肌阵挛失神发作1例并文献复习

肌阵挛失神发作1例并文献复习 癫痫与神经电生理学杂志,2010年12月,第19卷第6 期.JEpileptolElectroneurophysiol(in,!!!!!!:!!: [文章编号]1674,8972(2010)一06—328—05[文献标识码]A[中图分类 号]R742.1;R741.044 肌阵挛失神发作1例并文献复习 梅珊珊,李云林,王晓飞,郑瑞峰,康健,杨玉成,马康平,张晓明,栾燕飞,郑苏 [摘要]目的:探讨肌阵挛失神发作的临床症状学,神经电生理学特点及治疗效果.方 法: 1例肌阵挛失神发作的临床现,脑电图,肌电图特点及治疗效果,并结合文献进行 回顾性分析.结果: 肌阵挛失神发作临床表现为失神伴双侧节律性肌阵挛,常伴发肢体的强直,脑电图 表现为双侧,广泛,节 律性3Hz的棘慢复合波,肌电图则表现为与发作期放电频率一致的肌电暴发.此类 患者对药物治疗反 应较差,伴有强直发作的患者可行胼胝体切开术,该手术可有效减少强直发作导致 的跌倒.结论:肌阵 挛失神发作病程多样,大部分患者药物治疗反应差,伴有强直发作的患者可以考虑 手术治疗. [关键词]癫痫;肌阵挛;失神;强直;胼胝体切开术 Asampleofmyoelonicabsenceandtreatmenteffectiveness MEIShanshan,LIYunlin,WANGXiaofei,eta1 DeptofFunctionalNeurology,BeijingHaidianHospital,Beijing(100080),China ~Abstract]Objective:Toinvestigatetheclinicalande1ectrophysiol0gica1characteristicsof myoclonic absence(MA)andtreatmenteffectiveness.Methods:ThecharacterasticsofclinicaImanifest ation,EEG, EMGandtreatmenteffectivenesswereanalysedretrospectively.Results:MAisaspecifictypeofsei— zures,andclinicallycharacterizedbytheaccompanionofdiffuserhythmicalmyoclonias,oftenassociated withaprogressivetoniccontraction.TheictalEEGshowedparoxysmofgeneralizedspikeandslow wflvegat3Hz,andinthepolygraphicrecordingrhythmic3Hzmyoclonuswasobservedwithastrictcor— respondencebetweenEEGspikeandmyoclonus.TheresponsetOdrugtreatmentwasgenerallyweak,and thepatiantswithtonicseizurescouldpreventfromfallingdownaftercorpuscallosotomy.Conclusion:The prognosisofMAremainsvariable.Frommostofpatients,seizuresareresistanttodrugtreatment.Surgi— caltreatmentmaybeeffectiveinpatientswithtonicseizures. [-Keywords]Epilepsy;Myoclonia;Absence;Tonic;Corpuscallosotomy. 肌阵挛失神发作(myoclonicabsences,MA)是 一 种特殊的全面性发作类型,其诊断通常基于发 作期的临床表现及脑电图改变.发作期通常表现 为双侧肢体的节律性抽搐,伴强直性收缩;脑电图 表现为双侧各导对称,同步,节律性3Hz棘慢复 合波发放,肌电图可监测到与脑电图同步3Hz的 肌阵挛伴强直性收缩改变.肌阵挛失神癫痫(epi, lepsywithmyoclonicabsences,EMA)是以MA为 主要发作类型的儿童癫痫综合征,较为少见.自 收稿日期:2010—09—01 作者单位:100080,北京,北京市海淀医院功能神经科(通讯作者:李 云林) ? 328? ? 论着? 1969年由BureauM等首次报道至今,最大样本的 研究为法国Saint—Paul中心联合意大利Bellaria医 院的53例分析,而国内此前仅有3篇共8例报 道],且均选择药物治疗.目前国内外尚无手术 治疗的相关报道.现将我院收治的1例肌阵孪失 神发作患者的临床,神经电生理,药物和手术治疗 及随访报告如下. 1临床资料 患者,女性,10岁零1O个月,2010年4月6日 入院.8年前(2周岁)时无明显诱因出现发作性症 状,表现为活动中突然后仰跌倒,2,3s后好转,数 天发作1次.2个月后症状逐渐加重,表现为突然 癫痫与神经电生理学杂志,2010年12月,第19卷第6 期.JEpileptolE1ectr0neur.physi0l(Chin),December2010,Vo1.19,No.6 后仰,伴随四肢节律性抽动,双上肢上举,有时伴眼 睑眨动,发作时间逐渐增加至数十秒,发作次数由数 天一次逐渐增加至一天2O余次.白天及夜间睡眠 中均可出现,活动或洗脸等动作刺激可诱发发作. 曾服用妥泰,德巴金及氯硝西泮等药物治疗.目前 服用德巴金250mg每日两次,氯硝西泮早1mg晚 2mg,拉莫三嗪6.25mg每日两次,发作控制不佳. 2009年9月4日头颅MRI检查,提示双侧额 区蛛网膜下腔略增宽,无其它明显异常(图1)o. 2O10年4月8日V-EEG监测36h,捕捉到38次临 床发作.发作间期脑电图:清醒闭目状态下未见a 节律,双侧各导可见大量,连续,低幅15,24Hzp 节律,双侧各导可见大量,单个或节律性同步或非同 步出现的高波幅尖波,尖慢复合波,以双侧额区,中 央中线区为着(图2).发作期视频脑电图:监测期 间发作表现为头向后仰,双上肢节律性抖动,有时伴 瞬目,双上肢上举,持续l5,30s恢复.脑电图表 现为双侧各导同步出现的3,3.5Hz的棘慢复合波 暴发,持续l5,30S后恢复.同步肌电图(双侧前 臂)记录到了与棘慢复合波同频率的肌电暴发,在棘 慢波开始后的4,5S出现,强度有逐渐增高的趋势 (图3). 图1本文患者的头颅MRI.可见双侧额区蛛网膜下腔略增宽 一 审—,^^^,/\. 瞄端燃每——一,w一 文一, ^ V,一扣—厂,.一一 H靠一一 争,— n— 叫r , 曲—一—m,,一,,:,,,^ 鳓 毋.一, 一一 ,/州,v 电—, , 舔一, …,一一, 羞羹墓 , };iI ,一寸'一—r一一ff,—,寸_一_r…1r一1r…『—州叶h1r,#?.'…?口?i{j;':l.' { 图2本文患者的脑电图及同步肌电图(发作间期) 治疗及随访:因患者发作时多伴有强直,导致后 仰跌倒,故于2010年4月15日行胼胝体全段切开 手术.术后3个月随访,患者的发作明显缓解,发作 程度较前明显减轻,持续时间较前明显缩短,表现为 愣神,双上肢轻微抖动,有时伴眨眼,2,5s后自行 缓解.每天仅在晨起时出现1,2次发作,未再出现 后仰跌倒及肢体强直伴抬举(表1). : 2讨论 1966年Gibberd曾有报道失神发作伴随严重 的阵挛或肌阵挛,不久BureauM等就正式报道了 MA这一特殊发作类型,并提出应将其作为独立的 ? 329? 癫痫与神经电生理学杂志,20l0年12月,第19卷第6 期.JEpileptolElectroneur0physi.l(Chin),December2010,Vo1.19,No.6 差].部分特发性病例可有癫痫家族史,部分患 儿的兄弟姐妹可有热性惊厥史口.国外报道的此 类患者中,精神发育迟滞的发生率为45_g],国内 报道的比例为33l_4].影像学可能出现异常,报 道中17的患儿出现非特异性脑萎缩].本例患 儿2周岁起病,仅有MA发作,影像学虽未发现异 常,但婴幼儿期因精神运动发育迟滞曾诊断为"脑 性瘫痪",基本符合以上特点. 2.2临床特点 发作表现为节律性肌阵挛抽动,主要累及肩部, 上肢和下肢,较少累及面部肌肉.抽动的同时多伴 强直性收缩,导致上肢抬举.抽动持续出现并且进 行性加重的,多与强直有关,最大运动出现在肩部. 抽搐和强直可能是双侧,也可能集中于一侧,导致身 体和头的偏转.自主神经症状如呼吸抑制,尿失禁 也可能出现].有研究发现,MA的肌阵挛是逐步 进展的,呈现头面部向躯干及四肢扩散的过程.本 例患者发作时表现为头部后仰抽动,随之出现肩部 及上肢的节律性抽动伴上举,有时可出现眼睑的节 律性抽动.此类患者发作时伴随程度不同的意识障 碍.有意识状态的单纯混乱,患者能意识到肌阵挛 的发生,常抓住自己,企图控制肌阵挛,也有完全的 意识丧失_4].发作通常持续1O,60S,发作频繁,每 日数次至数十次.过度换气,唤醒,闪光刺激均能诱 发发作.BureauM和TassinariCA的研究证实, 14的病例闪光刺激可诱发发作.睡眠期,发作频 率会随着睡眠的深入而减少].发作期脑电图表现 为双侧,同步,对称的3Hz棘慢复合波发放,与儿童 失神癫痫相同.节律性肌阵挛多起始于脑电图放电 1S后,并与强直收缩相关.放电可能终止于前头部 的8波,可能为非对称性的.棘慢复合波可能扩散 呈多棘慢复合波活动_7].MA的多道肌电图记录能 发现双侧的肌阵挛,与棘慢波的频率相同,大多开始 于脑电图放电的1,2S后,并常常伴随强直,有时 是非对称性的收缩,最大幅度出现在三角肌和肩部 其它肌肉.发作间期脑电图显示背景正常,伴随出 现广泛性棘波,慢波,极少出现局灶性或多灶性的棘 波和慢波.光敏性较少见.睡眠脑电图显示正常, 对称的睡眠周期.睡眠中的棘慢波变化与儿童失 癫痫相同.本例患者的脑电图和同步肌电图也有类 似发现. 2.3病因-t EMA的病因并不清楚,20的病例可发现有 发作性疾病的家族史,但是遗传基础并未知晓. 35的患者有病因可循:主要为早产,围产期脑损 伤,脑发育异常,先天性偏瘫,还有染色体的异常,如 12p三体综合征,Angleman综合征等.最近的研究 中,14例EMA的患者中,7例显示染色体的异常 (12p三体和Angleman综合征)l1.Gu'erriniR 等E],EllaM等[?先后报道了4例12p三体综合 征的患者表现为肌阵挛发作伴脑电图的3Hz棘慢 复合波发放.2008年法国学者NadiaB等l1.报道 了一个家系,母子4人因谷氨酸脱氢酶突变导致高 胰岛素血症/高血氨症综合征,均表现为肌阵挛失神 发作.杨志仙等[4]报道的6例病患中,除1例有早 产病史外,其它未发现明确病因本例患者有脑瘫 病史,考虑可能为其癫痫发作的病因. 2.4鉴别诊断 EMA失神发作与儿童失神或青少年失神发作 类型相似.虽然这些综合征可能伴有肌阵挛成分, 但多较为局限,仅累及眼睑或面部肌肉如鼻子,口周 和下颌等,且程度较轻_】引.而且EMA的意识损害 较重.PanayiotopoulosCP等[16曾描述了一种周 期性肌阵挛伴失神,可能为EMA的变异型.全面 性肌阵挛发作,多无意识损害,脑电图表现为多棘慢 复合波.还需要注意鉴别部分运动性发作,因为 EMA中常伴有非对称性运动症状.脑电图多能提 供诊断的重要线索."' 2.5治疗和预后 EMA的治疗首选丙戊酸类,拉莫三嗪或乙琥 胺.有研究证实,联合使用大剂量的丙戊酸钠 和乙琥胺,血药浓度保持在8O,130ffg/ml和7O, 110ffg/ml,可作为EMA的治疗选择之一.个别病 例通过联合使用苯巴比妥,丙戊酸钠和苯二氮革类 药物也可取得较好的疗效_7].ManonmaniV等口o] 和WallaceSJ等口也证实了拉莫三嗪的有效性. 单药治疗效果不佳时,可联合使用丙戊酸钠. EMA病程多样,但预后多较差.半数病例发 作持续至成年期,其余患者发作平均5.5年后逐渐 消失.难治性EMA患者85伴随其它发作,如强 直阵挛发作和跌倒发作.可缓解的EMA患者则多 不伴有其它发作.药物治疗可能影响疾病的进 ? 331? 癫痢与神经电生理学杂志,2010年12月,第19卷第6 期.JEpileptolElectr0neurophysi0l(CD— ec — emb— er —201.!,: 展].研究发现,联合使用大剂量丙戊酸钠和乙琥 胺,大多数患者EMA发作可很快缓解,而难治性 EMA患者多为以上两种药物使用剂量不足或给予 其它药物治疗.精神发育迟滞的出现可能是由于长 期的肌阵挛失神发作,出现MA的儿童如快速缓解 常不出现精神发育的损害.ManonmaniV等和 WallaceSJ等曾假设,精神发育迟滞可能是疾病不 断进展的结果.极少数患者MA发作消失后,出现 其它发作类型,如典型失神和强直发作,可能逐渐发 展成Lennox—Gastaut综合征L7j. 2.6诊治体会 本例患者曾先后使用妥泰,德巴金,氯硝西泮, 和(或)拉莫三嗪等多种药物治疗,发作控制不佳,每 天发作2O余次.因患者频繁的强直发作导致跌倒, 故选择了胼胝体全段切开术治疗.撰文时对国内外 尚无肌阵挛失神发作的手术治疗的相关报道,且根 据以往文献报道,肌阵挛或失神发作并非手术适应 症.有研究报道,强直导致的跌倒发作是施行胼胝 体切开术的适应症,但没有相关资料证实胼胝体切 开术对肌阵挛失神伴发的强直跌倒的效果.本例患 者术后症状明显改善,发作时间明显缩短,发作程度 改善,未再出现强直导致后仰跌倒的情况,发作频率 也较术前明显减少,可达Engle1IC级,提示胼胝体 切开术可能对肌阵挛失神发作伴发的强直跌倒发作 有一定的治疗意义.撰文时对患者随访仅3个月, 尚需要长期随访,以进一步证实手术对于肌阵挛失 神患者伴发强直发作的疗效. 3参考文献 [1]BureauM,TassinariCA.Thesyndromeofmyoclonicab— senees.In:RogerJ,BureauM,DravetC,eta1.editors.Ep— ilepticsyndromesininfancy,childhoodandadolescencel'M]. 4thed.London:JohnIibbey,2005:338344. 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