律师办理医疗纠纷案件业务操作指引

律师办理医疗纠纷案件业务操作指引 律师办理医疗纠纷案件业务操作指引 2011年04月08日 由于医疗纠纷案件非常专业,为帮助律师正确办理医患纠纷业务，提高办案质量，地为当事人提供法律服务。本网特整理出<律师办理医疗纠纷案件业务操作指引>,供律师同仁在办理此类案件时参考。 本操作指引所称的医患纠纷，是指在医疗服务履行中或履行后，患方对医方所提供的医疗服务不满意或其认为医方所实施的医疗行为侵害了其合法权益而引发的纠纷。 一、受理条件 1.1医患纠纷并非都是医疗事故损害赔偿纠纷 有的医患纠纷案件经鉴定构成医疗事故并因此而决定了该案的案由为医疗事故损害赔偿纠纷;有的医患纠纷案件并未进行医疗事故技术鉴定或虽进行了医疗事故鉴定，但是鉴定结果并不构成医疗事故。但是，只要有证据证实医疗行为有过错，且该过错与损害结果间存在因果关系，该案的案由便为普通的人身损害赔偿纠纷。 代理律师应当综合考虑各项因素后，本着实事求是和能够最大限度地维护委托人合法权益的原则，书面征求委托人并征得其同意后，确定起诉的案由。 1.2医患纠纷案件不以实际人身损害结果和经济损失发生以及医疗机构应承担责任为受理前置要件 有的医患纠纷有人身损害结果及经济损失发生;有的医患纠纷没有人身损害结果但有经济损失发生;有的医患纠纷既没有人身损害结果发生，也没有经济损失发生; 在一般的医患纠纷中，有时医疗机构应当承担完全责任;有时医疗机构仅应承担部分责任;有时医疗机构无责任。 因此，在决定受理前，代理律师应当注意审查和分析包括但不限于以下因素: (1)医患关系; (2)人身损害结果; (3)经济损失; (4)违法、违规行为; (5)因果关系; (6)民事责任及其责任参与度; (7)医疗机构及其医务人员的执业资质; (8)委托主体; (9)诉讼时效。 代理律师应当通过审查上述(但不限于)因素，综合判断案件的受理条件。 1.3医患关系:是指医疗机构及其雇员与患者及其亲属之间在医疗活动中发生以社会伦理道德和现代医学科学发展现状以及现代医学医疗护理技术操作常规、规范为基础的医疗技术服务合同关系。 代理律师应当审查哪些证据可以证明患方与医疗机构之间确实发生了医患关系(即寻医就诊的法律事实)。 1.4人身损害结果:是指医疗机构及其雇员因为过失，在诊疗、护理过程中或之后造成患者发生了不良反应(如延长病程、增加痛苦、加大经济支出、功能障碍、功能丧失即残疾等，以下简称不良反应)或死亡。 代理律师应当审查哪些证据可以证明患者发生了具体的损害结果(包括但不限于医疗尚未终结，损害结果尚不能确定的情形。这通常是做出赔偿预算时考虑的必须因素。如损害结果尚不能确定，可以保留诉权，待损害结果可 以量化的时候再进行追加或另行起诉)以及损害结果的程度。 1.5经济损失:是指医疗机构及其雇员因为过失而给患方所造成的经济损失(包括已发生的实际损失和患方将来预期必然遭受的损失)。 代理律师应当特别注意分析患者将来预期必然遭受的损失。 1.6违法、违规行为:对医方是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为;对患方是指不配合诊断、治疗、护理的行为。 代理律师应当依上述所列范围逐项审查医患双方是否发生了违法、违规行为。 1.7因果关系:是指医方对患方已经实施完毕的医疗行为与患方目前发生的损害后果间具有逻辑或法律上直接或难以排除的因果关系。 代理律师应当从逻辑和法律上分析判断医方的医疗行为与患方的损害后果间是否具有因果关系。 1.8民事责任及其责任参与度:是指医方对患方已经实施完毕的医疗行为与患方目前发生的损害后果间具有逻辑或法律上直接或难以排除的因果关系确定后，医方依法应当对此承担的民事责任; 责任参与度是指在患者的损害系“多因一果”所造成的损害后果中，医方所应当承担的、与其过错相适应的民事责任的程度。 代理律师应当特别注意医疗机构依法应否承担民事责任，应承担民事赔偿责任还是其他民事责任;应承担完全民事责任还是部分民事责任。 1.9医疗机构及其医务人员的执业资质:是指与患方发生了医患关系的医疗机构及其医务人员是否具有真实、合法、有效的执业证书(照)以及其所实施的医疗行为是否与其执业资质等级、执业范围即诊疗科目等相适应。 代理律师应当特别注意审查医疗机构的执业证书(照)及其执业范围即诊疗科目和有关医护人员的执业证照、资质等级、专业科别、有效期限等。 1.10委托主体:是指直接与律师事务所签订委托代理合同并建立了委 托代理关系的委托人。 代理律师应当注意审查委托人是患者本人还是其亲属，如不是患者本人，则还应当审查该委托主体是否适格。 1.11诉讼时效:与其他人身损害赔偿的法定诉讼时效相同。 代理律师应当特别注意其特殊性在于医患纠纷涉及的人身损害结果，往往系“多因一果”造成，患方由于不懂医学且国家没有完善的医疗行业信息披露制度而处于“信息不对称”状态，因而难以区分是患者疾病的自然转归还是医方的诊疗过失所造成，通常无法知道权利已经受到损害，甚至不到需要使用某一脏器的功能时，都不知道该脏器已经有功能障碍或该功能已丧失(如幼女被切除子宫，待其成年要怀孕时方知其无子宫等)，因此，诉讼时效的起始日计算往往难以确定。实践中，经常以患者在对其实施了损害行为的医疗机构出院日或在该院出院后初次确定损害结果日为诉讼时效的起算日。但依生活常识能够判断的除外。 二、风险告知 医患纠纷案件往往涉及医学专业知识和多学科知识或司法文检、医疗事故、医疗过错、因果关系、伤残等级、营养护理期限、医疗依赖等多种专业鉴定，致使开庭次数多、审理周期长，加之各种人为因素影响，因而诉讼风险难以预料。同时医疗事故法定赔偿过低，诉讼成本相对较高且现阶段人民法院在审理此类案件时，无既懂医又懂法的专业人员，同时还存在适用法律“二元化”(如根据案由不同，虽然为同一损害事实，却有《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 等两部法律【广义】进行调整和规范)以及同类案件，不同法官、不同法院的判决结果差别很大的现实。因此律师在受理此类案件时，应当通过制作谈话笔录或与当事人在《委托代理合同》中订立相应条款，认真、全面地履行风险告知义务。尤其是在以何种案由、适用哪一法律来起诉并确定诉讼标的、代理费的收费标准及交纳期限和方式、本案的诉讼风险等内容，必须在谈话记录或合 同中有明示。 三、律师代理费的收取方式 由于法定赔偿标准低且各法律、法规及司法解释的规定赔偿标准又存在明显的不一致，加之此类案件存在许多主、客观的影响因素致使办案难度大、同类案件的判决结果差别也很大。患方律师在收费时要综合考虑争议的标的能否实现?能实现多少?协商收费时要注意尽量避免风险代理。 四、签订《聘请律师合同》或《委托代理合同》 医患纠纷案件委托代理合同有其特殊性，一般分为全过程事务委托代理和专项事务委托代理合同。全过程事务委托代理通常是指代理该案的某一诉讼阶段如一审、二审或从起诉到本案执行完毕;专项事务委托代理包括但不限于: (1)代为调查、取证; (2)提供《个案分析咨询报告》; (3)参与封存病历或封存“现场实物”; (4)办理“现场实物”的封存及鉴定申请; (5)提起尸体解剖申请及监督尸体解剖过程; (6)参与当事人协商; (7)提请并参与行政调解; (8)代为进行“医疗事故罪”的刑事控告; (9)出席初次或再次医疗事故技术鉴定会或由法院委托的各种司法鉴定会; (10)代为提起、申请或参加本案的各种行政查处程序。 五、签订《代为聘请专家辅助人合同》 专家辅助人:是指具有医学科学某一专科专业知识或专业经验的、同时具有合法的法定资质的专业技术人员。其法律地位相当于证人但又与证人有许多不同之处。 由于医患纠纷案件往往涉及医学专业知识，当事人可聘请专业人士出庭作为专家辅助人解答有关专业问题。当事人要求代为聘请专家辅助人的，律师事务所在具备条件的情况下，可接受委托并签订相关合同。但应注意本所及当地的综合条件和能力，所聘请的专家辅助人应当是当地有关专业最(较)有名望的专家。 备注:本网站可为患者及患者代理律师无偿提供审查病历、提供专家意见等服务。 六、当事人提供案件线索及证据范围 6.1案件线索包括但不限于诊疗经过、主诉病史、既往病史、家族遗传史、临床体征和症状、医方所实施的全部医学处置措施及其他与案件有关的重要信息情况; 6,2证据范围包括但不限于就诊资料(包括门诊、急诊、留观、住院病历、各种检验、检查报告单、医疗费发票或清单、各种注射、治疗单、处方);鉴定报告、护理证明、诊断证明、疑似输液、输血、注射、药物及其器具和设施等引起不良反应的实物;误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、丧葬费单据、抚养/赡养/扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明、有关部门的调查材料、双方间相互往来的书面及音像资料等。(公信证据除外) 七、对当事人提出指导意见 包括但不限于: 7.1对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，指导当事人立即会同双方一起对“现场实物”进行封存并提请相关检验机构进行检验，必要时也可要求卫生行政机关的工作人员或委托公证人员到场; 7.2对某些死亡原因不明案件应指导当事人在48小时之内提出“尸检”申请; 7.3在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，律师应建议当事人立即转院，但危重病人除外; 7.4收集门诊、急诊就医史的相关资料(如门、急诊病历等); 7.5在第一时间复制住院客观病历资料(加盖医院章)并封存完整的主、客观病历(最好封存原件); 76请患者及家属回顾药物过敏史、家族遗传史、既往病史、诊疗过程经过并加以证据固定; 7.7与本次医患纠纷相关的其他证据资料; 7.8查找并准备出示相关的医学理论专著、医疗护理技术操作常规和规范以及法律、法规、司法解释及部门规章等; 7.9建议患方就本次医患纠纷涉及的专业知识咨询相关专家; 7.10向患方提出律师的专业法律建议。 八、依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历保管规定》等法律法规，审查病历资料是否存在不真实、不合法、不准确、不完整的情形 包括但不限于: 8.1违反蓝、黑笔书写、红笔修改规定或用电脑病历充当原始病历的; 8.2遗漏或添加或篡改、伪造的; 8.3非经治医生书写或签名或无经治医生签名的; 8.4上级医生修改病历未按规定书写的; 8.5护理记录没有护士签名的; 8.6重要病历记载内容相互矛盾的; 8.7重要病历如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、 影像报告缺失或被藏匿的; 8.8影像资料记载的姓名、摄像时间与患者实际情况不一致的; 8.9病理送检申请单、病理切片、检验报告互相矛盾的; 8.10术前谈话记录、手术或麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、特护 记录、会诊记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等有无全体参与人亲笔签 名，所记内容与其他病历同一内容有无矛盾之处。 九、审查医方是否发生拒绝、拖延治疗等违法违规行为 包括但不限于: 9.1对急诊患者拒绝、拖延治疗的; 9.2对病重、病危患者拒绝、拖延治疗的; 9.3对其他正在住院尚未医疗终结的患者拒绝、拖延治疗的; 9.4对病情需要转院检查或转诊治疗的患者没有及时给予转院、转诊 的。 十、审查诊断阶段医方是否发生违法违规行为 10.1疏于履行法定注意义务的行为 包括但不限于: (1)影像检查、检验报告、病历书写发生就诊对象错误的; (2)未作常规检查就得出诊断的; (3)对常规检验已提示的异常情况未作进一步病因鉴别检查(包括其 他常规检查和特殊项目检查)就得出诊断的; (4)患者病情需要留院观察未予以留院观察的; (5)对患者病情、既往病史、家族遗传史及药物过敏史没有追问或记 录就得出诊断的; (6)对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内院外专家会诊的; (7)护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的; (8)病理穿刺、活检组织、手术切除物未按规定处置或标记的; (9)病历书写违反规定的; (10)医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全要求的。 以上属于履行法定注意义务有瑕疵在先，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构可被推定为医疗实体上违法或违规。医疗实体上违法、违规与全部或部分损害结果间具有直接因果关系。 10.2疏于履行法定告知义务的行为 包括但不限于: (1)使用有明显毒、副作用的药物而没有告知的; (2)使用创伤性或风险性的特殊检查项目而没有告知的; (3)使用费用昂贵的特殊检查项目而没有告知的; (4)病情危重或恶化没有及时告知的; (5)进行教学示范性或试验性诊疗未告知的; (6)虽有告知，但告知不全面、不明白、不适格的。 以上属于履行法定告知义务有瑕疵的，均构成侵犯患方知情同意和选择权，医疗机构可被推定为医疗程序上违法违规，如患者有损害后果的，医疗机构的此违法违规行为可被推定为与患者的损害后果间具有部分或全部的因果关系。 十一、审查治疗阶段医方是否发生违法违规行为 11.1疏于履行法定注意义务的行为 包括但不限于: (1)没有适应症就盲目用药或手术的; (2)有适应症，但同时存在禁忌、慎用症未予注意和及时调整药物仍予使用或手术的; (3)违反药物剂量、维持量、使用期限、输液速度、进入途径、配伍禁忌等规定的; (4)麻醉前对病情评估不足影响手术效果的; (5)麻醉前、麻醉期间用药不当的; (6)硬膜外麻醉药物、剂量、浓度、穿刺部位、穿刺方法、穿刺路径等选择不当的; (7)全身麻醉药物、剂量、浓度、穿刺部位、穿刺方法、穿刺路径选择不当的; (8)麻醉恢复期治疗、护理不当的; (9)手术适应症及时机掌握不当的; (10)清理呼吸道操作不当的; (11)探查、切除手术违反相应手术规程的; (12)术后拔管时机不当的。 11.2疏于履行法定告知义务的行为 包括但不限于: (1)使用有明显毒、副作用的治疗药物未告知的; (2)择期手术未告知患者可选择输入自身血而予输入异体血的; (3)未履行术前谈话、签字就施予手术的; (4)明知医疗技术条件欠缺未建议患者及时转诊的; (5)虽有手术指征但擅自扩大手术范围的; (6)未用合理、经济的手段进行治疗的。 以上疏于履行法定告知义务直接侵犯患者知情同意和选择权，造成损 害结果的，医疗机构不能免责。 十二、审查医方有无其他违法违规行为 包括但不限于: 12.1雇佣的医护人员是否具有执业资格; 12.2雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证; 12.3是否发生执业类别错误; (1)医疗机构是否超出执业类别、科目许可范围; (2)医师是否符合其执业类别; (3)护士是否取代医生下达医嘱或改变医嘱; (4)护士是否在手术室充当麻醉师; (5)雇佣的护工是否取代护士的工作; (6)雇佣的护工是否具有生活护理必须的健康证。 12.4医疗机构大型医疗器械是否取得使用许可证(包括工作人员是否 具有上岗证书); 12.5医疗机构自制、自用药剂是否取得许可证和质量是否符合国家标 准。 十三、患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为 包括但不限于: 13.1拒绝接受适当治疗或抢救的; 13.2拒绝进行有关常规及特殊项目检查的; 13.3拒绝在手术单上签字的; 13.4拒绝医生留院观察建议的; 13.5拒绝医生转院检查或治疗建议的; 13.6拒绝支付有关医疗费用的; 13.7对猝死或其他死因诊断有疑(异)议又拒绝进行尸体解剖的; 13.8拒绝提供或提供不真实病史、既往病史、家族遗传史、药物过敏 史等情况的; 13.9违反医嘱的; 13.10住院期间经常擅离病房，导致医方无法开展系统而又正规治疗的。 患方有但不限于上述行为之一的，除有相反证据，即使发生确定的损害结果，医方亦不承担民事责任或可免除医方的民事责任。 十四、起诉应注意的问题 包括但不限于: 14.1责任竞合:医患纠纷案件往往发生人身损害赔偿的民事责任竞合。患方可以选择提起医疗侵权民事赔偿之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉。(医方则只能提起医疗技术服务合同纠纷之诉;)改:建议删除 14.2诉讼请求不宜一步到位:医疗损害涉及的经济赔偿范围中有许多项目包括伤残补助费、营养、护理期限、休息期限、医疗依赖期限及费用等需要鉴定后方可确定，代理律师应根据鉴定结果适时变更诉讼请求(但应注意符合民事诉讼法和相关司法解释的规定); 14.3事实与理由:根据证据审查情况或已获取证据的范围决定书写简易诉状或非简易诉状。书写简易诉状的，一旦证据具备或捕获对方当事人的过失证据，即应夯实事实与理由; 14.4递交诉状时应一并提交证据保全申请、证据目录、经济损失赔偿计算依据、相关司法鉴定申请等。 这些步骤是不可或缺的，尤其是对代理患方的律师而言。其中证据保全申请，主要是对诉前患方无法查阅或复制的主观病历(包括死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等)及时进行法定保全。 十五、当事人举证责任分配 15.1医疗机构举证责任 案由为医疗行为引起的侵权诉讼，诉讼中实行的是主要问题举证责任倒置原则。医疗机构应当就其所实施完毕的医疗行为是否有过错及该过错行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。 代理医方的律师首先应当确认医患关系发生且未超过诉讼时效，而后决定在举证期限内主动提出医疗事故技术鉴定申请，证明医方无过错行为或过错行为与损害结果之间无因果关系，以免发生举证不能。如患方提起医疗技术服务合同违约之诉的，医方没有承担举证责任的义务。 15.2患方举证责任 在医疗侵权损害赔偿纠纷的案由中，患方仅就原被告间是否存在医患关系、原告是否有损害后果及损害后果所涉及的经济赔偿依据、范围、数额、计算依据、计算方法等负有举证责任;在医疗技术服务合同违约之诉的案由中，患方即原告应承担“谁主张，谁举证”的责任。 代理患方的律师首先应当完成医患关系、损害结果的举证，在此基础上，还要对经济赔偿依据、范围、数额进行举证。举证前应当注意确定合理的赔偿预算，不能发生漏项。当医疗尚未终结或情势复杂造成预算困难时，当可保留相应的诉权，避免举证不力。此外在医疗过失及因果关系方面，虽然举证责任倒置，但主动举证更具有说服力。 由于存在责任竟合，患方亦可提起医疗技术服务合同的违约之诉。但是，假设选择违约之诉，不仅不能实行举证责任倒置原则，同时，按照现行法律规定和现代法理常识，合同违约之诉中，守约人是不存在精神损害的，因而，诉讼请求中也不能主张“精神抚慰金”这一赔偿项目的。建议律师在代理患方 时，无特殊原因，尽量以医疗侵权损害赔偿纠纷的案由提起诉讼。 十六、当事人举证期限 当事人对举证期限协商一致，并经法院认可，可按照双方协商的期限举证;普通程序中，法院指定的举证期限不得少于30日，简易程序中，法院指定的举证期限不得少于15日，自当事人收到案件受理通知书和应诉通知书的次 日起计算。当事人应当在举证期限内向法院提交证据材料，不提交的，视为放弃举证权利。不能如期提交的，应当及时向法院申请延期。 十七、出席医疗事故鉴定会应注意的问题 包括但不限于: 17.1在规定期限内，向医学会递交医方或患方持有的有关病史资料及对是否构成医疗事故的陈述或答辩意见; 17.2抽签专家库专家时，应注意案件涉及的主要学科鉴定专家不得少于二分之一和在需要查明死亡原因及明确伤残等级时必须抽取法医专家; 17.3出席鉴定会时向各位鉴定专家递交有关本方陈述或答辩意见及所引用的公信证据(因为实践中鉴定专家不可能阅读全部病史资料或某些医学专业涉及的规范、常规); 17.4充分准备鉴定专家可能发问或提出的问题; 17.5提请医学会调查相关医护人员是否具备或符合执业资格、执业类别; 17.6注意审查对方提交并供本次鉴定会专家组鉴定所用的全部证据材料尤其是病历材料的真实性、完整性、准确性和合法性。如发现该证据材料在真实性、完整性、准确性和合法性等任一要素上有瑕疵，则立即要求医学会中止鉴定，首先解决了证据的瑕疵后，如先对证据的真实性、完整性、准确性和合法性进行司法鉴定，再视具体情况确定是否继续进行医疗事故鉴定会; 17.7注意审查医学会对本案主要学科和辅助学科的划分是否科学准确。因涉案学科可能不止一个医学专科，不同的专科又均具有各自不同的专业知识，如专业学科或主要学科和辅助学科划分不科学、不准确，则根本无法保证鉴定的科学性和公正性。 十八、如何质证医疗事故技术鉴定书 包括但不限于: 18.1鉴定书依据的检材(病历资料)是否真实、合法、全面、有效; 18.2鉴定程序是否合法，如鉴定学科、主要学科和辅助学科的划分是否科学准确，专家资质、比例等是否合法; 18.3鉴定结论是否与本案客观病历(包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单,检验报告,、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料)及《中华人民共和国药典》、《药物说明书》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病史书写基本规范》、医学诊疗、护理规范、常规相抵触; 18.4如发现有但不限于上述任一情形者，除可依法申请再次医疗事故 技术鉴定外，同时还可向卫生行政机关申请撤销该鉴定，重新鉴定。 十九、如何避免或克服因匮乏医疗医药知识而盲目采信医疗事故技术鉴定结论现象 包括但不限于: 19.1代理患方的律师应尽量通过对病历检材的质证，证明其缺乏真实、合法、完整、准确性等特征而有效阻断医疗事故技术鉴定，因为这符合《医疗事故处理条例》规定; 19.2代理患方的律师应当依据前述方法据理反驳医疗事故技术鉴定结论并申请过错因果关系的司法鉴定; 19.3代理患方的律师应当在收到医疗事故鉴定报告后,尽量主动去咨询、征求医学专家的专业意见，以弥补自己医学医药专业知识的不足; 19.4组织专家讨论并与法院有关部门交换意见; 二十、处理医患纠纷案件有关程序 20.1实物封存与检验程序 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的，医患双方应当共同对“现场实物”进行封存，封存的“现场实物”由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门或法院指定。 20.2病历资料复印和封存程序 医患纠纷发生后，为防止医疗机构伪造、篡改、隐匿病历资料，患方应将《医疗事故处理条例》规定除主观病历以外的客观病历予以全部复制，并由医疗机构加盖病历复印专用章。然后医患双方将全部主、客观病历予以封存，在封条上签名盖章并写明封存日期。复制或封存病历的时机越早越好，如能够在封存前对拟封存的病历进行逐页编码(用大写汉字)或列出封存清单则更好。 20.3尸体解剖程序 医疗机构不能确定死因或双方对死因有疑(异)议的，应在患者死亡后48小时内向卫生行政主管部门提出尸体解剖申请，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。尸检申请应当经死者近亲属同意并签字。通常情况下，医疗机构仅具有告知义务和建议尸检权，能否尸检或申请尸检的决定权均在患方。代理医方的律师应当提示医院将履行了告知义务的情形记载在病历中并应当有患方是否同意尸检的签名。 特别建议:准确而又明确的死因，是准确而又明确地及时界定该死亡与医疗机构所实施的医疗行为间是否具有因果关系的基础和前提，也是准确而又明确地及时界定医疗机构应否承担民事赔偿责任及其责任参与度的基础和前提。因此，为及时查明死因，只要条件许可，无论代理医患任一方，律师均应当及时建议当事人对死者立即进行尸检。 20.4医患双方协商程序 当事人协商解决医疗纠纷时，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人基本情况和医疗纠纷原因、双方当事人共同认定的医疗纠纷性质以及协商确定的赔偿项目和赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名，必要时，可双方共同委托公证。 20.5卫生行政部门调解程序 无论是否已确定为医疗事故，卫生行政部门均可应医患纠纷双方当事人请求，进行医疗纠纷赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据《医疗事故处理条例》或《民法通则》及相关司法解释的规定计算赔偿数额。如调解成功应制作调解书并由双方签字。 20.6当事人共同委托医疗事故技术鉴定程序 医患双方合意共同书面委托医方所在地的市或地区医学会进行医疗事故初次鉴定或省、直辖市医学会进行医疗事故再次鉴定;双方不能合意的，(一方当事人)改:(患方)可以向医疗机构所在地的卫生行政主管部门或双方任何一方向法院提起申请，由其审核后移交或委托有关医学会组织鉴定。 20.7医疗事故技术鉴定行政复议程序 当事人为谋求重新鉴定而提起。根据《医疗事故处理条例》规定，卫生行政主管部门负有对医疗事故技术鉴定中鉴定专家资格、执业类别、鉴定程序等三方面进行具体行政程序审查的职责。如对行政机关的行政不作为或具体行政审查意见不服的，一方当事人可以向上一级卫生行政主管部门提起行政复议。但由法院委托的医疗事故技术鉴定除外。 20.8医疗行政诉讼程序 当事人为谋求重新鉴定或阻止、撤消初次医疗事故鉴定而对行政复议不服或直接向人民法院提起，要求撤销医疗事故技术鉴定书中的具体行政审核意见或确认行政不作为错误。但由法院委托的医疗事故技术鉴定除外。 20.9医疗刑事诉讼程序 对医护人员严重违规、违法造成患者伤残或死亡因而涉嫌医疗事故罪或涉嫌非法行医罪的，依法可以向公安部门提请启动刑事侦查等诉讼程序。 20.10医疗民事诉讼程序 医患纠纷发生后，患方发生不良反应或死亡，向医疗机构所在地法院提起侵权之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉。 20.11诉讼证据保全和调取申请程序 为防止医疗机构伪造、隐匿、篡改、销毁病历或者防止尸体、检验标本等灭失或为了查阅和复制涉案证据，在提起民事诉讼时，律师应当建议当事人向法院及时提出证据保全和调取申请。 20.12诉讼阶段查阅并复制证物程序 提起诉讼时(后)，对诉前因由于《医疗事故处理条例》而无法查阅或复制的医疗机构保存的患者病历中的主观病历资料及证据，诉时(后)及时申请法院调取并作为法院调取的证物，依民诉法及相关司法解释的有关规定进行查阅、复制，以便诉讼中质证和书写补充诉状及初步判定是否适合作为医疗事故技术鉴定或司法鉴定的检材。 20.13诉讼证据交换与质证程序 分庭前和庭审中的证据交换与质证，在医患纠纷案件中这一程序有其自身的特点: (1)审查病历资料是否完整、真实、合法; (2)审查病历资料书写是否符合《病历书写基本规范》; (3)决定是否申请司法文检鉴定; (4)确定是否存在鉴定不能的情形。 鉴定不能是指检材不真实、不合法、缺失或不完整，因而不能提交医疗事故技术鉴定或过错因果关系司法鉴定等。鉴定不能必然造成举证不能。充分利用原始病史中出现的缺陷，是患方律师指导当事人把握诉讼证据进行抗辩的重要手段之一。 20.14行为能力鉴定程序 对涉及精神疾患或患者处于神志不清的医患纠纷案件，在提起民事诉讼时，律师应建议当事人或自行决定向法院提起行为能力司法鉴定申请，并提供相关的鉴定材料。 20.15司法文检鉴定程序 病历资料或其他证据有伪造、篡改、添加或其他违反《病历书写基本规范》或民诉法规定的，律师应建议当事人或自行决定向法院提起司法文检鉴定申请。文检鉴定项目一般包括:签名笔迹鉴定、是否连续书写笔迹鉴定、添 加、篡改笔迹鉴定以及杜撰、伪造治疗护理措施或抢救措施、抢救经过等。 20.16法院委托医疗事故技术鉴定程序 涉及医疗侵权争议的医患纠纷案件，即使双方当事人不申请任何鉴定，通常情况下，法院一般便会委托医学会对本案组织医疗事故技术鉴定。对首次鉴定不服的，律师应建议当事人或自行决定在收到鉴定书之日起15日内向法院提起再次鉴定申请。首次、再次鉴定结论有瑕疵或有缺陷的，律师也可以建议当事人或自行决定向法院提起对有瑕疵或有缺陷部分的鉴定结论进行补充鉴定。与诉前当事人委托医疗事故技术鉴定相比，法院委托鉴定能够及时发现检材上的问题。 20.17过错因果关系鉴定程序 一般在不构成医疗事故鉴定结论的情形下或虽构成医疗事故但鉴定意见在认定过错范围及伤残等级方面过于狭窄，同时通过质证发现鉴定意见与本案的客观事实及国家技术标准、诊疗规范、常规等相冲突或原告不经医疗事故技术鉴定，直接进行相关司法鉴定或申请由法院委托其他司法鉴定机构进行鉴定的程序。 20.18伤残等级鉴定程序 20.19营养期限鉴定程序 发生不良反应不论是否构成伤残等级，该不良反应造成患者用于住院期间或出院后的营养调理而发生的费用，其计算期限标准必须针对具体的不良反应由鉴定部门做出鉴定。 20.20护理期限鉴定程序 发生不良反应不论是否构成伤残等级，该不良反应造成患者部分或全部丧失生活自理能力而必须依赖生活护理的，其护理期限标准应当由鉴定部门 做出鉴定。 20.21医疗依赖鉴定程序 对医疗过失行为造成患者伤残，为维持或恢复组织、器官生理功能需要继续治疗形成的护理、药物或其他医疗依赖的，对于医疗依赖的期限及费用标准，应当由鉴定机构通过鉴定和评估确定。 二十一、处理医患纠纷有关的医事法律法规、技术规范、常规 包括但不限于: 21.1《中华人民共和国执业医师法》 是考量医师有无执业资格、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、医师在执业活动中违法应承担何种法律责任的法律; 21.2《中华人民共和国护士管理办法》 是考量护士有无执业证书、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、护士在执业活动中违规操作或不作为应承担何种法律责任的行政法规; 21.3《医疗机构管理条例》及其实施细则 是考量从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等医疗机构是否具备法定执业许可条件、《医疗机构执业许可证》及执业活动是否符合法定要求的行政法规。 21.4《医疗事故处理条例》 是处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展的行政法规; 21.5《医疗事故技术鉴定暂行办法》 是规定专家库建立、鉴定提起、鉴定受理、专家鉴定组组成、医疗事故技术鉴定基本程序并与《医疗事故处理条例》配套的规章; 21.6《医疗事故分级标准(试行)》 是审查医疗事故技术鉴定的事故等级和伤残等级与实际情况是否一致的规章; 21.7卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的 批复 是关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的规章; 21.8《医疗机构病历管理规定》 是审查医疗机构是否建立病历，设置专门部门或配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作的规章; 21.9《病历书写基本规范(试行)》 是审查医护人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等门(急)诊病史是否符合客观、真实、准确、及时、完整的; 规章 21.10《中医、中西医结合病历书写规范》 是审查中医、中西医医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等门(急)诊病史是否符合客观、真实、准确、及时、完整的规章; 21.11《医疗机构分等级管理办法》 是审查医疗机构业务执业等级和综合业务技术能力以及执业范围的规; 章 21.12《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》 是审查执业医师是否在其申报核准的执业范围内执业的规章; 21.13《医疗事故鉴定专家库学科专业组名录(试行)》 是审查参加医疗事故技术鉴定专家的专业资质和专业类别的规章; 21.14《医师执业注册暂行办法》 是审查执业医师的执业证取得和其执业类别是否合法的; 规章 21.15《医疗机构诊疗科目名录》 是划分现行医疗机构所开展的临床和非临床诊疗科目类别以及审查医疗机构所开展的临床和非临床诊疗科目是否与其在卫生行政机关颁发核准的“医疗机构执业许可证”上所列的诊疗科目相一致的规章; 21.16《医院感染管理规范》 是考量医院在组织落实、开展必要的检测、严格管理措施等方面是否做好了医院感染管理工作的规范，也是审查患者在院内感染疾病医方是否承担责任的规章; 21.17《消毒管理办法》 是考量医疗卫生机构、消毒服务机构以及从事消毒产品生产、经营活动的单位和个人是否严格进行消毒管理，预防和控制感染性疾病的预防和传播的规章; 21.18《医疗机构临床用血管理办法》 考量医疗机构临床用血包括全血和成分血是否符合法定要求的规范，也是审查医疗机构对患者因输血而引起的疾病是否应承担法律责任的规章; 21.19《中华人民共和国药典》及《药物使用说明书》《药典》、《药物使用说明书》是国家强制性技术规范，是审查医疗过程中用药是否符合国家技术标准的法律和规范; 21.20《全国医院工作条例》 是审查医疗机构及其医务人员所实施的医疗行为是否违规的规章; 21.21《医院工作制度》 是审查医疗机构及其医务人员所实施的医疗行为是否违规的规章; 21.22内科、外科、妇产科、小儿科、病理检验科等全部临床和非临床诊疗科目的医疗护理技术操作常规、规范 是卫生行政主管部门参与并由医学会主编的诊疗、护理、检验技术标准，是衡量医护人员在执业中是否存在过失医疗行为的技术操作标准和规范。 特别声明: 1:资料来源于互联网，版权归属原作者 2:资料内容属于网络意见，与本账号立场无关 3:如有侵权，请告知，立即删除。