患者均在知情同意的情况下接受相关治疗，本研究所涉及内容均符合我院医学伦理委员会的相关。 排除标准:?合并有诸如粘连性肩关节囊炎、肩袖损伤以及肩关节神经病变等其他类型肩关节疾病者;?合并有糖尿病及痛风等代谢性疾病者;?合并有脑中风与冠心病病史者;?45,50岁处于更年期的女性患者[5];?中途因任何原因退组者。 1.2 方法 1.2.1 手术操作 两组患者均在全麻状态下接受手术治疗，术中取沙滩椅位体位，常规消毒铺巾。选用等渗盐水为关节灌注液，其配制方法为每3000 mL配以1,1.5 mg肾上腺素(10 g/L)。完成以上相关术前准备工作后正式实施手术操作。步骤1:对盂肱关节经后入路置入关节镜镜检，同时对盂肱关节进行处理。步骤2:将 关节镜推进肩峰下间隙，同时将外侧入路开通，对三角肌下间隙进行分离处理;对喙肩韧带进行松解直到显露前方三角肌止点，不必对三角肌行松解处理;将磨钻由肩峰外侧入路置入，对肩峰下表面进行初步打磨，同时将初步打磨后所形成的出血面标记为最终成形范围，接着再采用关节镜下切割阻滞技术[6](cutting-block technique)对肩峰下表面实施精细磨平(图1a)。改良组将刨刀和射频经外侧入路置入，对SAB行彻底切除术(图1b)。步骤3:在完成上述手术操作后进一步对合并症进行处理，10例肩峰下骨赘形成给予一并打磨处理(图1c)，3例肩锁关节炎给予锁骨远端切除术处理(图1d)，12例肩袖损伤采用铆钉进行修补(图1e、f)，2例冈上肌钙化性肌腱炎实施病灶清除及肩袖修补术(图1g)。 1.2.2 术后处理 未接受肩袖修补者术后用颈腕吊带悬吊患肢，术后1 d即开始肩关节的被动锻炼并缓慢增加角度，术后1周开始主动锻炼，术后2周将吊带除去，术后3周开始缓慢开展肌肉抗阻锻炼，术后6周尝试开展非接触性运动。有接受肩袖修补者术后将其患肢用肩肘吊带固定于体侧，术后1 d,6周，视情况可采用钟摆运动或被动外旋运动等方式开展肩关节被动锻炼，直至外旋可达不低于45°的程度，同时此段时间面应尽量避免主动上举或外展，术后6周,3个月逐渐开展上举、外旋练习，同样避免主动外展，术后3个月逐渐开展不受限的主动活动以及肌肉抗阻练习，术后6个月尝试完全恢复运动。 1.3 效果评价 ?改良组患肩关节的解剖结构变化:分别与手术前后对肩关节正位、冈上肌出口位及脚倾30°行X线片摄片并进行影像资料的比较观察。?综合评价:参考资料[7]，同时采用美国肩肘外科学会肩关节评分标准(ASES)与加利福尼亚大学洛杉矶评分标准(UCLA)双标准进行综合评分，其中ASES评分为疼痛视觉模拟评分(VAS)与累计日常生活能力评分(ADL)各按50%权重计算的总和，满分为100分，VAS和ADL评分均参照相关文献执行[8-9]。加权计算时，两个量表得分的权重均为1，随后进行加和计算，并对各患者的得分进行均值计算。UCLA评分则包括疼痛评分(10分)、功能评分(10分)、关节前屈角度评分(5分)、前屈肌力评分(5分)及患者满意度评分(5分)，合计35分，达到34分为优，28,33分为良，21,27分为可，0,20分为差。 1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有 统计学意义。 2 结果 2.1改良组患肩关节的解剖结构变化 术前冈上肌出口位X片肩峰形态清晰可见，脚倾30°位X线片肩峰下骨刺可从正片的不可见变为清晰可见;术后X线片显示肩峰成形充分，且其局部骨质经术中打磨后显示为暗区。见图2。 2.2 两组患者术前术后的综合评价结果比较 两组患者均在术后给予随访，随访时间平均 (9.64±3.92)个月;两组患者的术后ASES评分及UCLA评分均较术前显著提升(P < 0.05或P < 0.01)，且改良组的评分改善效果更为明显，与对照组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表2。改良组优6例，良9例，可1例，差0例，优良率为93.75%，对照组优3例，良11例，可2例，差0例，优良率为87.50%，两组优良率比较差异有统计学意义(χ2=5.147，P < 0.05)。3 讨论 3.1 肩峰下撞击征的发病机制 SIS的概念最早是由Neer于1972年提出。Neer认为，在上举上肢的过程中，肩峰前下缘所形成的骨刺以及喙肩韧带和肩锁关节可能与肱骨头表面的肩袖发生撞击作用，同时其还进一步提出了一个假说:大概有95%的肩袖撕裂均是在出现肩峰下撞击后所导致形成的，并且撕裂的程度通常与肩峰的具体形状有密切关联[10]。在本次入选的患者中，12例肩袖损伤的患者其中有4例在术前的影像检查并未观察到有撕裂表现，而在关节镜手术过程中却均有观察到撕裂，且全部为肩峰?型。此种情况可以说是间接支持了Neer的观点的[11]。而在相对更前期的研究中，有观点认为肩袖撕裂一般为退行性改变所导致的结果，亦即是说，某些内在的因素是导致肩袖肌腱发生退变的主要原因，不少学者的研究结果也进一步支持了该观点[12]。相关解剖学研究证据显示[13]，当肩关节前屈、外展时肱骨大结节与喙肩弓发生反复性撞击后，炎症或退行改变即可在肩峰下组织发生，严重者甚至可致使肩袖破裂，最终诱发起肩部疼痛、活动受限、肩峰下滑囊炎以及冈上肌炎等一系列临床症状。 3.2 肩峰下撞击征的临床治疗现状 近期国内有学者采用Meta分析的方法对肩峰下撞击征不同治疗方法及效果进行了系统评价[14]。其评价结果显示，除了在住院时间与恢复工作时间两方面外，关节镜下前肩峰成形术与开放性手术在术后肩功能评分、手术时间、患者满意度等方面其整体效果是比较接近的。另外国外的大量文献资料也显示[15]，关节镜下肩峰 成形术是可以在SIS的临床治疗中取得很好效果的，甚至推荐将其作为本疾病临床治疗的标准术式。但笔者据自身在长期临床工作中积累的经来进行分析，传统的前肩峰成形术虽然也能从解剖学的角度实现恢复肩袖正常功能的效果，但从其手术操作的原理来看，其主要是通过对前肩峰前外1/3形态给予纠正并扩大肩峰下间隙容量来达到去除撞击因素的目的。但对某些可能存在的内部影响因素并不一定可完全消除。如在Ketola等[16]的新近研究中，其将140例SIS患者分为2组，分别行关节镜下前肩峰成形术治疗和系统康复治疗，经5年随访虽前种术式在肩关节功能评分上有一定优势，但有后种术式比较差异无统计学意义(P > 0.05)。由此可见，常规的关节镜下前肩峰成形术有待进一步改良以期提升手术治疗效果。 3.3 关节镜下改良前肩峰成形术治疗SIS的优势分析 从前文可知，与常规的关节镜下前肩峰成形术比较，本次针对改良组患者所开展的关节镜下改良前肩峰成形术其改良的重点在于对SAB实施了彻底切除。SAB是一个处于肩峰与肩袖肌腱之间的肩关节结构，基于其解剖位置的特殊性，其很容易在肩关节的运动过程中受到摩擦，故好发炎症。虽然在SAB的表面不存在有软骨组织，但早在1934年便有国外学者已有将其当作第二肩关节之说，而且后来Neer也在对SIS的描述中一并对SAB的概念进行了再次强调[17]。尽管再后来也有部分学者提出了不同意见，他们认为肩袖撕裂后所导致SAB出现的反应性增生并非炎性反应的结果，同时SAB还能大量分泌一种能够促进成纤维细胞生长的物质(bohlen-fibroblast growth factor，bFGF)，进而促进肩袖修复。但随着研究的不断深入，人们发现在SIS患者的SAB中，bFGF并非是其唯一的分泌产物，同时还包括了IL-1α、IL-1β、IL-6以及SDF-1等多种大量炎症因子[18]。因此目前更多的学者认为，发生于SAB的炎性反应可波及肩袖并导致其撕裂，该作用效果大于其修复作用，而且SAB在发生炎症后还可通过刺激传入神经末稍加重肩部疼痛。另外对肩袖疾病患者SAB注射皮质激素治疗可取得良好效果，也更加佐证了肩SAB是SIS的重要病理改变内因之一[19]。故整体权衡在术中将其切除是利大于弊。以上阐述即是笔者对常规关节镜下前肩峰成形术进行改良的理论依据所在。 本研究结果显示，改良组SIS患者在接受关节镜下改良前肩峰成形术治疗后，术后X线片显示肩峰成形充分，且经随访后与接受常规关节镜下前肩峰成形术治疗的对照组比较，其ASES评分及UCLA评分改善效果更为明显(P < 0.05)，优良率显著更高(P < 0.05)，提示肩关节镜下改良前肩峰成形术对SIS的临床治疗效果是值得肯定的，在满足手术适应证的情况下建议将本术式作为临 床治疗SIS的首选术式。 [