新生儿护理计划

新生儿护理计划 南方医科大学南方医院(修改后) 早产儿护理计划 科室:__________ 姓名: ___________________ 床号:_______________ ID:__________ 诊断: _______________________________ 开始护士停止效果护士时间 护理问题 护理 签名 时间 评价 签名 低效型呼吸形1. 每日更换氧气湿化瓶及灭菌注射用水 态 2. 评估呼吸道的通畅情况，注意呼吸功和呼吸形态的 (吸氧) 改变,必要时清理呼吸道 3. 观察氧疗效果 清理呼吸道无1. 选择合适的鼻塞/鼻罩，帽子，保持呼吸管路的密闭 效和气体交换性，以维持有效的呼气末正压 功能受损 2. 每隔3小时松解鼻塞，防压伤 (NCAP) 3. 抬高床头，保持舒适体位;观察胸部的膨胀度及起伏 情况 4. 评估呼吸道是否通畅;注意呼吸功和呼吸形态的改 变;按需吸痰，选择合适的吸痰管，使用浅层吸痰法， 量出吸痰管插入的刻度，每次吸痰时限在5,10秒，吸 痰前可根据病情酌情增加氧浓度;观察痰液的性质、颜 色及量 5.使用N-cpap/有创呼吸机者，需调节合适的温、湿度并 及时给湿化器加水，定时清除通管道的积水; 7. 观察N-cpap的使用效果 患儿呼吸暂停的次数有无增 加、呼吸机的报警原因以及痰液有无增多; 10. 患儿在cpap和NIV 模式通气下，评估是否需要胃肠 减压; 清理呼吸道无1. 评估呼吸道是否通畅;注意呼吸功和呼吸形态的改变 效，痰多 2.按需吸痰，严格无菌操作，使用密闭式吸痰管吸痰、 (有创呼吸机) 调节吸痰负压60-100mmHg，观察痰液的量及颜色，及时 准确记录 3.气道湿化，使湿化气体可以维持近100%的相对湿度 ， 及时倾倒呼吸回路中的冷凝水 4.口腔护理 4/日 6.根据病情翻身一次，防止坠积性肺炎。 颅内出血/脑1.密切观察生命体征、瞳孔、神智以及四肢肌张力; 积水:与疾病2.每日定时测量头围; 发生有关 3.各种操作集中进行，动作轻柔，减少接触刺激患儿， 防止病情的加重; 4.必要时遵医嘱禁沐浴，每日擦浴，保持个人卫生。 1 体温低:与新生1.调高辐射抢救台的皮肤监控温度为36.5-37?，皮肤传 儿及早产儿体感器紧贴皮肤，入住暖箱者，根据患者的出生天数、体 温中枢发育不重以及病情调节温箱温度。密切观察四肢皮肤颜色、温 完善，周围环境暖度、体温变化; 温度低有关 2.使用辐射抢救台者用保鲜膜罩着周边床栏，避免对流 造成热量散失，保证患儿使用床单是暖和的; 3.体温过低暂不擦浴，体温正常擦浴后可加盖大毛巾， 头戴帽子，避免暴露时间过长; 4.注意呼吸机湿化器的温度，确保吸入的气体接近患儿 正常的身体温度; 5. 观察患儿的整体情况，例如四肢温度、反应、皮肤颜 色等，区别感染性与非感染性发热的体温变化; 有感染的危1.评估患儿感染的症状:如体温不稳定、呼吸暂停增加、 险:与新生儿及CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，应及时留取 早产儿不成熟标本进行细菌培养;监测体温和血糖; 的免疫系统、各2.严格执行无菌措施以降低感染a.进入NICU带口罩、洗 种侵入性的管手;b.限制探视人员;c.每接触一个患儿前后要严格洗 道及气管插管、手;d.各种管道定时更换。 营养不足、皮肤3.严格无菌操作;根据患儿的病情酌情将护理治疗措施 完整性改变、暴集中进行，避免过多频繁接触患儿; 露的环境和接4.评估工作人员及探视者是否有接触性疾病、上呼吸道 触患儿前不恰感染及发热; 当的洗手有关 5.每日使用消毒毛巾湿抹温箱，7天更换温箱; 6.每日给患儿抹浴或沐浴以确保良好的个人卫生; 7. 检查各种插管部位皮肤是否有红肿、外渗、硬结; 8. 及时更换尿布，Q4h更换体位;动作轻柔。 病理性黄疸—1.观察神志、反应、肌张力、皮肤黄染、吃奶吸吮能力、 —与缺氧、酸中大便、小便的情况。 毒、禁食有关 2.尽早肠内营养，促肠蠕动和大便排出，减少肝肠循环， 严密监测胆红素的变化和肝功能情况。 3. 光疗时遮盖眼睛、会阴，尽量暴露较多的皮肤，每四 小时翻身一次，增加光疗的面积。 4. 维持体温在正常范围，减少不显性失水，并适当增加 液体量。 营养状态的改1.保持中性环境温度，遵医嘱给予静脉营养，监测电解 变:与潜在营养质及血糖，如有异常通知医生; 需要量增加和2. 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲;评估患儿对奶液消 对奶液的消化化情况并记录，准确记录出入量 能力差有关 3. 评估是否有腹胀、腹壁紧张及腹部皮肤发红; 贫血:与机体生1.密切观察生命体征的变化; 长速度过快或2.遵医嘱定时抽血化验血中各种细胞的数值，遵医嘱给 出血有关 予血制品输注并密切观察输血过程中的反应; 3.密切观察皮肤有无出血点或者瘀斑以及抽血时止血的 速度，有异常时及时医生给予处理。 4. 各种操作集中进行，减少接触患儿的次数防止感染的 发生，护理患儿时动作轻柔。 2 有皮肤完整性1.及时更换尿片，保持臀部清洁、干燥;每3-4小时轻 受损的危险:轻更换患儿体位，并记录; 与使用镇静剂、2. 血压袖带以及血氧饱和度探头每四小时更换一次监少动、大小便刺测部位; 激有关 4.对于消瘦患儿，可在骨突部位/受压部位粘贴安普贴防 止压疮的发生; 5.使用N-cpap鼻塞患儿，在鼻翼受压部位粘贴安普贴， 并4-6小时松动按摩一次; 6(密切观察输液部位的情况，防止外渗 血糖异常:与病1.遵医嘱定时监测血糖; 情重及机体调2.血糖异常及时报告医生，并积极配合医生进行对症处节不协调有关 理; 3.随时观察患儿血糖异常的症状; 4.血糖高使用胰岛素时，注意观察患儿的生命体征以及 有无低血钾的症状。 留置胃管 1.留置胃管者，每周更换一次; 2.每次鼻饲前确保胃管的位置，回抽胃内残奶量，注意 观察残奶的颜色并记录。 3.鼻饲奶前先测试好奶的温度，以防烫伤或冻伤; 4.鼻饲的速度不宜过快，床头抬高15-20?，防溢奶; 留置PICC/深1.留置PICC者，每周更换一次无菌敷料及无针密闭式接 静脉置管 头，如有卷边之类的随时更换; 2.更换敷料时严格执行无菌操作原则，并注意观察穿刺 口有无红肿、渗液以及脓液; 3.每日接液体时用螺口注射器回抽有无回血以及推注是 否顺利，输液结束后用正压手法封管，输液过程中用脉 冲式的手法推注; 4.PICC/深静脉置管禁止采血及输血; 5.连接无针密闭式接头，无输液时用无菌纱布包裹; 6.观察穿刺侧肢体有无静脉炎等并发症、对症处理。 胸腔密闭式 1.妥善固定胸腔穿刺管以及密闭式引流管，防止脱出， 引流管 床旁备两把止血钳及3-4块无菌纱布; 2.连接负压端禁止用于吸痰，负压维持一个恒定的数值， 不可随意调节; 3.注意观察水柱的波动情况，防止血块堵塞管道; 4.随时观察患儿的生命体征，胸廓的起伏情况; 5.夹闭胸腔密闭式引流管时，应注意观察患儿胸廓情况， 及时发现有无气胸再次发生的情况。 舒适改变—与1.注意观察疼痛引起不适的生理改变如:呼吸增快不规 机械通气以及则、心率增快、血氧饱和度下降、血压增高等改变; 各种穿刺有关 2.根据病情、血气分析结果，合理调节呼吸机参数，静 滴吗啡、咪达唑仑镇痛、镇静，使人机协调; 3.提供安静、舒适的环境，减少强光刺激，用布遮盖床 头，降低周围的噪音如:说话声、机器报警声调到最低 的范围; 4.提供舒适体位，周围用毛巾包裹，各项护理操作集中 进行，尽量减少刺激患儿，为患儿提供连续睡眠，减少 3 能量消耗; 5.执行浅层吸痰，按需吸痰，尽量减少刺激患儿，增加 病人舒适。吸痰时注意观察面色、生命体征的改变; 6.尽早拔气管导管，留置动脉导管和PICC,减少频繁的有 创伤害如动脉采血、静脉穿刺等。 二便异常 1.密切监测尿/便的颜色及量，如有异常，及时报告医生， 并积极配合医生给予处理; 2.采集便标本时，注意采集异常部分的便进行检验; 3.密切观察生命体征。 电解质紊乱 1.遵医嘱定时抽血化验血中电解质，检验科报告异常时 及时通知医生并配合医生积极处理; 2.密切观察病情的变化，如低血钾有无腹胀，低血钙有 无抽搐，及时发现病情的变化并及时给予处理; 3.遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程中的 病情变化。 父母焦虑---与1.介绍NICU的环境和探视时间，让父母熟悉周围的环境。 患儿病情危重、2.耐心的解释病情、治疗设备、使他们熟悉这些治疗， 母子分离有关 以减轻焦虑。 3.鼓励父母说出自己的担忧，并耐心诚实的解答父母的 问题。 4.鼓励母乳喂养，指导和评估母乳喂养技术。 5.鼓励父母抚摸患儿，病情允许时予搂抱BB,促进亲子关 系的建立。 腹胀:与病情危1.密切观察生命体征的变化，抬高床头15-20?; 重或低血钾有2. 保持患儿安静。每日测量腹围监测腹胀有无加重;听 关 诊肠鸣音、观察大便的情况;遵医嘱予持续胃肠减压， 观察引流液的颜色、量性质等; 3(遵医嘱按时按量给予药物治疗 呕吐:与疾病因1.密切观察生命体征的变化; 素有关 2.观察呕吐物的颜色、量及性质，如有异常及时报告医 生并配合医生给予对症处理; 3.必要时遵医嘱给予禁食，禁食期间保证充足的肠外营 养; 4.留置胃管时，口腔护理4/日。 手术伤口:与手1.密切观察伤口周围皮肤颜色，伤口分泌物颜色、量及 术后有关 性质;伤口敷料有无渗血渗液，每日或按需更换伤口敷 料;定时监测体温的变化; 3.术后伤口引流管保持引流固定通畅，并观察引流液的 颜色、量; 4.术后伤口疼痛，遵医嘱给予镇痛镇静药物; 5.保持患儿舒适体位，环境保持安静，必要时给予安抚。 各种操作集中进行，减少干预患儿。 腰穿， 脑室穿刺 日期: 护士签名: 4