主动脉弓粥样硬化引起的缺血性卒中应归于心源性卒中

主动脉弓粥样硬化引起的缺血性卒中应归于心源性卒中 主动脉弓粥样硬化引起的缺血性卒中应归 于心源性卒中 中国卒mI杂志201155,q笫6卷第5期l圜 编者按 缺血性卒中不是一个病,而是不同原因导致的综合征,因此,对每一个缺血 性卒中患者都应该寻找病因.国际上多将缺血性卒中的病因分为以下几类:心源 性,大动脉粥样硬化性,小动脉闭塞,其他病因和病因不明.在中国缺血性卒中亚型 (Chineseischemicstrokesubclassification,CISS)中小动脉闭塞这一型称之为"穿支动 脉疾病".除了需要诊断导致缺血性卒中的病因,还要判断发病机制,&clss中我们 将大动脉粥样硬化性导致缺血性卒中的发病机制分为:载体动脉堵塞穿支,动脉到 动脉栓塞,单纯低灌注/栓子清除下降和混合型. 在病因和发病机制诊断中存在很多需要探讨的问题,因此,在2010年天坛国际 脑血管病会议的病因与发病机制论坛,邀请了《卒中治疗国际学院》多位学员 参与了某些有争议问题的辩论,其中"主动脉弓粥样硬化引起的缺血性卒中归类到 哪个病因分类更合适?"就是其中的一个辩题.辩论赛后邀请了参与辩论的辩手将 内容整理并完善后写成文稿,刊登在这期专刊上.因此,文中的观点并非一定代 作者个人的观点,目的是使更多医生认识到主动脉弓粥样硬化是导致缺血性卒中 的一个不可忽视的原因. 高山 论坛主持人简介: 高山,北京协和医院神经内科教授,硕士生导师,中华预防医学会卒中预防与控制专 业委员会委员,中华医学会神经病学分会脑血管病学组成员,中国超声医学工程学会颅脑 超声分会副主任委员.《中国现代神经疾病杂志》,《中国脑血管病杂志》,?中国卒中杂志》, ~Stroke}杂志中文版编委1987年和2001年分别获北京大学医学部医学学士和香港中文大 学研究生院硕士学位.1987年至今一直在北京协和医院神经内科临床工作,主要研究领域 为脑血管病和经颅多普勒超声(transcranialDoppler,TCD).1992年开始进行TCD在脑 动脉狭窄诊断和临床应用方面的研究,1999-2001年在香港进行了TCD脑血流微栓子监测 以及颅内脑动脉粥样硬化狭窄脑梗死发病机制研究,参与2004年我国脑死亡诊断草案 中TCD诊断标准的起草,2005年开始与307医院神经外科合作烟雾病研究.已发表SCI英文 第一作者文章4篇,第二,三或四作者论文9篇.2004年与黄家星教授共同编写出版了((TCD 的诊断技术与临床应用》一书,2009年与黄家星教授合作翻译了《颅内动脉粥样硬化》一书. 《叩诊锤论坛http:?www.rhammer.cn/forum/))神经超声版版主,未来工作的重点是在 全国范围内推广TCD正确的临床应用和研究. ? 专题论坛:卒中病因分型? 论坛主持人:高山教授 D~sgao@gmail.com ? 专题论坛? 主动脉弓粥样硬化引起的缺血性卒中 应归于心源性卒中 一田成林,郝咏刚 【关键词】脑梗死;主动脉;动脉粥样硬化;栓塞,心溺}生 作者单位主动脉粥样硬化性卒中(a0rtiC1AAS与CES的临床表现无法区分 解放军总神经内科atheroscleroticstroke,AAS)做为一种重AAS和CES都是栓子脱落引起的脑栓塞, 附属朝阳要卒中类型日益受到重视.随之而来的问题不同之处在于前者的栓子起源于升主动脉和主 通信作者之一就是在临床实践中对这一类型的卒中如何动脉弓,个别情况下也可起源于近端的降主动 tianchengli719@yah...分型.从其病理改变来看,主动脉粥样硬化与脉,后者的栓子来源于心房,心室腔或心脏瓣 cocn颈动脉及颅内其他大动脉的粥样硬化并无差膜.栓子脱落后的行径完全相同,可到达颅内 异,而就卒中的Il缶床特点而言,AAS与心源性引起多发或单发的缺血病灶,乃至肠系膜,肢 卒中(cardioembolismstroke,CES)又不易体动脉等多部位的系统性栓塞.双侧前循环或 区分.因此在缺血性卒中的病因分型中,也就前后循环并存的,在时间上接近的,包括皮层 有了将AAS归为大动脉粥样硬化和将AAS归在内的多发梗死灶X,tAAS和CES的诊断有相对 为CES两种意见.如韩国学者基于"急性卒中特异性,但仅据梗死的影像表现并不能把AAS 治疗Org10172试验"(trialoforg10172in和CES区分开来.当AAS和CES引起的梗死为 acutestroketreatment,TOAST)中应用的单发病灶时,不但这两者之间无法区分,与其他 TOAST分型提出的改良TOAST分型及"动脉原因引起的梗死也不易鉴别. 粥样硬化血栓形成(atherothrombosis),小 血管疾病(smallvesseldisease),心源性2目前检测主动脉粥样硬化的主要技术手段 栓塞(cardioembolism),其他原因(other仍有很大局限性 causes)"(A—S—C一0)分型体系中,AAS被由于AAS引起的梗死本身没有特异性,诊 划分到了"动脉粥样硬化血栓形成"这一类型断AAS就主要依赖于准确识别主动脉粥样 中"】.而"阻止卒中研究"(stopstrokestudy,硬化斑块.起源于升主动脉,主动脉弓的粥样 SSS)中采用的改良TOAST(SSS-TOAST)分硬化斑块可以进入脑动脉,近端降主动脉起 型中则将AAS和CES统称为"心脏一主动脉源源的栓子少数情况下也可通过反向血流进入 性栓塞"].将AAS归于大动脉粥样硬化能够脑动脉..因此理想的检查技术要能够准确 反映其确切的发病原因,有其优点.而在本文识别升主动脉,主动脉弓和近端降主动脉的粥 中我们重点从另一个角度阐述了将AAS归于样硬化斑块.目前临床应用的最主要的检查 心源性卒中的依据和优点.目的在于开阔思路,技术是经食道超声心动图(transesophageal 加强临床实践中对AAS的关注.文中观点供读chocardiography,TEE).但TEE识别主 者讨论.动脉粥样硬化斑块的敏感性还不能令人满 嘲卒中.&2lJl1午5,j第6卷第蛳l盈蕾 意.开胸手术中的主动脉周超声(epiarotic ultrasonogray,EAUS)是检测主动脉粥样 硬化斑块的可靠技术.一项Meta分析的结果 显示,当以EAUS的结果做为金标准时,TEE 诊断升主动脉粥样硬化斑块的特异性可达 100%,而敏感性却仅有21%,TEE的局限性 是显而易见的J.多探头计算机断层动脉成像 (multipledetectorcomputedtomographic arteriography,MDCTA)和高分辩率磁共振 成像是检查主动脉粥样硬化斑块的新技术,其 准确性显着优于TEE.但对设备的要求,高昂 的检查费用使得现阶段在我国还不能广泛开展 和应用.进行MDCTA检查时造影剂的肾毒性 也是必须要考虑的因素. 3按照目前分型标准部分真正的AAS会被诊 断为CES 在脑梗死患者,当怀疑梗死病灶是由近心 部位起源的栓子引起时,诊断AAS还是CES就 取决于是发现了源性栓塞的危险因素还是发 现了主动脉粥样硬化斑块.一项研究中对连续 入组的702例隐源性卒中患者(排除颈部和颅 内动脉狭窄,心房颤动,近期心肌梗死,左心衰 竭)进行了TEE检查,总的结果异常率为52.6%, 排在前10位的异常发现依次为卯圆孔未闭,心 脏瓣膜异常,主动脉粥样硬化斑块,主动脉瓣 硬化,房间隔动脉瘤,局灶性室壁运动异常,左 心房扩大,房间隔缺损,左心房内自发性回声 增强和二尖瓣脱垂.所有这些发现中多数被 认为是CES的危险因素.另一项研究对100例 55岁以上排除颈动脉狭窄的患者进行TEE检查, 异常发现包括心房颤动(30%),左心室射血分 数<50%(3%),左心房白发性回声增强(30%), 左心房血栓(5%),卯圆孔未闭(12%)和主动 脉粥样硬化斑块(32%).所有的异常发现中也 是以CES的危险因素为主.而在上面的讨论中 已经提到,TEE发现主动脉粥样硬化斑块的阳 性率很低,也就意味着在相当一部分CES危险 因素与主动脉粥样硬化斑块并存的患者,其斑 块可能并没有被发现,从而被诊断为CES. 4将AAs归为CES不会影晌关键治疗措施和 患者预后 临床进行卒中分型的根本目的是为了更准 确地判定患者的发病机制,从而选择最合适的 治疗和二级预防措施,减少卒中复发.AAS 是由大动脉粥样硬化斑块引起的卒中,在二级 预防中首选抗血小板药物治疗.而如果将其 归于CES,则临床医生可能更多地选择抗凝治 疗,治疗措施的差别是否会影响患者的预后 呢?"华法林和阿司匹林对症状性颅内动脉狭 窄的对比研究"(comparisonofwarfarin andaspirinforsymptomaticintracranial arterialstenosis,WASID)的结果显示对症 状性颅内动脉狭窄患者,阿司匹林要优于华 法林.然而在"卵圆孔未闭与隐源性卒中研 究"(patentforamenovaleincryptogenic strokestudy,PICSS)中,337例存在主动脉 粥样斑块并已排除颈动脉狭窄和心房颤动的 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack,TIA)患者随机接受了华法 林和阿司匹林治疗,两组之间的终点事件(卒中 复发/死亡)发生率并无差别(16.4U/0,S15.8% P=0.43)….因此和抗血小板药物相比,选择 抗凝药物可能并不影,NAAS的预后,当然这一 结论有待更大样本量研究的证实. 他汀类药物是缺血性卒中二级预防中的关 键措施之一,如果把AAS归于CES后会不会不 适当地减少他汀类药物的应用呢?这种担忧有 其合理性.因为他汀类药物主要用于对大动脉 粥样硬化引起的缺血性卒中,而并不推荐用于 CES的二级预防.大动脉粥样硬化是一系统性 疾病,常同时累及多个血管床.有研究证实,存 在升主动脉粥样硬化斑块的患者中74.3%同时 豳ChinJStroke,May201l,V0I6'No.5 存在颈动脉斑块,而存在颈动脉斑块的患者中 82.8%N时合并升主动脉斑块"".因此即使将一 个AAS患者划分NcEs中,在其他更容易检测 的血管床很可能已经发现了动脉粥样硬化斑块, 从而开始了他汀类药物的治疗. 综上所述,AAS与CES发生卒中的机制近 似,从梗死灶本身的影像特点不能区分两者,目 前常用的检查技术识别主动脉粥样硬化斑块的 准确性尚不能令人满意,根据现有的卒中分类, AAS和CES存在交叉重叠,一部分AAS就会被 划分到CES当中,并且将AAS归于CES对治疗 措施的选择及患者预后无显着影响.在目前的 临床工作中如将AAS单独分型可操作性不强, 不宜牺牲实用性和可操作性而追求过度细化的 临床分型. 参考文献 1HanSW,KimSH,LeeJY,eta1.Anewsubtype classificationofischemicstrokebasedontreatment andetiologicmechanism[J].EurNeurol,2007, 57:96—102. 2AmarencoP,Bogouss1avskyJ,CaplanLR,eta1. 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