【doc】肺巴西奴卡氏菌病：1例报告及文献复习

【doc】肺巴西奴卡氏菌病：1例及文献复习 肺巴西奴卡氏菌病:1例报告及文献复习 《埠旨幡睐医学iO9i年第7暑第4勒 龄4,72岁,男女发病率相似,症_栊常现轻爱咳 嗽.发热.胸糯,气急,偶有咯血畦出粘稠的痰塞 后定状即有明显好转,约肖44%曲患者:唛填蠛 史.奉组2例起病时均有咳嗽,嚷瘐.咯,发 热,脚痛表现,倒1反复出现发热.咳嗽,胸部摄 片肺部有胡影,但嚷出硬瘐后症状悄失.缸症病 变部位以上叶多见.Shaw报告的36例,有24搠窿 上叶占6B,《,本文2悄均在上叶,这可能因为咳嗽 时上叶受力较小,不足使粘液栓咳出(1]. 支气管粘液样嵌塞的X线表现因有硬痰的嵌塞 可星肿块阴影.易误诊为肺炎肺结核,肺癌.但其JjrI『 块无分叶,无细毛刺,也无钙化.其特征性裘现(1) 阻塞支气管分支可呈V字形,为2个支气管被阻塞, '2)1个支气管和它的2个分支受累则形成Y字 形,Y字的一脚指向肺/]J(8)葡萄形或仙^山样 阴影,嵌塞于多十支气管J(4)塞子在刚咳出后短 期内呈薄壁空腔,不久即捎失. 多数病例伴布哮喘或有哮喘史.术文其中i埘 有哮喘史.哮喘意者支气管内古有粘簌,在较小的 支气管或细支气管内发现特殊的浓厚且粘稠的粘 液栓.患者往往张口呼吸,多汗,使体液耗捌,或 使用利尿剂后失水,使瘐液粘稠,应用镇静剂,镇 咳剂使粘液排出田雎或突然停用肾上腺皮质激素造 成支气管痉挛加重?这些因素均促使粘}茛栓形 成[I]. :珀?; 本症受累的支气管多数为叶或段支气管,有 硬痰嵌塞可呈5中块,肺不张.阻塞性肺炎,这些皆 和支气管肺癌相似,故文献报告被误诊而手术者并 少见【81侧2困左肺门处出现肿块,被谋诊为 肺癌手术.最近俞氏报告了13俐肺癌合并有吏气管 粘滚样嵌塞.其临床症状和X线表现与单纯粘液样 嵌塞相似,但无咳硬痰史,亦无嚷癀后胸部阴影完 垒消失的表现故我们认为凡有孤立性结节或靠 肺门的肿姥,肺不张,必须询问有无咳硬瘐史,观 褰血.痰嗜酸细胞是否增高,毋不能确定时,可予 肾上腺皮质激素加抗生素短期治疗观察2周,以避 免不必要的手术. 支气管粘液祥嵌塞的治疗,国外文献曾认为肾 上腺皮质激素偶尔奏效,本文僻1用激素治愈.朱 氏141报告用激素治疗6侧支气管粘液样嵌塞亦取 得了较好的疗效.另外用健使分区物变稀薄的药 物,通常用碘化钾,乙酰半胱氨酸及必嗽平等怡 疗,色甘醚钠有预防作用. 参考文献 Ci]俞靠珍,等.镜.ISiS?6n):31. [2]在艟喇主鞠.支气管哮嗡的井塞宴.圭气管哮啃.凡睦 卫生出版社'1985?1耵,1种. (米清如等.中华结棱和呼嗳粟戎宿杂卷l9}1:12 ")朱槛山,等.中华坫旃和啐破蔫戎病杂志1989|2:88. 肺巴西奴卡氏菌病 (1例报告及文献复习) 湛江医学脘唐德錾橱碧君莫湛宇 救卡氏菌属gf起的局限性或全身性化脓性疾 病,国内已报道l6侧.大多数崭例由星形敷卡氏菌 I起.皋榭是谊菌引起肺部感染后血内感染,从血 中分离出巴西投卡氏苗确渗. 患者男,55岁.因咳嗽,瞎敝痰发热及畏寒l 问于1988年8月5日人院.3O年前患过"肺炎, 经住院治愈.体樯,T39C,P98,R20, BP17.3/l1.SkPa.种请,体瘦,巩膜轻度黄絷, 右下肺可阐湿忡膏一脏谚无异常.Hl 5.crn顾软也钝,轻-艇痛柚I硷鸯『lIj 挈IWBC16.5×tO,/L,N82,L;-8,Hh l~3g/L,BPCl65×100/L.大便多狄鸯不出溶组 织可米巴.HBsA~阴性,黄疤指数16U,V.D.B 弱阳性,血清胆红蘩25.65mol,L陶韶X绒片提 示右下肺心缘旁纹理增粗,可见斑片状胡影.B超提 示肝大,疑有液平人院后青霉素及链霉紊肌 注,1崩后热退,拒绝肝穿刺出院.血培养子出院 I青报出,菌落为革兰氏阳性需氧莆,经抗酸染色见 蔺落呈曲枝状茵丝,串珠收分生孢子,浅化朗胶及 凝卜奶…性反应院疬2周J进1确复发,体温 38.8,3q.2?,患者要求门诊治疗投以复方新诺 O.96?u服Bid,坚持使用68犬,痖状消失,血 ?200? 象,肝功能,皿清胆红豢及X线片,B超等恢复正 常. 讨论 一 , 一 般资料 (一)发病年龄与性别lJJ报告(包括木侧) l7例.年龄12~71岁,平均年龄39.3岁,以牡年(1O, 55岁)屠多(41.2).男:女为3.3:I <二)临床表现初发蔼}位雌肺部密最多,8 倒(47.1蹦),咳嗽11例(64.7),咯揽7倒 (41.2),胸痛5例(29.4),大咯血1 (5.0),血墼痰3例(17.8).脓御形成1{删 (82.4,其中包括脑脓帅4侧,足菌肿2侧,多 发性脓肿量例,单发皮下,晦等4侧).发热n侧 (64.),侵犯中枢神经系统5例(29.d), 个别出现蛋白屎,腹痛,恶液质.体征;肺部湿罗 音7例(占41.2).出现颅脑定位体征及脑膜刺 激征5例(Z9.4).肝大8例(17.6),淋巴 结肿大2侧(11.8%),脾火1例(5.q%),心界 扩大1例(5.9蹦).X绒征,脯部x线呈多型性, 非特异性改变.有较完整资料报告者lO倒,稍灶单 侧8/10侧,双捌2/10侧,且蹦中下肺野多7/9俐,病 变有多发性结节,浸掴性病灶,多发性脓肿,个别出 现粟粒播散足菌肿则骨相提示骨最疏松,嚏钙 二,病因 敷卡氏菌最先~:1888年Nocard从牛的马鼻疽 病址中分离出来,属革兰氏阳性需氧菌.由于培养 时有营养菌丝又有气生盛壁和孢子体(多细胞)故 传统认为属霉菌但本菌又五完整的核,细胞壁成 分,对噬菌体,抗生素反应电不同于霉菌,朋 在诀为眉细蓼粪I,引.在已知3o多种奴卡氏菌 中对^类致病的有星形.巴西豚鼠,巴拉圭,自 乐娣及马杜拉觑卡氏菌Ijl.其中又以星形奴卡氏 菌最常见,国内t2/17侧,其次是巴西奴卡氏菌 5/17.通过呼吸道,皮肤伤口及消化道进AA 体.机体免疫功能低下(包括使用免疫抑制剂)是易 感因索,国内这组病例7/17继发于免疫功能低下. 三,组织病理学 奴卡氏菌病主耍组织病理学特点是化败性炙疵 麓敝肿形成.脓液淡黄色,灰白色不透明.足菌忡及 脑脓肿内有黄白色硫磺颗粒【''.脓肿周围为革兰氏 冉蛙团状菌丝或分技菌丝或串璩掸的分生孢子足 《端台临床医学》1991年蝽7昔摹4搠 菌忡患者可见到慢性肉芽肿样病变.此外,星形, 西及睬鼠奴卡菌有部分抗酸特性I3】 四,诊断及鉴别诊断 碜断临束症状及体征.枷发部证肺部虽多 见,怛症状体征均非特异性t特别在未形成l脓肿之 酶,谚断就更困难.战必须作病原体分离鉴定才能 谚断.本组17例奴卡氏菌病从脓汁,m澈,脑脊液 及痰液中分离出该菌的阳性率分晶n为11/~7,2/17, l/17及6/l7.值得指出的是痰液中只能分离出奴卡 氏菌35.3与国外报告30,4O相仿.因此细菌学 检查包括痰液,脓滚,血液及脑脊液等均应采样捡 毒. 鉴gn诊断全组l7侧大多不能及刚作出正确的 诊断分别误渗为结核病'e慨),肺炎'8蜘),肺敞疡 (2侧)及伤寒(1倒.故该病应与下烈疾病鉴别.@急 性感染宜与金黄色葡萄球菌性肺炎鍪别,二者临床 及x线很相似,唯后者血象增高更明显,肺部浸掴 以两侧广泛多见.发病t,2天可出现肺气囊的X 线征,大量抗生素有效.而奴卡氏菌病肺部x线墨 多型性,以单侧多见,无肺气囊形成,病程较长, 磺胺有效14].@慢性奴卡氏菌肺部感染需与肺结核 鉴别,肺结核痛灶多在肺央,血象大多正常,中性 粒细胞不高,结桉菌素试验阳性,对抗痨药有效 而奴卡氏菌感染病灶以中下肺野后多,少见粟粒扶 阴影,对磺胺疗效较好.@曲菌病与奴卡氏菌病鞠 部x线类似,但前者无皮下脓肿,无硫磺颗粒. 五,治疗 德蛰认磺餐睡唑?黛胺嘧娃及氨苯砜最有 效I.l六十年代磺胺甲基异恶唑(SMZ)及甲氧苄 胺嘧啶(TMP)问世,又步选SMZ及TMPiv,01.国 内文献报道曾用青霉素I.l及链霉素I|】治愈.但 是总的说疗效不肯定,至多对酸聩起辅助作用 六,预后 一 般认为奴卡氏菌是条件致癍苗LLel,毒性不 大,甚至有人做动物试验,将细菌注A小白鼠豚 鼠腹腔而不致病I?.所以死亡率不高,国内组死 亡2例(L1.8).但曾在瞎寨人中有暴发睁{例, 故为不仅仅是条件致病菌I?.据报告十九世纪 外该病,E亡率为5O【|l,是否与原发病低免嶷 功能有关. (例血培养菌株由我院陈光远主管检验师进 行,特此致谢) 一 壁鱼堕点墨兰堡i旦垫兰!壹苎塑 心房纤颤258例临床 交通部豢皇岛港口医院董春生李支英刘素荣洪敏 ? 房纤颤(Af)是临床常见婚律失常之一. 现将我院238侧Af的临床表现进行分析如下. 临床资料 一.一 般情规本文收集我院1968~1BB8年住 院的Af盅者共238饿(均经心电图殛动态心电圉证 实),持久性者t52侧(63.9),阵发性者86例'.1 ).男164倒,女7l例.发病年龄t<240岁者21例, dl,60岁69例,61,BO岁105倒,>81岁d3侧 二,病周238御巾冠心病92侧(38.7), 风心病39例(16.4争'),肺心病台并冠心病39例 (16.4%),高心病21倒(8.8%)肺心}病l6例 (6.7,心肌病9侧0.8),其它(感染,甲 亢,低却,过量饮洒,吸烟,劳景等)22侧(9.2,6) 谤发因素阵发性Af组中犬部分有过劳,情 绪被动,睡眠欠佳,感染或用力过猛等诱发因素 年龄也是Af的易发因素,各种心脏病随年龄增}毛, 发病章逐渐增高. 三,临床表现本文86侧阵发性Af中,37 例经5,l5华观察始终为阵发性发作,49何开始 为阵发静,以后发作频繁,转为持久性Af本组 陴发性Af以冠心病及胁病居多.少数病人首次 发病转为窦性心律后,观察1,5年,不再复发. 大多数在清晨.午睡醒来或夜间发作.突感心悸, 气短,胸闷,头晕,部分病人有咽部发紧,出汗, 尿频,心前区闷痛等症状,少数高龄病人无明显自 觉状. 152倒持久性Af中,多圉心衰,感染和其它并 发病住院,Af时问最长2O余年,最短2个月.主 参考文献 ,2O1, 要症状为心悸,气短胸闷,头晕等. 四,并发症奉组最严重前并发症为动脉栓. 塞,22侧(9.2),其牢脑栓塞13倒,肺栓塞8侧, 肢体挂塞3铡,肾栓塞2例,脑系膜栓塞i佣.22 例栓塞患者中,15例为风心崭二央瓣狭窄,占本文 风心病构38.5晰. 五心屯图分类殛f渡大小与疾商的关系按心 室率分为-慢速型,心室率<60次/分65佛(27.3), 中速型,80~100次/分84俐(35.3)和捷逮型 ;>100捷分89例(37.4%).f波高于0.1毫伏为大 f波,低于O.1毫伏为小f波.本组f试粗大者风心病 32例,冠心病33倒,肺心病台并冠心病21例.肺心 痛9例. 右治疗(一)减慢心室率.心室率大于 100次/分,计90倒,根据病情分别给子西地兰静注或 地戈辛口服显效者,即症状明显好转,心室率下 降到60"-'80捷/分卷47倒(52.2)其中包括阵发 性Af转为囊律者l7啻甘,有效,心宣率下降季吐B0,l00 次/分者鲫倒,(4s.3)I无效^例.(二不减慢 心室率?心室串在60~100发/分者B7侧,有左心衰 者82例,给予毒毛K0.125一O.25毫宽壤慢静注, 部分留用速尿,收到较好效果.(三)提离心室率. 心宣宰低矛5O次/分61例牢,有s7铡(?.7%)壹率 低予5O次分者(内包括髓sT例)应用阿托品及异 丙肾上繇素,32侧心室率丹到60挽/分m上.'四) 隙颤t'e铡均为风心痛.^f2个月上采用电击 转复心律.4侧用15O瓦秒'i,次成功.2倒增加到 250瓦移亦来成功.失败向强目是左房显着扩大. 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