医保住院实时结算

医保住院实时结算 一、目录对照工作的重要性 1、目录对照的实质 医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联～从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算～同步进行。完成了医院收费项目的对照～医院内部HIS收费后～医保系统自动分割每项费用明细～计算医保支付金额和患者自付金额。 西安市中心医院目录对照页面 2、对照工作的重要作用 医保住院联网实时结算系统的流程 第一步:将医院药品、诊疗项目、医用与医保目录库里的项目进行对照～保存～上传。 第二步:医院的住院患者使用这些项目上传后～医保系统自动根据对照项目～计算出该患者的医保报销金额和自付金额。 第三步:根据当月所有医保患者的费用～医保系统自动计算出该医院当月的结算金额。 第四步:系统将当月结算的所有患者汇总～生成结算表格。 目录对照工作是联网实时结算的第一步 目录对照的正确与否～关系着医保患者费用报销的正确性～也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。 联网实时结算医院在完成网络连接和目录对照的程序开发后～就可以下载医保目录库～完成目录对照工作。 3、目录对照 A 在医院端下载医保目录库 --b本地对照目录--c上传到医保信息系统--d医保经办机构审核、确认--e实时结算 二、医保目录库的特点 1、医保目录库的组成 药品目录库 重要 诊疗项目目录库 重要 服务设施目录库 医用材料目录库 重要 1 住院病种目录库 医师库 专家库 2、医保目录包含的内容: 医保通用项目编码,物价编码,医保通用项目名称,大类编码 按项目结算特项标志,医保通用项目英文名称,拼音助记码 五笔助记码,最小计价单位,规格,剂型名称,项目说明 除外内容 备注: 医保项目统计类型,目录特项标志 自付比例: 一级医院限价,二级医院限价,三级医院限价,特级医院限价 限制门诊使用:限制使用,变更时间,有效标志 a医保通用项目编码 医保系统生成～项目编码不会改变 ～9位数字码 b物价编码 是《西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录》药品编号和《陕西省医疗服务价格》医疗服务项目的物价编码,能帮助准确找到药品和诊疗项目相对照的目录 c大类编码 项目所属的类别 d医保通用项目名称 药品的通用名,医疗服务项目名称,医用材料的名称 e先行自付的比例 该项目先行自付的比例 乙类药品------0.1,自费项目-------1,f限 价 诊疗和耗材最高限价～高出最高限价的费用～医保不予支付～由患者自费。药品没有限价 3、医院内部HIS费用项目和医保目录的关系。 一条医保目录可以和多条医院费用项目对照。—— 一对多 一条医院费用项目只能和一条医保目录对照——— 一对一 例:可以和医保目录“头孢唑林,注射剂,”对照的医院药品 三、药品目录库 药品目录库的对照～ 2 重点是根据药品的通用名,主要化学成分部分,和剂型～将医院所有药品与医保药品目录进行对照。 医保药品目录库 医保药品目录库包含《西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录,2011年版,》内2404种药品。 1、难点 药品在医院的收费项目里～是最大一块～数量大～种类多～名称繁。同一种药品存在不同商品名～不同厂家～不同剂型。药品使用量大～新进购多。 2、对照的注意事项 通用名称,主要化学成分部分,必须相同,且剂型必须相同. 可以对照的情况,主要化学成分部分且剂型相同 a 酸根和盐基不同的西药可以对照 b前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、 “婴幼儿用”等的西药～可以对照 c 通用名称相同商品名、规格、生产厂家不同的中成药可以对照 西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录,2011年版,》外的药品对照到以下目录下 3、医保药品目录的报销办法 甲类----按照医保政策报销 乙类----先行自付10%～按照医保政策报销 西安市基本医疗,工伤生育,保险药品目录,2011年版,》以外的----医保不予支付 4、中草药的对照 分三种, 单味或复方均不予支付,单味不予支付,均可支付 a单味或复方均不予支付—按照名称对照 白糖参,朝鲜红参,玳瑁,冬虫夏草,蜂蜜,蛤蚧,狗宝,海龙,海马,红参,猴枣,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,鹿茸,马宝,玛瑙,牛黄,珊瑚,麝香,西红花,西洋参,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车 各种动物脏器(鸡内金除外)和胎,鞭,尾,筋,骨 b单味不予支付—按照名称对照 阿胶,阿胶珠,八角茴香,白果,白芷,百合,鳖甲,鳖甲胶,薄荷, 3 莱菔子,陈皮,赤小豆,川贝母,代代花,淡豆豉,淡竹叶,当归,党参,刀豆,丁香,榧子,佛手,茯苓,蝮蛇,甘草,高良姜,葛根,枸杞子,龟甲,龟甲胶,广藿香,何首乌,荷叶,黑芝麻,红花,胡椒,花椒,黄芥子,黄芪,火麻仁,核桃仁,胡桃仁,姜(生姜,干姜),金钱白花蛇,金银花,橘红,菊花,菊苣,决明子,昆布,莲子,芦荟,鹿角胶,绿豆,罗汉果,龙眼肉,马齿苋,麦芽,牡蛎,南瓜子,胖大海,蒲公英,蕲蛇,芡实,青果,全蝎,肉苁蓉,肉豆蔻,肉桂,山楂,桑椹,桑叶,沙棘,砂仁,山药,生晒参,石斛,酸枣仁,天麻,甜杏仁,乌梅,乌梢蛇,鲜白茅根,鲜芦根,香薷,香橼,小茴香,薤白,饴糖,益智,薏苡仁,罂粟壳,余甘子,鱼腥草,玉竹,郁李仁,枣(大枣,酸枣,黑枣),栀子,紫苏 c其余中草药 不属于前两类的中草药对照到:可报销中药～医保项目编码130101 5、院内制剂 医院自制制剂应有药监部门和物价编码的相关批文～由医院整理成统一电子文档～打印盖章～报医保中心审核后～导入系统～按照乙类药品对待。 四、诊疗项目目录库目录库 诊疗项目目录库和服务设施目录库的对照,重点是根据诊疗项目的名称、物价编码和价格～将医院所有诊疗项目与医保诊疗项目目录进行对照。 医保诊疗项目目录库,医保诊疗项目目录库包含《陕西省医疗服务价格》内4208项医疗服务项目。 1、对照的关键 根据《陕西省医疗服务价格》的物价编码、名称和价格进行对照 医院开发自动对照功能～可将物价编码、名称和价格作为自动对照的依据。 医院的医疗收费价格需要和《陕西省医疗服务价格》,2011版,一致 强调一下:医院诊疗项目的价格应该和医保项目价格是相符的～医院收费价格高于医保限价～高出部分患者自费～就会产生矛盾。 物价收费的变化 物价部门新发调整医疗服务价格的文件～医院要及时执行～和医保库内目录保持一致。 2、诊疗项目目录的报销办法 统筹----按照医保政策报销特检特治----患者自付30%～医保报销 4 70%,自费----医保不予支付 3、新增的收费项目 新增的收费项目～须有物价部门的相关批文。由医院整理成电子文档～打印盖章～报医保中心审核后～导入系统。 此类项目属于个性化管理～只针对申请的医院核定使用。 五、医用材料目录库 医保医用材料库共包括361类,对医用材料分类管理和限价 1、难点:医用材料没有统一分类和名称。医用材料种类繁多。医用材料专业性强。 2、医用材料库五级分类 一级分类为2大类～体内置放材料、体外治疗材料 二级分类为7类～包括骨科材料、眼科材料、体外循环材料、外科材料、介入治疗材料、普通材料、体外治疗材料 三级分类为33类～在二级分类的基础上～再细化分类 四级分类为224类 五级分类为最小分类共361类。 3、医用材料目录库的对照方法 没有药品的通用名和诊疗项目的物价编码～医用材料目录库的对照需:根据医用材料的分类～找到相应的类别,根据医用材料的名称～找到相应的目录 4、医用材料的报销办法 医保可支付的270类分为 5、医用材料的打包 医保医用材料目录很多是按套限价的～这部分限价是针对一套材料～可以包含多个部分 综上所述:目录库的对照根据不同的类别～有不同的特点～需要结合专业知识、医保政策进行对照。医院需要将使用的收费项目一一对照。 六、住院病种目录库 住院病种目录库使用～ICD-10国际疾病分类,international Classification of diseases ,ICD, 依据疾病的某些特征～按照将疾病分门别类～并用编码的方法来表示的系统。 目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统 5 计分类》 例 如 医保患者入院办理时～可自行录入诊断～不要求按照ICD-10诊断。 出院时严格按照ICD-10诊断～进行选择。 七、医师库和专家库 逐渐完善医院的医师库和专家库 八、目录的维护 目录维护是一项长期性的工作 1、错误的处理 目录对照工作是重要而繁琐的工作～对照时尽可能细致能减少错误的发生。 对于专业性比较强的目录～比如医用耗材～在专业医护人员的协助下～可以减少错误的发生。 日常工作中发现错误～及时删除原对照信息～重新对照。 2、新增加项目的处理 新进购的药品和医用材料～新使用的诊疗项目～及时对照～以免影响患者的报销。 新开展的诊疗项目～及时报医保中心～申请开通。 九、目录库的审核 区县医疗保险经办机构要对医院上传的目录进行审核～确保目录对照的准确性。 医院上传目录查看页面进行审核 审核包括的内容 上传的对照目录库数量---和医院本地库数量核对 上传的内容是否完整 对照是否正确 常见对照的错误 药品项目对照常见的错误 诊疗项目常见的错误 1、医用材料不能对照到诊疗项目下。 2、医院收费价格和医保限价相差的条目～需逐条核对～严格按照2011版物价收费执行～价格差价会造成患者结账错误。 3、化验项目需核对项目说明中的检查方法,如化学法光法、免疫荧光法等,～不同检查方法限价不同。 6 医用材料项目常见的错误 1、骨科钢板尽量按照部位,如股骨、肱骨,对照～部位不同限价也不同。多部位共用的钢板对照到“非指定钢板”。 2、对照到“自费材料”的条目～需要确定属于医保范围以外的。 3、对照时～查看医院价格和医保限价～相差较大～特别是医院价格高于医保限价的情况～需要核准是否对照错误。 十、联网后医院报账和清算 《关于联网实时结算后定点医疗机构 就医和报账资料的通知 》 联网实时结算的包含内容 普通门诊刷卡—个人账户支付 门诊特检特治疗—统筹支付、个人账户支付 住院结算--统筹支付、个人账户支付、公务员补助支付,或者大额商保支付, 定点医疗机构医疗费用网上结算报账办理流程 ,一,网上清算申请: 清算申请:定点医疗机构在信息系统定点医疗机构端提交“清算申请”。医保中心接受清算申请后～定点医疗机构清算数据不能进行修改。 住院清算数据包括:清算月份全月结算患者的基本统筹基金支付、大额统筹基金支付、个人账户支付,普通门诊除外,、大额商保支付、公务员补助支付。 普通门诊个人账户刷卡支付单独提交清算申请。 ,二,资料申报: 报账资料:定点医疗机构从医保系统中打印～签章后上报医保中心。包括以下表格,公务员和企事业各一套,:西安市城镇职工医疗保险门诊特检特治费用明细表“表1-1”---“表1-9” 西安市城镇职工医疗保险门诊特检特治费用明细表 表1-9 7 下面是泰戈尔励志经典语录，欢迎阅读。 不需要的朋友可以编辑删除～～ 1. 上帝对人说道:“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。” 2. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。 3. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。 4. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。 5. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。 6. 离我们最近的地方，路程却最遥远。我们最谦卑时，才最接近伟大。 7. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。 8. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。 9. 生命因为付出了爱，而更为富足。 10. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。 11. 上帝对人说道:“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。” 12. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。 13. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。 14. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。 8 15. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。 16. 离我们最近的地方，路程却最遥远。我们最谦卑时，才最接近伟大。 17. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。 18. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。 19. 生命因为付出了爱，而更为富足。 20. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。 21. 失败可以导致胜利，死亡可以导致永生。 22. 任何事物都无法抗拒吞食一切的时间。 23. 虚伪的真诚，比魔鬼更可怕。 24. 母亲不仅仅属于家庭，而且还属于世界。我尝过做母亲的痛苦，但却没有做母亲的自由。 25. 鸟翼系上黄金，这鸟便永远不能在天上翱翔 26. 真理是严酷的，我喜爱这个严酷，它永不欺骗。 27. 果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的;但是让我做叶的事业吧，叶是谦逊地、专心地垂着绿荫的。 28. 夜把花悄悄地开放了，却让白日去领受谢词。 29. 有时候，两个从不相识的人的确也很可能一见面就变成了知心的朋友。 30. 青春啊，难道你始终囚禁在狭小圈子里?你得撕破老年的蛊惑人心的网。 31. 全是理智的心，恰如一柄全是锋刃的刀。它叫使用它的人手上流血。 32. 要使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。 33. 权力把受害者的百般苦恼看作忘恩负义 9 34. 真理之川从他的错误的沟渠中流过。 35. 虚伪的真诚，比魔更可怕。 36. 休息与工作的关系，正如眼睑与眼睛的关系。 37. 抽象概念作为一种见解倒是不错的，但应用到人们身上，就不那么行得通了 38. 你可以从外表的美来评论一朵花或一只蝴蝶，但你不能这样来评论一个人。 39. 世界上的一切伟大运动都与某种伟大理想有关。 40. 我们把世界看错了，反说它欺骗我们 41. 我给你爱的阳光，同时给你光辉灿烂的自由。 42. 顺境也好，逆境也好，人生就是一场对种种困难无尽无休的斗争，一场以寡敌众的战斗。 ——罗宾德拉纳特?泰戈尔 43. 真理穿了衣裳觉得事实太拘束了，在想象中，她却转动得很舒畅。 44. 如果把所有的错误都关在门外的话，真理也要被关在门外了。 45. 贞操是从丰富的爱情中生出来的资产。 46. 有些事情是不能等待的。假如你必须战斗或者在市场上取得最有利的地位，你就不能不冲锋、奔跑和大步行进。 47. 在哪里找到了朋友，我就在哪里重生。 48. 爱是亘古长明的灯塔，它定晴望着风暴却兀不为动，爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。 49. 那些仅仅循规蹈矩过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会维持下去 50. 医治罪恶的正确方法是和它进行斗争 51. 在任何情况之下，天神都不会用镣铐来束缚他所创造的人的;他使他们的生活经常发生变化，从而得到启发。 10 52. 只有人类精神能够蔑视一切限制，相信它的最后成功，将它的探照灯照向黑暗的远方。 53. 不要从你自己的袋里掏出勋绩借给你的朋友，这是污辱他的。 54. 埋在地下的种子产生果实，却并不要求什么报酬。 55. 情报对敌人和我们周围的世界的了 56. 在老年时，会有许多闲暇的时间，去计算那过去的日子，把我们手里永久丢失了的东西，在心里爱抚着。 57. 真理只有用它受到的阻力和反对来检验它是真是假„„真理必须通过它在各个时代受到的反对和打击被人重新发现。 58. 生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。 59. 我宁愿要那种虽然看不见但表现出内在品质的美。 60. 静止便是死亡，只有运动才能敲开永生的大门。 61. 我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。 62. 如果错过了太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。 63. 要是童年的日子能重新回来，那我一定不再浪费光阴，我要把每分每秒都用来读! 64. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给它自己。 65. 人所追求的，不过是看到“新事物”以无比壮丽的姿态出现在那摧毁“旧事物”的火焰顶上罢了。 66. 我们的生命是天赋的，我们惟有献出生命，才能得到生命。 67. 如果你对一切错误关上了门，那么真理也将将你关在门外 68. 我们如海鸥与波涛相遇似地，遇见了，走近了。海鸥飞去，波涛滚滚地流开，我们也分别了。 11 69. 完全按照逻辑方式进行思维，就好像是一把两面都昌利刃而没有把柄的钢刀，会割伤使用者的手。 70. 祖国的伟大和力量原来就蓄存在祖国的自己身上 71. 宗派主义，使人完全忘记了人就是人这个简单明白的真理 72. 那些仅仅循规蹈矩的过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会得以维持下去 73. 多和朋辈交游无疑是医治心病的良方。 74. 不要从你自己的袋里掏出勋章借给你的朋友，这是侮辱他的。 75. 永恒的献身是生命的真理。它的完美就是我们生命的完美。 76. 世界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人! 77. 有生命力的理想决不能象钟表一样，精确计算它的每一秒钟。 78. 总会发生些情愿与不情愿、知道与不知道、清醒与迷误的那种痛苦与幸福的事儿。但如果心里存在虔诚情感，那么在痛苦中也会得到安宁。否则，便只能在愤怒争吵、妒嫉仇恨、唠唠叨叨中讨活了。 79. 生活本身就是五花八门的矛盾集合——有自然的也有人为的，有想象的也有现实的。 80. 超越国界，比国家更伟大的东西，只能通过国家来显示自己 81. 思想以自己的言语喂养它自己，而成长起来。 82. 真理之川，从它的错误之沟渠中流过。 83. 附和真理，生命便会得到永生。 84. 蜜蜂从花中啜蜜离开时营营地道谢，浮夸的蝴蝶却是相信花是应该向他道谢的。 85. 有勇气在自己生活中尝试解决人生新问题的人，正是那些使社会臻于伟大的人!那些仅仅循规蹈矩过活的人，并不是在使社会进步，只是在使社会得以维持下去。 12 86. 人生虽只有几十春秋，但它决不是梦一般的幻灭，而是有着无穷可歌可颂的深长意义的;附和真理，生命便会得到永生。 87. 你若爱她，让你的爱像阳光一样包围她，并且给她自由。 88. 虚伪永远不能凭借它生长在权利中而变成真实。 89. 闪射理想之光吧，心灵之星!把光流注入，未来的暮霭之中。 90. 妥协对任何友谊都不是坚固的基础。 91. 如果你因失去了太阳而流泪，那末你也将失去群星了。 92. 要是爱情不允许彼此之间有所差异，那么为什么世界上到处都有差异呢? 93. 虚伪永远不能凭借它生长在权力中而变成真实。 94. 我们必须奉献于生命，才能获得生命。 95. 当形式是内容的本身，它和内容是 96. 全是理智的人，恰如一把全是锋刃的刀，叫使用它的人手上流血 97. 造物主把像你这样的人派遣到人世间来，是要你担负一定的责任的，所以你决不应该轻视自己的身体。 98. 人类的历史是很忍耐地等待着被侮辱者的胜利。 (印度)《飞鸟集》 99. 学习必须与实干相结合。 104. 蜜蜂从花中啜蜜，离开时营营的道谢。浮夸的蝴蝶却相信花是应该向他道谢的。 105. 刀鞘保护刀的锋利，它自己则满足于它的迟钝。 106. 知识是珍贵宝石的结晶，文化是宝石放出来的光泽。 107. 当我们是大为谦卑的时候，便是我们最近于伟大的时候。 108. 如果错过了太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。 109. 爱是理解的别名。 13 110. 眼睛不能看到你，因为你是眼睛中的瞳仁;心灵不能了解你，因为你是内心深处的秘密。 111. 世界上最遥远的距离不是生与死，而是我站在你面前，你却不知道——我爱你。 112. 生当如夏花之绚丽，死当如秋叶之静美。 113. 你微微地笑着，不同我说什么话。而我觉得，为了这个，我已等待得久了。 114. 使生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。 115. 让死者有那不朽的名，但让生者有那不朽的爱。 116. 我们把世界看错了，反说世界欺骗我们。 117. 你看不见你自己，你能看见的只是自己的影子 118. 生当如夏花之绚烂，死当如秋叶之静美。 119. 闪射理想之光吧/心灵之星!把光流注入/未来的暮霭之中。 120. 我们只有献出生命，才能得到生命。 121. 爱情是理解和体贴的别名。 122. 相信爱情，即使它给你带来悲哀也要相信爱情。 123. 女人，罪恶把你剥得赤裸，诅咒把你洗净，你升华成完善的生命。 124. 在消除贫困的时候，我们会拥有自己的财富，而拥有这笔财富，我们却会失去多少善心，多少美和多少力量啊! 125. 静止便是死亡，只有运动才能敲开永生的大门。 126. 老是考虑怎样去做好事的人，就没有时间去做好事。 127. 那些缠扭着家庭的人，命定要永远闭卧在无灵魂世界的僵硬的生活中。 128. 我希望你照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途 129. 真理之川从他的错误的沟渠中流过。 14 148. 当青春的光彩渐渐消逝，永不衰老的内在个性却在一个人的脸上和眼睛上更加明显地表露出来，好像是在同一地方久住了的结果。 149. 人的青春时期一过，就会出现名象秋天一样的优美成熟时期，这时，生命的果实象熟稻子似的在美丽的平静的气氛中等待收获。 150. 知识是珍贵宝石的结晶，文化是宝石放出的光泽 151. 在你青春的无忧无虑的生涯里，你屋子里所有的门户始终洞开着。 152. 一个人的青春时期一过，就会出现像秋天一样的优美的成熟时期，这时，生命的果实像熟稻子似的在美丽的平静的气氛中等待收获。 153. 果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的，但是让我们做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的 154. 天空虽不曾留下痕迹，但我已飞过 155. 当你错过太阳而流泪，你也将错过群星了 156. 世界上的一切伟大运动都与某种伟大理想有关。 157. 有生命力的理想决不能象钟表一样，精确计算它的每一秒钟。 158. 生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。 159. 界上使社会变得伟大的人，正是那些有勇气在生活中尝试和解决人生新问题的人! 160.宗教就会象财富、荣誉或家族那样，仅仅成为一种人们引以自豪的东西。 15