2013社保年医保、工伤、生育保险

2013社保年医保、工伤、生育保险 服务情况自查标准表 科室: 自评得分: 科主任签名: 基本 项目序号 医保局考核方式 评分标准 扣分说明 分值 扣分 未组织学习医保、工伤、生育保 1 现场检查 10 险政策知识～无学习扣10 分。 ?不配合医疗保险管理部门进行 日常监督检查工作的～每次扣20根据日常情况 分,?不能按要求及时提供需要2 40 查阅的一般医疗和有关资料 的每次扣10分。 参加医疗保险有关出勤情根据考勤记录 况～缺勤一次扣5分, 将随机抽取医疗管理人员和医务 人员进行测验:三级医院抽20随机抽取医疗管 3 理人员和医务人70 人、二级抽15人、一级医院抽员进行测验 10人。成绩平均分80分为合格～ 成绩每下降5分扣5分。 ?不按校验医疗保险就医凭 证的～每查实一例扣10分,因此门诊现场查看 致冒用参保人资料办理门诊就医 记账的～每查实一例扣35分。 ?门诊处方填写,主要包括姓名、 性别、年龄、身份证号或医疗保 险就医凭证号、疾病诊断等基本 信息,不完整、不的～每例 扣5分～最高扣40分, ?门诊用药剂量控制(急性病不 4 180 超过3日量、一般慢性病不超过 7日量～患有特殊慢性疾病且病将抽查100份门情稳定需长期服用同一类药物的诊处方～分别查 不得超过30日量,～超过剂量控 制标准的～每例扣5分,?有分 解处方的每例扣10分,?有其他 不合理用药情形的～每查实一例 扣20分。 存在将一项,或几项,诊疗项目 或药品替换为其他诊疗项目或药 品进行收费情况的～每例扣50 分。 ?不按规定校验医疗保险就医凭证的～每查实一例扣10分,?因到诊室及门特门 未切实履行职责致冒用参保人资慢窗口查看 料办理门慢、门特记账的～每查5 80 实一例扣35分。 ?门特诊疗是否合理～缺乏针对 查看门特病历 性治疗、仅有辅助治疗或过度诊疗的～每例扣20分。 ?不按规定办理出、入院的～每例扣120分,?分解住院、故意 延长参保人住院时间的～每例扣120分。 挂床、冒名住院或者其他以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取医 疗保险基金支出的～每查实一例扣240分。 查参保人当次住院门诊入院诊断与出院诊断符合率、重复住院诊断符合率～出院参保人治愈率、好转率～同一疾病重复住院率～转院率等情况～对不按医疗保险 政策规定办理转院、转诊手续或二次返院医保信息系统申请情况与实际情况不符的～如实为转院但不为参保人办理转院手续的或随机抽取年度内 刻意规避二次返院行为的～每例医疗保险住院病6 460 历1%-5%比例核扣20分, 查 ?出院带药超量,超过7天量,或将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账的～每例扣20分,?经确认存在不合理用药、不合理治疗、不合 理检查的～每查实一例扣20分,?以各种方式引导参保人员外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的～每查实一例扣20分, 提供医疗保险“三个目录”以外的用药、诊疗项目及服务设施未 征得参保人或家属签字同意的～每查实一例扣 20分。 两次住院应当属于一个治疗过 程～但按照两个定额人次进行申报的,主动要求核减一个定额人 次的除外,～每查实一例扣20分。 参保人基本信息、就医诊断、发 生费用、用药等信息～在病历医 嘱、医保信息系统、医院HIS系从上述1%-5%比 例病历中抽选1% 统核对是否一致～或发现参保人比例核查 疾病诊断与性别不符,未录入疾 病诊断或将疾病诊断录为“其他” 等～每份病历扣20分。 随机抽查在院参发现参保人不在院的～每查实一保人,抽查人数不 例扣20分。 少于10人 现场提取可疑数据:核实属串换 目录项目的～每查实一例扣20 分。 现场查看 未主动及时为参保人如实提供每 日住院费用清单～每例扣20分。 在上述核查的住院参保人中随机 选取不少于5名住院参保人进行 问卷调查:满意度应在80分以 上～未达到80分的～按照每低5随机选取不少于 5名住院参保人分扣10分。 130 进行问卷调查 降低医疗保险参保人医疗待遇享 受标准或自行设置限额～影响参 保人医疗保险待遇享受的～每例 扣20分。 按实际情况 ?被本统筹区外的异地就医参保 人或异地就医经办机构工作人员7 30 投诉～并被查实违规的～每例扣 10分, 按实际情况 在日常检查或专项检查中因违反按实 医保部门有关政策规定受到一般际情8 况减处理的扣80分～受通报处理的每分 次扣150分。 按实际情况 积极通过各种途径正确宣传医保 政策～取得良好社会效应的～加 10分。 按实按实际情况 ?在社会发表不当或不正确的关际情9 况加于医保政策的言论～误导参保人减分 的～每例扣10分。?对医保政策 进行误导性、欺骗性广告宣传的～ 每例扣20分。 按实际情况 按实主动发现并配合医保监督检查部际情10 门查处冒名就医等骗保行为的每况加例加10分。 分 说明:该表总分为1000分～每一大项以基本分值为限～扣完即止。请客观、如实逐项自查。