新生儿机械通气撤机成功影响因素的临床观察与护理

新生儿机械通气撤机成功影响因素的临床观察与护理 新生儿机械通气撤机成功影响因素的临床 观察与护理 论着No.30VoI.06June2011CHINAHEALTHMONTHLY 征,I}缶床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现 为非均一性的渗出性病变r2].气管插管,机械通气作为治疗ARDS 的主要手段之一.行机械通气时,常规气管内吸痰.临床上主要 采用一次性吸痰管进行开放式吸痰(OS)和密闭式气管内吸痰 (Cs),OS时脱离呼吸机开放气道,气道直接与大气相通,有研究_3 报道,当脱机吸痰时,脱机与吸引的负压几乎对肺容积的减少发挥 了同等的作用.中断机械通气,解除呼气末正压(PEEP),进行负压 吸痰的同时将肺内部分气体吸走,致肺容积下降,加重肺泡萎陷,造 成暂时通气/血流比例失调,肺内从右向左的血液分流量(Q5/Qt) 增加,此时流经这部分肺的静脉血得不到气体交换,直接混入动脉 .脱 血,引起动脉血氧分压(PaO2)下降,导致低氧血症,SpO2降低 机吸痰,会使患者短暂的缺乏通气,势必导致患者氧气摄人减少,尤 其埘于一些本身低氧血症的患者极易引起严重的低氧血症[4].为 避免脱机开放式吸痰的不良影响,对ALI和/或ARDS患者提倡应 用密闭式吸痰.CS自2o世纪8o年代中期开始在美国临床应 用n5],20世纪末引入我国,首先在重症监护室使用],其最初目的 是降低气管内分泌物造成的交叉感染.CS因其不需要断开与呼吸 机连接,可以保持机械通气的连续性,较大限度减少吸痰所引起的 肺容量减少及PEEP丢失,保持较稳定的气道压力及FiO2,且操作 简便迅捷,具有较高的使用依从性?7]. 肺损伤评分(Iunginjuryscore,LIS)是1988年Murray等] 提出的评价肺损伤严重程度的计分,可以对肺损伤的程度进行 比较和半定量,也可对疾病的发展过程进行研究.包括胸片,低氧 血症评分(氧合指数),PEEP和呼吸系统顺应性(静态)等方面,分 值越高提示患者肺损害越严重.IIS与CT扫描中肺脏受累范围 及肺毛细血管通透性呈正相关.本研究中OS组患者三天后的IIS 比CS组明显增加,可能由于反复吸痰导致的缺氧刺激炎症因子释 放增加进而引起肺损伤加重. 综上所述,ARDS患者选择CS方式吸痰能较好地维持机体氧 合状态,具有一定的肺保护作用,为ARDS病人的气道管理提供更 安全可靠的手段. 参考文献 [1]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 的诊断标准.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203 [2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 诊断和治疗指南(2006).中国实用外科学杂志,2007,27(1):1 — 6 [3]MaggioreSM,LelloucheF,PigeotJ,eta1.Preventionofendo— trachealsuctioning——inducedalveolarderecruitmentinacute lunginjury.AmJRespirCareMed,2003,167(9):1215—1224 [4]曾敏.密闭式吸痰在危重病患者机械通气中的应用.中华现代 护理杂志,2009,15(13):1240 [5]张为华,倪为东.密闭吸痰管的,I床应用[J].重庆医科大学学 报.2003,28(1):109 [63何涛.密闭式吸痰管在ICU的应用[J].现代护理,2003,9 (5):40l [7]尹利华,王建荣,张利岩,等.密闭式吸痰研究进展[J].南方护 理,2005,12(4):13—15 [8]王晓苹.传统吸痰式与密闭式吸痰方式的临床比较[J].中国 实用护理杂志,2004,20(4):41 [9]MurrayMJ,MatthayMA,LuceJM,eta1.Anexpandeddef— initionoftheadultrepiratorydistresssyndrome[J].AmRev RespirDis,1988,138:72O一730 作者单位:524001湛江广东医学院附属医院 新生儿机械通气撤机成功影响因素的临床观察与护理 邓军肖小梅 【摘要1目的:探讨新生儿机械通气撤机成功的影响因素并提供有针对性地护理.方法:观察59例新生儿机械通气撤机前的生 命体征,生化指标及有无并发症.撤机后连续观察48h,无需再次应用呼吸机者为撤机成功,需要重新应用呼吸机者为撤机失败.结果: 59例患儿共完成68次撤机,49次撤机成功,l9次撤机失败,失败率为 27.9.早产低体重,肺部感染,败血症,出生时Apgar评分是影 响撤机成功的因素.撤机失败组与撤机成功组比较,体重,Apgar评分, 肺部感染及败血症发生率差异有统计学意义(P<O.05).结论: 针对Apgar评分高的低体重新生儿,积极有效的护理能防止肺部感 染及败血症的发生,能有效提高撤机成功率. 【关键词】机械通气;撤机;新生几;护理 TheClinical0bservationandNursingofInfluenceFactorstotheSuccessfulRespirator--withdrawalinNewArrivals’mechanicalVentila. tion DengJunXiaoXiaoMei 【Abstrdcc】 Objective:DiscusstheinfluencefactorsofaSuccessfulrespirator--withdrawaIinnewarrivalsmechanicaIventilationand providethenursingprogramspointedly.Methods:Observethe59newarrivalsbodysymptom,bio—chemicalparameters,andhaving complicationdiseaseornotbeforewithdrawingrespiratorswheninmechanicalventilation.Afterwithdrawingrespirators,observefor48 hourscontinually,ifthereisrioneedtouserespiratorsoncemore,therespirator--withdrawalissuccessful,iftheyneedtousethercspi— ratorsagain,therespirator--withdrawa1isfailure.Result:Therearealtogether68respirator--withdrawalsinthese59sicknewarrirals. Amongthem,49respirator--withdrawalsaresuccessful,while19respirator--withdrawalsarenot;thefallurerateis27.9.Thefactors toinfluencetheSuccessfNlrespirator--withdrawalsornotare:thelowerbodyweightinprematurebirth,lunginfection,septicemia,and theApgarscoresatbirth.Whencomparingtherespirator--withdrawa1failuregroupwiththesuccessfulgroup,thebodyweight,Apgar scores,lunginfection,andthedifferenceofsepticemiaincidenceareofstatisticalsignificance(p<0.05).Conclusion:T0thosenewarri— valswithlowerbodyweightandhigherApgarscores,theactiveandeffectivenursingcanpreventthelunginfectionandsepticemiaandim— provethesuccessrateofrespirator—withdrawal_ [Keywords]Mechanicalventilationrespirator--withdrawals;Newarrivals;Nursing 【中IIl~N-]R475【文献码】B【文章编号】 1OO5—0515(2011)06—0006—02 机械通气(mechanicalventilation,MV)是救治有呼吸衰竭新生 儿重要的生命支持手段,能使新生儿的病死率大幅下降.但呼吸机 ? 6? 应用的相关并发症却不容忽视.患儿撤机时机的正确把握是临床 医生护士面临的较大难题.本研究旨在对本院NICU病房2009年 中国健康月刊2011年06月第30卷第06期论着 8月--2010年2月行机械通气危重新生儿59例MV撤机情况进行 分析,探讨撤机成功的有利及不利因素,改善护理措施提高早期撤 机的成功率. 1对象与方法 1.1研究对象:选择2010年1月一2010年12月在我院新生 儿重症监护病房(NICU)住院并进行MV支持的59例新生儿为研 究对象.其中体重<lO00g4例,最轻体重为610g,100O一1499g8 例,1499--2499g29例,?2500g18例.其中原发疾病的情况为: 新生儿肺透明膜病16例,新生儿重症肺炎10例,呼吸衰竭15例, 胎粪吸入综合症3例,频发呼吸暂停6例,肺出血2例,新生儿硬肿 症2例,先天性心脏病2例,其它疾病3例.机械通气<3d8例,3 — 7d37例,?7d14例,平均通气时间5.8d.死亡患儿5例. 1.2观察指标:所有患儿机械通气方式为持续气道正压通气 (cPAP)和问歇正压通气(IPPV)+呼气末正压通气(PEEP),根据 原发病及血气分析结果调节呼吸机参数,病情好转后改为同步问歇 指令通气(SIMV)过渡.一般观察指标包括患儿年龄,性别,体重, 有无产伤及Apgar评分等;临床指标包括体温,呼吸频率,心率,体 重变化,临床生化血气等,带机过程中有无肺部感染,败血症等; MV治疗情况包括撤机方式,MV的时间,撤机前后潮气量,血气分 析等变化. 1.3撤机方法:所有应用机械通气患儿均采用程序化脱机策 略,脱机前均由主管医生评估患儿,有脱机指征者则先行撤机筛查 试验,符合筛查标准的患儿采用自主呼吸试验[1],试验过程中密切 监测生命体征,并行血气分析检查,如病情无需再次应用呼吸机定 为撤机成功,病情反复48h内需要再次应用呼吸机定为撤机失败, 家属放弃治疗,患儿未达到撤机标准的定为撤机失败. 1.4转归59例机械通气的患儿中存活54例,存活率9l_ 5;死亡5例,其中3例死于原发病,2例死于并发症,死于并发症 的均为早产低体重儿. 1.5统计学处理采用SPSS11.5软件包.计量资料用X土S 表示,采用t检验,计数资料采用X2检验.P<0.05为差异有统计 学意义. 2结果 59例患儿共完成68次撤机,其中19次撤机失败,失败率27. 9%.两组患儿的临床观察指标见表i.结果显示撤机失败组体重 低,Apgar评分高,肺部感染,败血症等发生率高,与撤机成功组比 较差异有统计学意义(p<O.05). 表1影响新生儿机械通气撤机的危险因素分析 3护理 3.1防止肺部感染的护理: 3.1.1肺部感染是影响撤机成功与否的独立危险因素.本组 研究显示撤机失败组肺部感染发生率为84.2(16/19),撤机成功 组肺部感染发生率为42.3(21/49),两者差异有统计学意义(p= 0.O02).机械通气易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎,造成病 情反复,呼吸机依赖和撤机困难.本组病例人院后即人新生儿重症 监护病房,严格落实NICU的病房隔离消毒,无菌操作制度,有 相对固定的人员进行专人特护.在机械通气期间必须通过观察患 儿的血氧饱和度,呼吸幅度,节律,口唇,面色,四肢末端有无发绀等 来判断通气是否适度以及低氧血症是否纠正,并根据疵气分析监测 来调整呼吸机参数. 3.1.2有效地预防及控制感染与适时吸痰能够使肺部感染在 短期内得到控制.重症监护室使用呼吸机必须严格遵循无菌操作 规程防止交叉感染.操作前认真洗手,吸痰管一次性使用;呼吸机 管道一次性使用,每周更换;病室每日用紫外线循环风消毒,患儿所 住保温箱每日消毒液擦拭,水槽内的水每日更换,暖箱每周大消毒 1次,进行终末消毒等均为常规护理.患儿口腔清洁护理可减少分 泌物淤积和微生物寄生,繁殖,地拍背,吸痰及其他胸部物理治 疗[z].及时进行血培养后合理应用抗生素抗炎治疗可显着减少吸 痰次数,降低对气管黏膜的机械性刺激,减少机械通气相关性肺炎 的发生. 3.1.3吸痰的护理在新生儿机械通气成功撤机中显得尤为重 要.适时吸痰即患儿出现咳嗽有痰,手掌触及胸壁可感到痰液堵塞 的震动感,患儿有呼吸不畅表现,听诊有肺部罗音,通气压力升高或 潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时再进行吸引[3].护理人员必 须及时,准确地对病情作出评估,患儿突然发绀,呼吸急促,躁动不 安时,考虑为痰液堵塞气道所致,应及时吸痰.先吸气管内的痰,再 吸口鼻腔内的痰液.气管内吸痰均由两名护士分工协作,一名护士 先用简易复苏气囊按压,按压时要求幅度适宜,力度均匀,另一名护 士迅速用吸痰管tl下而上边退边左右旋转吸痰管,吸尽气道分泌 物.由于新生儿呼吸道内插管的刺激,可使分泌物的产生增加保持 持续气道湿化有助于痰液的吸出.但无论怎样熟练操作,吸痰过程 都是对气管黏膜的机械性刺激,为了减少机械通气相关性肺炎的发 生,必须减少吸痰次数. 3.2防止败血症的护理:由于新生儿免疫功能差,皮肤黏膜 薄,屏障机能差,如护理不当而致皮肤黏膜感染而致败血症.本组 研究显示撤机失败组败血症发生率为57.9(11/19),撤机成功组 败血症发生率为2O.4(10/49),两者差异有统计学意义(P=0. 003).在护理新生儿时,应特别注意保护好皮肤,黏膜,脐部免受感 染或损伤,并应严格执行消毒隔离制度.协助医师及早查血培养以 协助确诊,且早期,足量,足疗程使用敏感抗生素[4].保持体温稳 定,有效的抗感染治疗,合理喂养,做好脐部和硬肿症的护理及加强 宣教等,才能促进败血症的治愈有利于机械通气撤机成功. 3.3撤机前的观察与护理:撤机前做好气道通畅程度的评价 可增加撤机的成功率,在机械通气时,将气管插管的气囊放气以检 查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试 验).出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素治 疗,而不需重新插管[1].如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h 使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣.Meta分析显示,新 生儿呼吸机撤离前应用皮质激素可降低撤机后上呼吸道水肿的发 生,降低再插管率[5],可以对撤机后喘鸣发生的高危人群即MV时 间长,频繁进行呼吸道操作护理的患者预防性应用皮质激素.还应 注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮 所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插 管的设备(包括气管切开设备)准备好. 本组患儿研究显示撤机失败组撤机前体温较撤机成功组偏高, 两组差异有统计学意义(p=0.010).所以撤机前必须做好患儿一 般情况的评价:观察患儿生命体征,意识情况,自主呼吸有力或无 力,有无心肺等重要脏器并发症;血氧饱和度需维持在98%一 100,血气分析结果是否正常.撤机时先撤呼吸机,保留气管插 管,带管吸氧1h,期间密切生命体征,呼吸频率及节律,有无紫绀和 血氧饱和度有无异常等,确认病情平稳后方可拔出气管插管. 3.4撤机的观察与护理: 3.4.1新生儿声门下呼吸道狭小,黏膜柔嫩,呼吸道插管后易 发生炎性水肿,胸廓支撑软骨发育差及呼吸道自洁能力弱易进展成 呼吸衰竭.此还有伴发呼吸道先天畸形的可能.临床症状常有反 复呼吸道感染,顽固性喘呜,难治性肺不张等患儿撤机应掌握指征, 及早进行影像学,纤维支气管镜检查,明确诊断及判断预后,避免不 成熟撤机.尤其是出生时体重~1500g的极低体重儿,生活能力极 低,适应性和抵抗力差,机械通气容易发生并发症,且死亡率高.本 组患儿最低体重者为610g的患儿,在带机20天后成功辙机,撤机 ?7? 论着No.30Vo1.06June2011CHINAHEALTHMONTHLY 后lO天再次因肺部原发病出现呼吸衰竭需要使用呼吸机.极低体 重儿在NICU的保温,营养,黄疸等问题处理较好,因呼吸问题致死 的较多,保持呼吸道通畅,吸痰,吸氧及尽早插管和呼吸机的应用能 减少死亡率如何改善护理方法提高极低体重儿撤机成功率,是一 个值得重视的问题. 3.4.2拔管前要彻底吸痰,先吸净气管导管内分泌物,并用复 苏囊给予纯氧正压通气5,1O分钟,再吸净口咽部及鼻腔的分泌 物拔管后定期变换体位,按医嘱进行胸部物理治疗,防止肺不张 及肺部感染.由于气管插管的原因,拔管后短时间内声门关闭功能 及气道反射功能尚未完全恢复,过早进食易发生呛咳及误吸,故6 , 8小时内不经口腔喂养,但可经胃管喂养,并做好I:1腔,咽部和鼻 腔的护理.撤机拔管后必须随时巡视病房,观察患儿生命体征,注 意呼吸频率,节律,以及有无出汗,紫绀,呼吸窘迫等.随时做好再 次上机的准备. 4讨论 4.1机械通气治疗是一种侵入性操作,我院新生儿监护室护 士具备较高的业务素质,动作轻柔稳健,插管等操作导致的气道损 伤等并发症较少发生.但在机械通气患儿的上机,使用和撤机的整 个护理过程中,忠儿的病情观察,口腔护理,气道湿化,正确有效及 时的吸痰,保持气道通畅等护理策略以及对新生儿病情发展的预见 性还有待进一步提高.新生儿机械通气护理作为重症患儿抢救的 重要组成部分,在新生儿护理工作中起着至关重要的作用,对提高 重症新生儿抢救成功率有积极的意义. 4.2撤机是机械通气最重要的环节也是治疗的最终目的,是 一 个恢复患儿的自主呼吸逐步减少呼吸支持时间直至完全脱离机 械辅助通气的一个过程,影响撤机成功与否的因素较多.本组研究 显示出生时体重,Apgar评分及肺部感染,败血症等以及撤机前患 儿的生理指标,生命体征,营养状况及水,电解质,酸碱平衡,心理因 素和疾病变化等诸多因素都可影响撤机效果.在撤机过程中一定 要时刻注意这些影响因素,针对性地提高护理质量,消除不利因素, 对于提高撤机成功率,提高机械通气水平是非常重要的. 参考文献 [1]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006) [J-l:中国危重病急救医学,2007,19:65—72 [2]徐瑞琴,冯喜英,汪海燕.新生儿呼吸机相关肺炎病原茵分析 及预防对策.临床医学,2009,29:l11 [3]卢艳春.3O例新生儿机械通气的护理分析.护理实践与研究, 2009:6:51—53 [4]江方辉,冯利平,江丹红.86例新生儿败血症的病原茵分析及 护理体会.护理实践与研究,2008:5:28—29 r5]MarkovitzBP,RandolphAG.Corticosteroidsforthepreven— tionofreintubationandpostextubationstridorinpediatricpa— tients:Arneta—analysis[J].PediatrCritCareMed,2002,3 (3):223—226 作者单位:635000四川省达州市中西医结合医院 人类要发展,技术要进步,医学要革命乳腺癌治愈技术重大突破研究报告 周德张俊杰 【中图分类号]R996【文献标识码】B【文章编号]1005—0515(2011)06—0008一O2 当今世界乳腺癌,淋巴癌的发病超过3.5亿人次之多,我国和 国际上均是束手无策,发展中国家和欧美国家发病率,高达67以 上,死亡率高达9o,治愈存活1o年的不到1O,复发,转移,扩散 的占95,每年死亡率高达3亿人之多,我国乳腺癌发病率还在以 每年3一4的比例递增. 世界众多专家学者在攻克癌症技术,美国政府1971年签发”癌 症法案”组织全国专家攻克癌症技术4o年,癌症还是如此猖獗. 北京和谐永康恶性肿瘤研究院院长,边缘医学创始人周德教 授,香港科学院医学顾问,医学博士,临床主任医师.弃西医而从事 中医研究3O多年,发明五大技术专利,1997年获美国爱因斯坦国 际发明金奖,美国爱迪生国际发明金奖.他创立的边缘医学现代中 医基因疗法治乳腺癌研究,突现了重大突破,在236名晚期,晚晚期 乳腺癌患者的试验研究中,治愈率高达90以上值得引起世界 关注. l基因技术的应用研究 根据基因工程技术而进行的基因工程药物研究,自2O世纪7O 年代已经开始,例如人工胰岛素,干扰素,生长素,白细胞介素类和 乙肝疫苗等.边缘医学现代中医基因疗法的理论研究的契人点就 是根据基因工程技术,采用中草药为元素开发一种快速基因治疗各 种顽疾的新药.还有转基因技术,其中克隆羊的成功,为动物转基 因研究揭开了广阔的前景.而克隆人的技术,就是让人体机能环境 转变,创造一种全新的治疗方法提供了可能性. 细胞工程技术,以细胞为基本单位,在体外条件下,进行培养, 繁殖或人为地使细胞某些生物学特性特征按人们的意愿发生变化, 从而达到改变生物品质,创造新品质,加速繁育个体.边缘医学现 代中医基因疗法的”基因元素”就是完全采用中草药,培养出一种细 胞核,”基因元素”.根据这一理论研究出的新药物产品,是人为的 ? 8? 按杀灭癌细胞的意愿创新一种细胞加速繁育,注入人体围杀癌细胞 的克隆技术. 边缘医学现代中医基因疗法主要原理:是以药物疗法为主,非 西医的”对抗医学”,而是以人体是一个完整体系,以人为培育新功 能细胞核,在人体中快速繁殖,达到包围压缩癌细胞,不让其生长及 扩散. 制备正常基因取代遗传缺陷基因,关闭异常表达的基因,降低 基因的表达强度.这样,可以对一些引起基因突变,缺失和异常表 达所引起的疾病,如遗传病,恶性肿瘤等达到理想的治愈效果. 癌症就是癌细胞异常表达,细胞表达正常功能丧失而迅速降低 基因表达度而至.通过注入人体一种新的”基因元素”,可以首先打 通人体的神经系统,实现血液循环系统,淋巴循环系统,微循环系统 正常,排除这四大系统的障碍,使”基因元素”在人体内快速生成强 力新细胞,好象”特种兵”一样对失去功能异常表达的癌细胞进行包 围,压缩,灭杀,以新生成的强化细胞取而代之,达到迅速提高免疫 力,恢复人体功能之作用. 2中医现代化攻克乳腺癌研究 2.1理论创新:根据生命科学发展的研究成果,基因工程可在 人体外分割重组细胞理论,可以按人们的意愿培养成强力细胞,解 决遗传病及恶性肿瘤治疗技术.探索用中医,中药的方式,培养这 种强力细胞的可能性.西医治乳腺癌采取对症治疗,手术切除,治 愈率很低,主要原因是乳腺癌的癌细胞,不仅在乳房中存在,在血液 系统,淋巴系统,微循环系统都有游离癌细胞,切除乳房又转移其他 器官,采用放疗,化疗,对身体造成极大伤害,破坏了人体自身的抗 病能力,”事倍功半”无法解决根治问题. 人体是一个整体复杂的巨系统,治乳腺癌必须首先清除血液循 环系统,淋巴循环系统,微循环系统及神经系统游离的癌细胞,切断