后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床价值

后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床价值 后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接 部梗阻的临床价值 中一生鲨垦盐盘查06生月第27卷第3期ChinJUrol,March2006.Vol27,No.3 后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管 连接部梗阻的临床价值 齐琳祖雄兵张旭叶章群周四维申鹏飞 【摘要】目的探讨后腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻的适应证选择,手 术技巧及临床应用价值.回顾性经后腹腔镜肾盂成形术治疗的13例UPJ梗阻患者的 临床资料.患者中男7例,女6例,年龄11—47岁.钬激光腔内切开失败1例,高位输尿管开1511例, 狭窄段>2cm或UPJ完全闭锁3例,单纯重度肾积水4例,异位血管压迫2例,合并肾盂结石2例. 结果13例手术均获成功.手术时间120,200min,平均175min;出血量60,110ml,平均75ml. 术后平均住院时间7.5d(5,8d).围手术期无并发症.随访3—19个月,UPJ吻合口无狭窄,'肾积 水,肾功能均得到改善.结论后腹腔镜'肾盂成形术是治疗UPJ梗阻的有效,可行的微创手术.可 以替代开放手术,成为腔内切开治疗失败,高位输尿管开口,异位血管压迫或伴有重度'肾积水,结石的 UPJ梗阻患者的首选术式. 【关键词】'肾盂输尿管连接部梗阻;后腹腔镜 Clinicalsignificanceofretroperitonealiaparoscopicpyeioplastyforureteropelvlcjunctiono bstruction Q,Lin.ZUXiong— bing,ZHANGXu,YEZhang-qun,ZHOUSi-wei,SHENPeng.DepartmentUrolo- gY.XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China Correspondingauthor:QILin,Email:linqil212@126,com 【Abstract】 0bjectlveToevaluatethechoiceofindicationsandclinicaleffectsofretroperitonco- scopicpyeloplastyforureteropelvicjunction(UPJ)obstruction,andtoreviewitstechnicaldetails.Meth? odsTheclinicaldataof13patientswithUPJobstructionwhounderwentretr0peritone0scopicdismembered Anderson-Hynestypepyeloplastywereretrospectivelyanalyzed.Therewere7menand6women.Theirage rangedfrom11to47years.Ofthem1caseexperiencedhohniumlaserendopyelotomyfailure,1hadhighure- teralinsertion,3hadconstrictionsegment>2cmorcompleteatresiaofUPJ,4hadsimpleseverehydrone- phrosis,2hadcompressionfromcrossingvessels,and2werecomplicatedwithpelvicstones.Results Retroperitoneoscopicpyeloplastywasperformedsuccessfullyinall13cases.Theoperativetimerangedfrom 120to200min(mean,175min).Thebloodlossrangedfrom60to110ml(mean,75m1).Themeanpostop- erativehospitalstaywas7.5d(range,5— 8d).Therewasnoperioperativecomplication.Duringthefollow- upof3— 19months,noanastomoticstomastrictureofUPJdeveloped;andhydronephrosisresolvedandrenal functionimproved.ConclusionsLaparoscopicpyeloplastyoffersafeasible,effectiveandlessinvasiveal- ternativetoopensurgerywithreducedmorbidity,shorterhospitalstay,andfasterconvalescence.Laparoscopic pyeloplastyshouldbecometheoperationoffirstchoiceincasesofhydronephrosissecondary tocrossingyes- sels,whenthereisgreatpyelicdilation.andforthetreatmentoffailureofpreviousendopyeloto myandhighU— reteralinsertion. 【Keywords】Ureteropelvicjunctionobstruction;Retroperitoneallaparoscopy 作者单位:410008长沙,中南大学湘雅医院泌尿外科(齐琳,祖 雄兵,申鹏飞);华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 (张旭,叶章群,周四维) 通信作者:齐琳,Email:linqil212@126.eom ? 171 ? 论着? 2003年10月至2005年5月,我们采用后腹腔 镜术式治疗钬激光腔内切开治疗失败,高位输尿管 开口,异位血管压迫或伴有重度肾积水,结石的肾盂 输尿管连接部(UPJ)梗阻患者13例,效果良好,现 如下. 对象与方法 中华泌尿外科杂志2006年3月第27卷筮塑!!竺!!!!,. 一 ,临床资料 本组l3例.男7例,女6例.年龄11,47岁, 平均19岁.左侧8例,右侧5例.13例均有不同 程度患侧腰部胀痛史,病程7,29个月,平均14个 月.l3例均经B超检查,IVU,肾盂输尿管逆行造影 或MRU检查确诊,其中2例逆行肾盂造影和螺旋 CT发现有迷走血管压迫.狭窄段长度1.1,2.8 cm.患肾轻度积水4例,中度积水3例,重度积水 6例.钬激光腔内切开失败1例,高位输尿管开口 1例,狭窄段>2cm或UPJ完全闭锁3例,单纯重度 肾积水4例,异位血管压迫2例,合并肾盂结石 (1.8—2.3cm)2例. 二,手术方法 全麻,健侧卧位.腋后线第12肋尖下作长 1.5.一2.0cm切口,切开皮肤后用血管钳钝性分离 至腰背筋膜下,食指伸入腹膜后间隙作钝性分离. 置自制球囊导管于腹膜后间隙,充气约500ml,维持 5min后排气拔出球囊导管.食指引导下于腋前线 肋弓缘下及腋中线髂嵴上约2cm分别作一小切口, 置入5mm和10mm套管,腋后线切口置入10mm 套管.根据术中情况还可在腋前线平脐水平上另放 置一个5mm套管用于术中牵引暴露.腋中线套管 置入30.观察镜,另2个套管置入操作器械.充 CO:,压力1.73,2.O0kPa.超声刀纵行剪开肾周 筋膜,首先暴露肾下极,钝性和锐性结合分离肾下极 内侧,显露肾盂及输尿管上段,以明确狭窄部位和狭 窄原因.完全游离输尿管上端和积水扩张的肾盂, 根据扩张肾盂的特点,弧形裁剪多余的肾盂,使肾盂 El成喇叭状,在狭窄段远端约0.5cm离断输尿管, 去除狭窄段输尿管.在输尿管壁近端外侧纵行剪开 1,2cm.5-0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾 盂.先吻合后壁,将置好导丝的双J管置入后腹腔, 向下插入输尿管,抽去导丝后将双J管上端送人肾 盂,再吻合前壁.2例异位血管压迫者,切除狭窄段 后将血管置于肾盂腹侧行成形术.降低气腹压力, 确认术野无活动性出血,经髂嵴上套管针留置腹膜 后引流管1根,关闭切口.术后腹膜后引流管留置 3—5d,无明显引流液体1d后拔出,导尿管保留6, 7d,双J管留置4,6周后经膀胱镜取出. 结果 13例手术均获成功.术中证实异位血管2例, 原发性管腔狭窄11例.手术时间120,200min,平 均175rain;出血量60,110ml,平均75ml.术后平 均住院时间7.5d(5,8d).围手术期无出血,发热 等并发症.随访3,l9个月,UPJ吻合El无狭窄,腰 痛症状消失,IVU检查肾积水减轻,肾皮质明显增 厚,全部显影清晰. 讨论 一 ,后腹腔镜肾盂成形术的适应证 UPJ梗阻的治疗包括各种开放的肾盂成形术, 以及腔内狭窄段切开及扩张术和腹腔镜肾盂成形 术.开放离断性肾盂成形术虽然手术成功率超过 90%,适应证最广,远期效果最好而被誉为治疗UPJ 梗阻的"金标准"?,但由于手术切口长,创伤较大, 患者术后卧床时间长,康复慢,对劳动力影响亦较 大.随着腔内设备和技术的发展,腔内狭窄段切开 术及扩张术逐渐成为新的治疗选择,具有微创,住院 时问短,疗效可靠,呵重复进行等特点,但存在严重 肾积水和迷走血管时,手术成功率分别从86%降至 50%及从85%降至54%;另外,如果患侧的分肾 功能<25%,内切开术失败率也很高;且长的,血 运不良的狭窄或UPJ完全闭锁的病例,往往伴有输 尿管周围的严重纤维化,行腔内切开的效果不佳,成 功率<20%[4i.随着腹腔镜设备的不断完善和操 作技术的日趋成熟,国内外学者使用腹腔镜技术已 进行了各种肾盂成形术,其成功率和远期效果与开 放手术相当,甚至超过后者,而手术创伤明显小于开 放手术,患者康复快,对劳动力的影响小.但后 腹腔镜肾盂成形术较腔内切开术创伤明显大,住院 时间明显长,所以我们认为后腹腔镜肾盂成形术在 以下情况时为首选:?狭窄段>2cm或uPJ完全闭 锁的UPJ梗阻,?迷走血管压迫所致的UPJ梗 阻,?严重积水或分肾功能<25%的UPJ梗阻,? 高位输尿管插入的UPJ梗阻,?伴有肾盂结石的 UPJ梗阻. 二,迷走血管压迫引起UPJ梗阻的术前诊断 VanCangh等前瞻性研究显示异位分支血管 的存在使腔内切开术的成功率从86%下降到42%. Bagley等也报道术中腔内超声提示有跨越血管者 成功率显着降低,并建议常规血管造影或术中腔内 生兰鲨皇?盔生箜!鲞笫3期ChinJUrol,March2006,Vol27,No.3 超声检查以减少大出血的并发症.可见迷走血管的 存在,不宜选择腔内切开术,那么术前准确诊断是否 迷走血管导致的UPJ梗阻,对术式的选择显得非常 重要.Wang等对一组UPJ梗阻患者术前均行逆 行肾盂造影检查,其中14例表现有特殊的血管压迫 "成角"征象,行开放肾盂成形术后,全部证实为.肾 盂前分支血管压迫导致的UPJ梗阻;3例行腔内切 开术失败的患者,后行开放或腹腔镜.肾盂成形术证 实有异位血管压迫,结果显示逆行肾盂造影的特异 表现诊断UPJ梗阻的分支血管压迫的敏感性与特 异性分别是82.4%与100.O%,作者认为识别逆行 造影的这种特殊征象能指导手术方式的合适选取. E1一Nahas等?发现螺旋CT对异位血管压迫引起的 UPJ梗阻的诊断敏感性,特异性及准确性分别是 97%,92%与96%,认为螺旋CT能准确描绘.肾及肾 周的空问组织结构,对UPJ梗阻的术式选取有重要 指导价值,特别当考虑腔内切开术时.本组结合运 用逆行肾盂造影和螺旋CT确诊2例异位血管压迫 所致的UPJ梗阻. 三,后腹腔镜肾盂成形术的手术技巧 腹腔镜肾盂成形术可经腹腔或腹膜后途径进 行.国外学者根据大样本腹腔镜肾切除的经验,认 为经腹腔途径比经腹膜后途径手术更具侵袭性. 本组13例患者均施行后腹腔镜离断性肾盂成形术, 所有手术均获成功,围手术期无并发症.我们体会: ?后腹腔途径入路简单直接,对腹腔脏器干扰少,手 术空间虽然较小,但完全能满足手术暴露和操作要 求,可作为首选途径.?过多分离肾脏,创面大,渗 出物增加,影响手术视野;输尿管上端分离也不要过 多,只要做到无张力吻合即可.但应充分游离肾盂, 遇到肾迷走血管,必须先观察其供血范围,以判定离 断血管还是肾盂.本组2例因迷走血管供血范围大 而离断肾盂,将其位置纠正后作端端吻合.?由于 气腹压力的原因,镜下肾盂扩张的程度明显小于开 放手术,肾盂裁剪时应考虑压力因素对.肾盂形态的 影响,应相对多裁剪一些肾盂.?病变的uPJ梗 阻段应完全切除,并保证在无张力以及不扭转的条 件下作肾盂输尿管吻合,输尿管断端作纵切口预防 吻合口狭窄,由于不便留置牵引线,镜下肾盂输尿管 吻合时容易发生输尿管扭曲.所以在裁剪时刻意保 留.肾盂输尿管不完全离断,先劈开输尿管,肾盂瓣下 角与输尿管劈开处下角缝合固定后再完成.肾盂和输 尿管的裁剪,可避免输尿管扭曲...?端端吻合时 用5-0可吸收线间断全层缝合,.肾盂修剪口作连续 锁边缝合.?双J管可以术前在膀胱镜下逆行置 入,也可直接在腹腔镜下置入,本组均在吻合口缝合 过半后将双J管放入后腹腔并置入上尿路,比较方 便. 参考文献 一一一,,一,一,一,一一一,,一,一一一一,一一 1234567890l2