枕骨螺钉内固定的应用解剖

枕骨螺钉内固定的应用解剖 枕骨螺钉内固定的应用解剖 第34卷第2期 Vo1.34NO.2 南华大学?医学版 JournalofNmdmaUniversity(MedicalEdition) 2006年4月 Apr.2006 枕骨螺钉内固定的应用解剖 ,王伟,任家武 王莉,彭田红 (1.南华大学医学院解剖学教研室,湖南衡阳421001;2.衡阳市中医院) 摘要:目的为枕骨螺钉内固定螺钉的选择提供解剖学依据.方法测量5O块干燥完整的成 人枕骨后下部的骨质厚度.在30例成人头颈部标本上测量窦汇和横窦的体表投影,在10例成人头颈 部标本上分别作水平切面和矢状切面观测枕骨的骨质构造.结果枕骨后下部的骨质厚薄不一,但左 右两侧基本对称,无明显差异,测量区最厚处位于枕外隆凸,为15.50?2.59(12.91,18.09)Iylln,最薄处 大致位于小脑窝,为2.64?1.44(1.20,4.08)ram,骨质厚度大于8mm的区域为EOP线与H,H4线的相 交点及H线与L,R线的相交点这四点相连所围成的菱形区域.窦汇的体表投影与枕外隆凸基本一致, 左侧横窦主要位于上项线稍下方,右侧横窦主要位于上项线水平.窦F-和横窦大致位于枕骨骨质厚度 大于8ITl/n的菱形区域的深面.枕骨主要为致密的皮质骨.结论枕骨螺钉内固定于枕骨的安全区域 应选择在枕骨骨质厚度大于8n3/n的菱形区域. 关键词:枕骨;内固定;形态学 中图分类号:R322.71文献标识码:A文章编号:1672—7444.(2006)02—0172—04 AppliedAnatomyofInternalFixationofOccipitalBoneScrew WANGb,PENGTian—hong,WANGWei,etal 【DepartmentofAnatomy,NanhuaUniversity,Hengyang,Hunan421001,China) Abstract:ObjectiveToprovideanatomybasisforthechoiceofSerewintheinternalfixation.Methods Thethicknessofthedecoctedlaterpartofoccipitalbonewasmeasuredonfiftydryadultskulls.Theprojectionsof confluencesinuurnandtransversesinusweremeasuredonthirtyadultcraniocervicalspecimens.Andtheconstrue— tionofoccipitalboneWasobsen-edonhorizontalsectionandsattalsectionoftenadultcraniocervicalspecimens. ResultsTheoccipitalthicknessWasirregular,buttherewasnodistinctdifferencebetweentheleftandrightsides. eexternaloccipitalprotuberancewasthethickestplace,whichWas15.50?2.59(12.91, 18.09)ITlm.Thecer— ebeliarlossawasthethirmestplace,whichWas2.64?1.44(1.20, 4.08)ITIln.TheareawherethethicknessWas 1)e.ond8mmwasarhombusregion.Thebodysurfaceprojectofconfluencesinuumcoincidedwithexternaloccipital protuberancebasical1).Mostoflefttrans~rersesinuswereslight1)lowertothesuperiornuchalline.Themajority. of fighttrans~elsesinuswerelocatedinthesuperiornuchalline,Thebonec 【),eredconfluencesinuumandtrans~rerse sinusWasthickerthan8film.OccipitalbonecomprisescompactOSintegumentale.ConclusionThesafeopera— tionareaistherhombusregionwherethethicknessisthickerthan8Inm. Keywords:occipitalbone;internalfixation;morpholo~- 基金项目:湖南省教育厅课题:编(03C417). 通讯作者:}莉(1978一),联系电,ht:0734—8281134 l72 枕颈融合术最早可追溯到1927年,Forester 首次报道对寰枢关节脱位四肢瘫痪者行后路减 压,采用自体腓骨移植于枕骨和G棘突之间. 经过近80年的发展,该手术已由早期的单纯行枕 颈融合术发展到如今的在行枕颈融合的同时行枕 颈部内固定术.枕颈融合内固定术治疗创伤,感 染,畸形等各种原因引起的上颈椎不稳,已被临床 广泛应用.术中多采用钢丝加Luque棒,AO钢板 加螺丝钉,枕颈CD内固定系统,Cervifix内固定系 统等,达到骨性融合以稳定枕颈部.有关枕颈融 合内固定术临床应用的报道较多],而与枕骨 螺钉内固定密切相关的枕骨厚度,钻孔深度及枕 骨内面重要的硬脑膜静脉窦的位置等形态学资料 却很少.因此.本研究通过观测枕骨相关部位的 厚度,骨质构造及窦汇,横窦在枕骨的体表投影, 为临床安全有效地施行枕颈融合内固定术提供解 剖学基础. l资料和方法 1.1测量枕骨后下部的厚度测量50块干燥完 整的成人枕骨(不分性别)后下部的骨质厚度(从 枕外隆凸上方2cm到枕骨大孔后缘和经两侧枕 枕量外面观 髁中点所作的垂线之间的区域,见图1.把通过 枕外隆凸(简称EOP)中点所作的垂直线定为EOP 线,通过左右两侧枕髁中点所作的垂直线分别定 为L线和R线;将通过枕外隆凸中点所作的水平 线定为H线,通过其上方2cm,1cm所作的水平 线定为H线和H:线,通过下项线所作的水平线 定为卜L线,上,下项线之间的中点所作的水平线 定为H线,通过枕骨大孔后缘所作的水平线定为 线,枕骨内面的横窦沟定为}k线.用弯脚规 (精确度为0.1miTt)测量该区域内各垂直线和水 平线相交点的骨质厚度. 1.2测量静脉窦在枕骨后下部的体表投影30 例成人头颈部标本(不分性别)暴露窦汇和横窦的 边界,用弯脚规(精确度为0.1mm)和游标卡尺 (精确度为0.2一)测量窦汇中心点与枕外隆凸, 横窦上下界中点与上项线(L,R线上)的对应位置 关系. 1.3观测枕骨骨质构造l0例成人头颈部标本 (不分性别),5例通过H,H,|{4水平线作水平切 面,5例通过EOP,L,R垂直线作矢状切面观测枕 骨骨质构造. 横赛 图l枕骨后下部厚度测量点示意图 1.4统计学处理各组实验数据均用?s表 示,采用SPSSwindows12.0软件行单因素方差分 析,左右两侧两两比较采用Student't检验,P< 0.05有统计学意义. 2结果 2.1枕骨后下部的厚度枕骨后下部从枕外降 凸上方2到枕骨大孔后缘和经两侧枕髁中点 执量内面观 所作的垂线之间的区域内各垂直线和水平线相交 点的骨质厚度见表1.从表中数据可见,以枕外 隆凸处最厚,为l5.50?259(12.91,18.09)rrun. 最薄的部位位于通过枕骨大孔后缘所作水平线与 L,R线相交处,为2.64?1.44(1.20,4.08)IT,In. 即大致位于小脑窝的位置.骨质厚度从EOP向 外上,外下方呈放射状递减,左右两侧基本对称, 差异无显着性(P>0.05).其中厚度大于8咖n l7 的区域为EOP线与}{2,|{4线的相交点及H线与 L,R线的相交点这四点相连所围成的菱形区域. 表1枕骨后下部各垂直线和水平线相交点的骨质厚度 (?s).illm 2.2静脉窦在枕骨后下部的体表投影 2.2.1窦汇的体表投影窦汇的体表投影与枕 外隆凸基本一致(图2),本组标本中90%(27例) 两者位于同一水平线,6.7%(2例)窦汇高于枕外 隆凸,即共有96.7%(29例)窦汇的体表投影位于 枕外隆凸水平或在其上方,仅3.3%(1例)在枕外 隆凸下方. +2O +15 豇 +10 +5 . 一 l0 5lOl52O253O 样本例 图2窦汇和枕外隆凸的位置关系 横坐标表示样本洌数,纵坐标上0表示EOP水平,"+","一"分别 表示凄?L}心点f于EOP的j,下方,单位趴离为rnrn 2.2.2横窦体表投影横窦体表投影与上项线 位置关系左右有差异(图3,图4),左侧横窦有l0 例(33.3%)位于上项线水平,5例(16.7%)高于上 项线,l5例(50%)低于上项线,范围从高于上项 线Ilirlln到低于上项线l2iTlln.右侧横窦位于上 项线水平者占l8例(6o%),高于上项线者占5例 (16.7%),低于上项线者占7例(23.3%),范围从 高于上项线Ilmill到低于上项线Ilinm. l74 一+2O 删+15 +10 警+5 貅O —— b — lO — l5 -24681012 ' .样本例数 图3左横窦与上项线的位置关系 横坐标表示样本例数,纵坐标上0表示EOP水平,"+","一"分别 表示窭礼:巾心点位于EOP的上,下方,单位距离为rnrn 星,-, I三 } 兼 躺 蜓 +2O +l5 +l0 :.5101520 :样本例数 图4右横窦与上项线的位置关系 横坐标表示样本例数,纵坐标上0表示EOP水平,"+","一"分别 表示窦汇中心点位于EOP的上,下方,单位距离为rnrn 2.3枕骨骨质的分布l0例成人枕骨不同水平 切面和矢状切面观测,枕外隆凸和上项线以上的 枕鳞部分外板厚而致密,大约占整个厚度的 6o%,而板障和内板厚度基本相等,各占整个厚度 的20%;枕外隆凸和上项线以下的枕鳞部分则主 要由致密的皮质骨构成,只有少量松质骨分布于 枕内,枕外隆凸及枕内,枕外嵴的内外板之间. 3讨论 长期以来,枕颈融合术一直被认为是治疗先 天I生畸形,外伤性骨折脱位和其它疾患所致的上 颈椎不稳的有效方法.但由于植骨块与两端骨 质接触面小,中间距离长,植骨块稳定性差,因此 术后易发生植骨块移位.近年来,随着内固定器 具和技术的不断问世和改进,在行枕颈融合术的 5O5O^ +一 同时行枕颈部内吲定已成为一种新的手术方法 采用枕颈内固定的f尤点在于能有效维持复位,术 无需采用外固定支架,植骨融合率高,但也存在 着血管,神经损伤及螺钉松动的可能.因此了 解枕骨的厚度及其枕骨内面对应的颅内结构,是 十分必要的.本研究主要针对枕骨螺钉内固定的 应用解剖做一探讨. 枕骨位于颅的后部,呈勺状,是颅后窝基底部 的重要组成部分.枕骨的前下部是枕骨大孔,此 孑L后上方的贝壳形骨板即为枕鳞,其内面凹,外面 凸.枕鳞外表面的中部有一骨性突起即枕外隆 凸,枕外隆凸向外侧延伸的骨嵴为上项线,向下延 伸的骨嵴为枕外嵴,枕鳞的内面mt[~13硬脑膜静脉 窦和脑组织.枕骨的结构特点为枕骨螺钉内固定 提供了解剖学基础,同时也增加了手术的危险性. 因此只有对枕骨的形态有较为全面的了解,才能 避免手术时因钻孑L过深穿透内板而损伤硬脑膜静 脉窦或脑组织等导致一系列的并发症. 本研究结果显示,枕骨后下部从枕外隆凸上 方2cm到枕骨大孑L的枕鳞厚度不一,但左右两侧 基本对称,无明显差异.其中最厚部位位于枕外 隆凸处,为15.50?2.59(12.91,18.09)1Tlln,与谭 明生测定的数据基本一致;而最薄的部位位于 通过枕骨大孑L后缘所作水平线与L,R线相交处, 为2.64?1.4_4(1.20,4.08)13"1/'12,即大致位于小脑 窝的位置;骨质厚度从枕外隆凸向外上,外下方呈 放射状递减.其中厚度大于81Tlln的区域为EOP 线与,}{4线的相交点及H线与L,R线的相交 点这四点相连所围成的菱形区域.对于枕骨螺钉 内固定的位置,现有内固定主要集中于枕骨大孑L 后上方枕鳞及其邻近区域.Ebrahei,13_等认为枕 骨螺钉内固定的螺钉长度一般为8—10一/1//1,因此 相应的枕骨骨质厚度要求大于8一儿m,最少也要有 6n.根据现有文献及本研究实验结果,枕骨螺 钉内固定于枕骨的安全区域应选择在枕骨骨质厚 度大于8Iilnl的菱形区域,且手术时尽量靠近正 中线,这样可进一步提高手术的安全性. 窦汇位于枕内隆凸处,向前外侧延伸为左右 横窦,走行于横窦沟内.窦汇的体表投影与枕外 隆凸基本一致,而横窦的体表投影与上项线的位 置关系左右有差异,左侧横窦主要位于上项线稍 下方,右f911j横窦主要位于E项线水平.整体来看, 窦汇和横窦大致位于扰骨骨质厚度大于8,un的 菱形区域的深面.因此,术中只要能选择适当长 度的螺钉和控制钻孔深度,穿透内板损伤硬脑膜 静脉寞的危险性比较小. 由于枕骨后下部的骨质厚薄不一,最薄的部 位为1.2一Tun,最厚处有18ITIHI,且枕鳞内面毗邻硬 脑膜静脉窦和脑组织,因此为了保证枕骨螺钉内 固定的安全实施,应注意如下事项:(1)术前详细 了解枕骨后下部的厚度分布及其内面重要的硬脑 膜静脉窦的体表投影.(2)除常规行枕颈部x线 检查外,必要时加做cT扫描和MRI检查.(3)术 前3,5天行颅骨牵引,麻醉方式选择气管内插管 全麻,一般采用鼻腔插管,以防插管时因颈椎过伸 而引起或加重颈髓损伤.(4)根据枕骨骨质的分 布特点,术中最好选择长度为8,10一的螺钉, 钻孔深度要注意把握,不要超过该部位的枕骨厚 度,最好使用套有控制器的钻头.(5)螺钉应以垂 直枕骨内外板的方式置人,这样能最大限度的减 少穿透内板的危险性,并能增加螺钉与骨的接触 面积,减少螺钉松动的可能. 参考文献: [1]严望军,周许辉,张咏,等枕寰枢后路经关节螺钉内固定 的可行性研究【J]脊柱外科杂志,2004,2(5):289—293 [2]魏丹,刘仲前,袁加斌,等CCD枕颈内固定器治疗上颈椎 骨折[J]中国骨伤,2004,17(12):736—737 [3]倪斌,肖建如,陈德玉,等.枕颈融合Cervifix内固定术[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):587—589. 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