[doc] 心脏不停跳心内直视手术对肝脏功能的影响

[doc] 心脏不停跳心内直视手术对肝脏功能的影响 心脏不停跳心内直视手术对肝脏功能的影 响 广西医学2OO6年1月第28卷第1期 节及门脉高压的形成m】.肝窦是调节肝脏微循环及门脉血 流的关键结构,而肝星状细胞又是肝窦血流主要调节者?】. 以上研究明,牛磺酸各剂量组均有不同程度降低肝星状细 胞的收缩功能,并且与用药剂量呈依赖关系,这可能是牛磺酸 为体内重要营养物质,通过改善肝脏的营养状态,从而改善肝 脏微循环从而降低肝星状细胞收缩功能.但牛磺酸是否能通 过降低肝星状细胞收缩功能,从而减轻门脉高压,防治食管, 胃底静脉扩张破裂出血,则有待于进一步研究. 参考文献 1SenooH.Structureandfunctionofhepc8【euate~lls[J].Med日ectr0I1 cm?,2OO4.37(1):3—15. 2Reeve8HI,.FriedmanSL.Activationofhepaticstellateoell8?akeyisvaein live~fibroals[J].FrontBio~ci.2OO2,7:d8o8—826. 3VogelS,PiantedoaiR,FrankJ,da1.Animmoaalirtdratlive~stellatecell line(HSC-T6):anewoeudforthestudyofretinoidmetabolismin vitro[J].JLipidRe8,2OOO,41(6):882—892. 4LeeHs,HmngGT,(]henCH,da1.Lessreversalofb,,erfibrosisat~erpm- lortgedatetrachlorideinj~o.[J].Hepatogastroc~tcrology,2001,48 (41):l312一l315. 5杜引娣,刘培贤.牛磺酸的研究现状与前景[J].临床医药实践杂 志.2004,13(1):3—7. 6易杨华,李玲,汤海峰.海洋药物研究进展[J].上海医药,2003,24 (2):75—77. 7U明gj,Y~’agGY,髓g?,eta1.Inhibitorymeehanisra0fIJ~riHe CCL4indu~clhepcfl13ffO~8inrals[J].WdChinJDige~l.20O3,I1 (9):l392一l395. 8粱健.张锡流,杨光业.牛磺酸对大鼠肝纤维化的防治作用及机 制的初步观察[J].四川大学(医学版),20?,36(3);365—367. 9ReH,Thoml:~aMG,ThomasT,da1.Hepcstellatecells:mlein mierocil~ulationandpathophysiologyofportalhypertension[J].Gut,2OO2, 50(4):571—581. 10Safi~R,FriedmansL.}Iep咀tic68-r0leofhepaticstellateedlaeliva? tloa[j].MedGenMed,2OO2,4(3):27. 11msIBJ]le~rR,GinesP,Nieol~JM,da1.An~otcminIIinducescontraction andprolif~ti0nhumanhevali~steUat~cells[J].Gastw~terology, 2001,118(6):1149—1156. (收稿日期:20o6-ol-o9) 心脏不停跳心内直视手术对肝脏功能的影响? 广西医科大学第一附属医院心胸外科(南宁530021)冼磊廖寿合罗玉 华单家锦罗玉忠何巍 【摘要】目的研究体外循环心脏不停跳及停跳手术对肝脏功能影响 的差异.方法检澳350例体外循环心脏不停跳心 内直视手术患者及5O例体外循环心脏停跳心内直视手术患者的6 个时点的ALT,AST,Asr/ALT,白蛋白,直接胆红紊变化.结 果体外循环心脏手术后患者的ALT,AST,AST/ALT均升高,不停跳手 术患者的恢复较快.结论体外循环心脏不停跳手术对 肝脏功能影响小. 【关键词】体外循环;心脏不停跳;肝脏功能 【中图分类号】R6542 Liverfunctionofbeatingheartsurgeryduringcardiopulmonarybypass X/ANLei,LIAOShou-he,LUOYu-hua,OINJia-jin,LUOYu-zhong,HE1Vei. First锄Hospitalofc.uans~MedicalUna~y(?加抛530021),Or/ha. 【Absn’a~】 ObjectiveTostudythediffew~effectonliverfunctionofbcngheartsurgeryandc8rdi0p1e画aBurryduringcardiopul— monarybypas8(CPB).MethodsALT,AST,AST/ALT,albumin,conjugatedbilrubinre陀vdymeasuredin.50caIdi0pl弓giasurgeryand iI1.50k咖 heartBmzyduringCPBat8ixdifferenttimeintervals.ResultsALT,AST,AST/ALTintwogroupsincreasedinvaryiI1g duringCPB,itneededlesstimetorecoverinbeatingheart8urryngCPBtODorl ~levelthanthatincaIdi0Iegias崛zy.0嘲ch同I TheeffectOHliver缸onofheatingheartduringislessthanthatofc8叩a~urgery. 【Keywords】Catdiopulmonmybypass;Beat~gheart;Liverfunction 体外循环心脏手术是目前治疗心脏外科疾病最有效的方 法,但是由于体外循环心脏手术需要降温,控制血流量,会对 全身多个脏器造成损害.研究表明,体外循环心脏手术后可 有94%患者出现不同程度的肝功能损害”.体外循环心脏 不停跳手术是一种新的手术方法,由于它不阻断心脏的血液 循环,并将机体的温度控制在较高的水平,因此,它具有心肌 保护好,对机体影响小等特点.本研究检测了体外循环心脏 停跳心内直视手术及体外循环心脏不停跳心内直视手术在围 术期肝脏功能变化情况,现如下. ?广西壮族自治区教育厅(桂教99Z51612),广西区卫生厅(桂卫Q9901)科研基金资助项目 38 1资料与方法 1.1临床资料选择术前肝功能正常,无肝炎病史的在我科 行心脏手术患者100名,随机分为体外循环心脏停跳心内直 视手术(简称停跳组)及体外循环心脏不停跳心内直视手术 (简称不停跳组)两组,停跳组5o倒,其中男性33例,女性17 例,平均年龄(18.4?12.3)岁,平均体重(16.7?20.8)l【g,其中 室间隔缺损(VSD)25例,房间隔缺损(ASD)8饲,风湿性心脏 病(RI-ID)12例,动脉导管未闭(PDA)3例,肺动脉瓣狭窄(Ps)2 例;58停跳组50例,其中男性31例,女性19例.平均年龄 (20.7?10.6)岁,平均体重(20.7?16.1)l【g,其中VsD2o例, ASD11例,RHD14例,PDA4例,PS1例.两组研究对象的年 龄,体重及病种组成差异无显着性(P>O.05). 1.2标本采集所有患者均在术前,转机30rain,术后2h, 24h,术后3d,7d分别采肘正中静脉血.分离血清后应用自 动血生化仪检测血清中天冬氨酸转氨酶(Asr),丙氨酸 氨基转移酶(ALT),天冬氨酸转氨酶,丙氨酸氨基转移酶(AS’T/ ALT),以及白蛋白,直接胆红素等指标,以了解患者的肝脏功 能改变. 1.3手术方法所有患者均在体外循环下行心内直视术. 停跳组:建立CPB后降温至28?3o?,阻断主动脉,经主动 脉根部问断灌注St.叩nBs停跳液,每2o,30rain复灌1次 至CPB终止.心包腔内置冰属,心脏复跳后并行循环(时间 相当于阻断主动脉总时数的1,3).实验组:建立CI’B后温度 控制在30?一35?,不阻断主动脉,不灌注停跳液,心包腔内 不置冰屑,在心脏空搏状态下完成手术. 1.4校正由于体外循环时预充液对血液及血清酶浓度造 成稀释.采用以下公式进行校正.各指标校正值=(act基础 值/H测量值)×实际测量值 1.5统计学方法所有数据均算出.I-s,各测定组内及不 同组之问各时点数据的比较采用方差齐性检验以及q检验. 以P<0.05作为差异有显着性的水准. 2结果 2.1临床结果除停跳组有1倒患者术后8d因全身多器 官功能衰竭死亡外,其余患者均痊愈,无其他严重并发症. 2.2实验结果 2.2.1两组患者ASI.及ALT在术后2h达到顶峰(P< O.05),术后3d开始回落,但仍高于术前(P<O.05).术后7d 基本恢复正常(与术前相比P>O.05).在术后2h,24h及术 后3d三个时点,不停跳组患者AST及r水平较停跳组明 显降低(P<O.05),但仍高于术前见表1,表2.曲线变化见 图1,图2. 表1两组患者ALT变化衰(单位:U/L) 表2两组患者ALT变化表(单位:U/L) 图1ALT变化曲线 图2AST变化曲线 2.2.2两组患者的天冬氨酸转氨酶,丙氨酸氨基转移酶 (AST/ALT)均在术后2h达到顶峰(P<0.05),术后3d开始 回落,但仍高于术前(P<O.05),停跳组术后7d仍未恢复正 常(与术前相比P<O.05),不停跳组则于术后7d基本恢复 正常(与术前相比P>O.05).见表3,图3. 表3两组患者.i.gr/ALT变化表(单位:U/L) 图3AST/ALT变化曲线 2.2.3两组患者的白蛋白于转机30mill开始下降,术后24h 开始回升,不停跳组术后3d基本恢复正常,停跳组术后7d 基本恢复术前水平.见表4,图4. 广西医学2OO6年1月第28卷第1期 表4两组患者白强白变化表(单位:gL) 0术前转机30rain术后2h术后ld术后3d术后7d 罔4白蛋白变化曲线 2.2.4两组患者的血直接胆红素在术后2h开始升高.到术 后24h到达顶峰(与术前相比P<0.05),术后7d基本回落 至正常(与术前相比P>0.05,但是仍稍高于术前),而且,在 术后2h及24h及术后3d三个时点.不停跳组直接胆红索 水平较停跳组水平低,但差异无统计学意义(P>0.o5).见表 5,图5. 表5两组患者直接胆红素变化表(单位:~rnol/d) ttmol/L O术前转机30rain术后2h术后1d术后3d术后7d 图5直接胆红索变化曲线 3讨论 由于体外循环心脏手术对肝脏影响的发生率较低,一直 以来人们对它研究甚少,但是肝脏损害一且发生,死亡率较 高,现逐渐引起人们的注意.本研究结果表明,体外循环心脏 手术后,患者血清中反映肝细胞损害,肝细胞合成功能以及肝 细胞转运功能的各个指标均有改变】.表现为反映肝细胞损 害的ALT,AST,ASr,札1’等酶学指标在术后2h明显升高,至 术后3—7d才恢复正常.提示体外循环对肝脏损害的部位主 要在肝细胞膜及线粒体;反映肝细胞合成功能的白蛋白指标 在转机30rain就开始下降,术后3—7d才恢复术前水平;而 反映肝细胞转运功能的血直接胆红素在术后2h开始升高. 术后7d才恢复术前水平,这些均提示体外循环心脏手术对 肝脏功能有影响. 体外循环心脏手术引起肝脏损害的原因可能有以下几 点:(1)低血流灌注:体外循环时因为预充液稀释,缩血管物质 (如儿茶酚胺,肾素,血管紧张素等)浓度下降以及低温,非搏 动性灌注,心脏手术等引起血管阻力增加,微循环障碍,引起 肝脏低血流灌注,从而造成:?肝血流减少,肝细胞代谢所需 能源生成减少;?肝脏的低氧血症;?CPB结束后肝血流恢复 造成的肝脏缺血再灌注损伤.(2)炎性介质:体外循环时的肝 素一鱼精蛋白反应,管道表面异物,麻醉等可激活机体补体系 统并刺激机体分泌血栓索(TXA2),血管加压素等,引起血管 收缩,使肝细胞缺血缺氧,甚至有些炎症介质可引起白细胞聚 集,并释放蛋白水解酶,溶酶体酶,前列腺素等,直接损伤毛细 血管内皮细胞膜,造成肝脏损伤”剖(3)栓塞:体外循环时血 液中可能有各种微栓,包括破碎的血细胞,血液有形成分破坏 及血小板聚集,CPB管道内碎屑,脂肪及纤维蛋白以及微小气 栓和血栓,微栓随血液进入体内,可引起肝脏的毛细血管网栓 塞,造成微栓综合征.而且,可使肝内产生不均匀的微血管梗 阻和不规则灌注,使肝内毛细血管压力及通透性进一步增加, 造成肝细胞损害. 本研究中,不停跳组的血清酶学,白蛋白,直接胆红素变 化均较停跳组小,且恢复较快,其原因考虑有以下几个方面: ?由于不停跳组的温度较停跳组高,降低了低温对肝脏的直 接损害以及由于低温造成的间接影响(如低温刺激炎症介质 分泌增多等);?由于不停跳组的温度较停跳组高,体外循环 的灌注流量也较停跳组高;?由于不停跳组不需要并行循环. 减少了体外循环及手术时间;?体外循环不停跳手术比停跳 手术更接近生理状态,对机体的影响小,对机体各脏器及免 疫,内分泌系统影响小. 本观察中体外循环心脏手术后患者的肝脏功能均受到一 定的影响,但是绝大部分患者在术后7d基本恢复正常,仅有 l例患者术后出现全身多器官功能衰竭,其主要表现为术后 札1’,AST及直接胆红素持续升高,其中札T及AST高达 33000多U/L,直接胆红素高达140O加】0l,L.术后8d死亡. 提示我们在今后的临床工作中.应注意检测患者的肝功能改 变,尽量采取减低影响肝功能的治疗,及时处理术后的肝 功能异常,降低患者的死亡率. 参考文献 1龙村主编.体外循环学[M].jE京:人民军医出版社,20O4.174. 2王宝恩.张定风主编.现代肝脏病学[M].北京:科学出版社,2003. 182. 3巫协宁主编.临床肝胆系病学[M].上海:上海科学技术文献出版 社,2OO2.90. 4JessD.SchwartzMD,PeterS.eta1.00ImIIIH?b)Ip啷plp由- morphonuc]earleuk~ytes[J].J&%Bee,1998,75(2):177—182. 5幽AR,ScIl?z?b口8盯J,BorstelTV,et81.P~openaivecyine leasedurin8c~arteryb3艄nginp神ddifferenta目?[J]. 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