甲胎蛋白异质体与高尔基体蛋白73在肝细胞癌诊断中的应用进展及展望

甲胎蛋白异质体与高尔基体蛋白73在肝细胞癌诊断中的应用进展及展望 甲胎蛋白异质体与高尔基体蛋白73在肝细 胞癌诊断中的应用进展及展望 :!:!!!l01yol21,No.1医学检验与临床2009年第20卷第6期 doi:10.3969/j.issn.1673—5013.2010.O1 甲胎蛋白异质体与高尔基体蛋白73 在肝细胞癌诊断中的应用进展及展望 徐万菊赵莉2马万山2 1(山东省医学科学院山东省千佛山医院,山东济南250014) 2(山东省千佛山医院,山东济南250014) 肝细胞癌(hepatoeellularcarcinoma,HCC)是常见的恶性肿 瘤,在中国癌症死因中居于第2位.3O年来,肝细胞癌的临 床早期诊断主要通过影像学和血清甲胎蛋白(AFP)的检查. 临床上应用甲胎蛋白()作为肝癌标记物,对肝癌的临床 诊断起了重要的作用,但其仍具有一定的局限性.因此,各 国学者们从来没有停止过寻找更好的肝癌标志物.根据最 新研究发现甲胎蛋白异质体(AFP一13)与(高尔基体蛋白73) GP73在诊断早期肝细胞癌有着临床价值. 1甲胎蛋白(AFP) 甲胎蛋白(AFP)是当前在高危人群中进行HCC的 最有价值的标志物,但临床实践中发现,其它一些良性疾病 也可引起血清中AFP升高.在胚胎发育过程中,AFP由卵黄 囊和肝细胞大量合成?】J,出生后血清AFP在12,18个月时 下降至<10ng/ml[I2j,孕期AFP再次在母亲的血清中出现. 病理状态下,AFP可在肝癌,胃癌,肺癌,胰腺癌,胆道肿瘤和 睾丸肿瘤等患者的血清中出现_2J.虽然AFP在很多的临床 疾病中都有相应的升高,但它只被广泛的作为诊断HCC的 肿瘤标志物.文献报道,AFP在诊断HCC中是一个敏感的血 清标志物.在日本,对慢性肝炎的研究显示:在设定阳性界 定值为20,e/m1时,AFP对HCC诊断的敏感性和特异性分别 为79%和78%2』.在小肝癌的诊断中,AFP的敏感性波动于 33,65%之问_2J.在慢性肝炎患者中AFP通常也会轻微升 高(20200,~m1).文献报道,15,58%的慢性乙肝患者和 1147%的肝硬化患者血清中的AFP会有所升高.因此采 用单纯检测AFP进行肝癌诊断存在很大困难. 2甲胎蛋白异质体(AFP—L3) AFP是一种糖蛋白,每个分子中由单一的天冬酰胺连接 的复杂碳水化合物链组成.近年研究表明,AFP分子型与其 组织器官来源有关,这在临床上有重要意义_3.4j.不同病变 的组织细胞在合成分泌甲胎蛋白的过程中,根据细胞特性以 及所处的生理与病理状态不同,可将其分离出三组分:AFP— Ll来自良性肝病,占其主要部分;AFP—I2来自孕妇;而AFP — 表达AFP—L3的肝癌细胞有 Ij则为肝癌细胞特异产生. 早期血管浸润和肝内转移的倾向,经过染色通常在胞核中发 现Ki67,Ki67是肝细胞恶变的一个标志物.影像学研究发现 AFP—I3阳性的HCC生长得非常快并且容易发生早期转 移[5,6l. 有文献报道,如果直径小于2cm的HCC患者血清中AFP — L3占总AFP的10%以上,那么提示此肿瘤具有攻击性癌 变.在良性的肝脏慢性疾病中,肝细胞不表达AFP一13,因 此,AFP一1_3占总AFP的比例越高提示肿瘤的恶性程度越 高.临床研究发现AFP一13的检测能够在慢性乙肝患者,慢 性丙肝患者和肝硬化等高危人群中发现直径小于2cm的 HCC_7l8j.AFP一13比影像学可以提前9,12个月发现HCC 的存在_8.9J.HCC的早期发现可以为患者提供更多的治疗机 会,如肝癌治疗最有效的外科切除术.现在临床鉴别HCC 还是依靠超声和CI1检查【lo].然而,由于影像学费用昂贵, 限制了它的临床使用.AFP检测的特异性较低,其使用也受 到了限制.AFP—L3对HCC的检测的特异性高达95%以上 且费用低_2J.高特异性的AFP—L3对HCC的早期鉴别诊断 是非常有效的,这对HCC的诊治是很有帮助的. AFP一13的敏感性与HCC的临床分期有相关性.AFP一 用于检测HCC的总的敏感性大约在50,6o%之间.在直 径小于2cm肝癌中,其敏感性只有35—45%.随着HCC的增 大,AFP一13的敏感性也随之升高.当HCC的直径为5cm或 者5cm以上时,AFP—IJ3的敏感性可高达8090%.在临床 检测中,血清中总AFP和AFP—I3是被同时检测的,这是为 了估算AFP—I3占血清总AFP的比例.Bae等lI1]指出,AFP — L3测定有助于良,恶性肝病的鉴别诊断. 慢性肝病患者血清AFP—I3很低,而HCC很高.对血 清册值介于10—200t,egL之间的患者,AFP一13比例在 10%以上对HCC诊断的敏感度为7l%,特异度为63%;AFP — I3比例在35%以上对HCC的敏感度降为35%,但特异度 可达100%.一般以15%为临界值更能确定肝癌的恶性特 征,可取得较好的特异性与敏感性l12].约35%的小肝癌(癌 直径<2cm)患者的血清中可检测到AFP—L3.AFP—I3阳性 的肝癌有快速生长和早期转移的倾向.AFP一13阳性率与 癌肿块大小及AFP浓度无关,而AFP浓度与癌肿块大小呈正 相关,因而AFP一13对AFP低浓度的肝癌或小肝癌的早期诊 断意义较大. 3高尔基体蛋白73(GP'/3) 近年来,新的分子生物学技术和蛋白组学技术的发展使 医学检验与临床2010年第2l卷第1期 MedicalLaboratoryScienceandClinics,20lo,Vl1_N—— ? 7 得筛选新的肿瘤标记物成为可能,其中高尔基体蛋白73 (Gfy73)是其中一个有希望的标记物.GP73是存在于高尔基 体的一种跨膜蛋白.Kladney等_l3J于2000年首先描述了在 正常的人体肝组织中,GP73主要由胆管上皮细胞表达,而肝 细胞表达很少甚至不表达.Iftikhar等_lJ发现GP73在巨细胞 肝炎病人中与失代偿期肝硬化l15]病人中的表达处于很高的 水平[16].GP73的表达在正常肝细胞中很少或是没有,这表 明GP-/3表达是肝细胞巨细胞转化的特征.Iftikhar等ll』还发 现急性肝炎和自身免疫性肝炎病人的肝细胞GP73表达增 高,自身免疫性肝炎的治疗效果与GP73表达的正常化是相 关的.慢性丙肝和酒精肝病人的GP73水平也有所升高,而 这两种情况GP73的水平与疾病的阶段呈非正相关.这种表 达模式受两种调节机制影响,第一种是在急性肝细胞损伤时 引发的,第二种是在慢性肝病病情进展时发生的.Maitra 等提出,GP73在急性及慢性肝脏疾病中都可以体现出高 表达,提示这种蛋白对肝脏疾病的病因诊断可能并无帮助, 但可以作为肝脏疾病的血清标志物.2005年Block等}】等 发现在肝癌患者血清中GP73水平显着升高.在一项与肝硬 化患者相比较的研究中,肝癌患者的血清GP73水平显着升 高.GP73诊断肝癌的敏感性为69%,特异性为75%.在早 期肝癌(TI:单个结节,直径<2cm及12:单个结节,直径位于 2cm,5em之间或小于三个结节,每个直径<3cm)的诊断中, GP73的敏感性为62%,AFP的敏感性为25%,显着优于AFP. 而且,在AFP水平低于20~s/mL的肝癌患者中,GP'/3水平显 着升高的人占57%.从而得出肝癌患者血清中GP'/3水平明 显增高,GP73诊断早期肝癌优于AFP.Cassandra等_l9j提出 GP73可能成为更好的诊断肝癌尤其是早期肝癌的血清标志 物.国内研究人员通过大样本,多中心的临床对照研究,经 反复预实验摸索后,初步确立了我国正常人的GP73水平范 围(2.06?0.10,n=842);正常人群和非肝病患者的GP73水 平相当(P=0.2925).肝癌组(n=617)血清GP73水平与对照 组n:842)及乙型肝炎携带者组(n=339)}g比显着增高(37. 94-1-4.16vs.2.06?0.10和4.80?0.34,P:0.0005和0. 0012).GP73诊断HCC的敏感性达到74.2%,特异性达到 94.4%,与本组患者AFP的敏感性(48.6%)相比,前者有显 着增高.结果还提示,GP-/3在HCC患者术后1周内仍维持 在一定水平上,而术后2周下降明显,复发时GP73重新增 高;GP73在其他肝脏良性疾病中增高不明显;在胆管细胞型 肝癌中,有部分增高,增高程度介于肝癌组和HBV携带者组 之间;与肿瘤大小和分级没有明显关联;与是否携带HBV没 有理由认为,GP73是更好的诊断肝癌尤其 有显着性差异. 是早期肝癌的血清标志物. 4临床应用展望 我国是肝炎大国,为肝癌的发生提供了庞大的基数人 群,据统计,世界上每新增的肝癌就有50%发生在中国,严重 威胁着我国公众的生命健康.AFP是目前应用最广泛的肝 癌肿瘤标志物,但其敏感性和特异性却不甚令人满意,AFP 的l临床应用局限性不容忽视,仅检测AFP是不够的. 甲胎蛋白异质体(AFP—I3),在肝癌的早期诊断,鉴别诊 断,疗效评估和预后监测等方面均具有较高的特异性与敏感 性.AFP—I3是检测HCC的一个新的早期诊断肿瘤标志物, 它的高特异性可以有效地弥补总AFP的不足,AFP一13是一 种经济有效的方法,可以用于早期肝癌的诊断,治疗后患者 的随访和预测HCC患者预后.另外,应用AFP一13鉴别良 恶性肝病的特异性未达到100%,因此存在少数假阳性或假 阴性,急性肝炎的假阳性率很高(但目前临床急性肝炎容易 辨别).建议已有影像学检查结果支持的病人不进行AFP— L3测定,以便节省临床资源. GP73是肝细胞中一个新的肝病的细胞指标.GP73作为 一 个新的肝癌血清标记物已经在临床研究中证实其所具备 的高敏感性和高特异性,这为HCC的早期诊断带来了新的 希望.GP73的高表达与以乙肝为基础的HCC密切相关,它 在HBV感染的患者中也有一定程度的升高.这种蛋白对于 HCC的敏感性和特异性均高于目前常用的AFP检测.研究 结果还揭示了GP73蛋白在肝癌复发的早期表达也有增高. GP73有望在肝癌的早期诊断中发挥更大的作用. 参考文献 l1JChanD,SellS.Tumornl~crs.In:BurtisCA,Ashwood,editors.Tietz textbookofclinicalchemistry.3rded.W.B.Saunders;1999.P.722— 49. [2]TaketaK.a—Fetoprotein:reevaluationinhepatology.Hepatology1990; 12(6):1420—32. [3]江正辉,黄志强.肝癌[M]重庆:重庆出版社,1996,637—638. [4]陈燕,林锋东,黄建英.血清甲胎蛋白异质体对甲胎蛋白低浓度肝 癌的诊断价值[J].实用癌症杂志,1994,9(4):235—236. 【5jKmnadaT,NakanoS,TakedaI,etal,Clinicalutilityoflensculinaris agglutinin——reactivealpha—-fetoproteinin81111111hepatocellularcarcinoma: specialreferencetoimagingdiagnosis.JHepatol1999;30:125—30. 6]YamashikiN,SekiT,WakabayashiM,eta1.Usefulnessoflensculinaris agglutinina—reactivefractionofa—Fetoprotein.AFP—I3asamarker ofdistantmetastasisfromhepatoeellularcarcinoma.OncolRep1999;6: l229—32. 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(下转75页) 医学检验与临床2010年第2l卷第1期 MedicalLaboratoryScienceandClinics,2010,Vo121.No.1?75? 也很高,对4类以上抗菌药物有108株占79.1%,并且有泛 耐耀菌株检出,2007,2009年分别为3株,4株,泛耐药鲍曼不 动杆菌不仅对广谱头孢,奎诺酮类和氨基糖苷类有较高耐药 率,近年来随着广谱抗生素,尤其是碳青霉烯类抗生素的广 泛使用,鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药性逐步增加, 多重耐药日趋严重,对碳青毒烯类耐药性快速上升.鲍曼不 动杆菌对p一内酰胺酶类抗生素的耐药机制主要是产生p一 内酰胺酶,也可以是以青霉素结合蛋白PBPS的丢失及外膜 蛋白通透性降低等原因导致耐药.碳青霉烯类对大多数革 兰氏阴性菌有较高的抗菌活性,但本次监测显示:鲍曼不动 杆菌对碳青霉烯类的耐药性呈逐年显着上升,其耐药主要是 产生了碳青霉烯酶,鲍曼不动杆菌还产生一种金属酶,称为 IMP酶,另外膜耐药也是鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯酶的重要 机制[3—4].从表1可知,鲍曼不动杆菌对此类抗生素均有 较高耐药性,而鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类耐药性性主要是 产生修饰酶. 我们体会,鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药率升高和 耐药基因产生,往往与这些药物的广泛,大量不使用有 关[4-5J.因此,在抗感染治疗中,应严格执行《抗菌药物临床 应用指导原则》合理规范使用抗菌药物.在选用抗菌药物应 兼顾抗菌活性与其对细菌耐药突变的选择能力上,尽可能选 用抗菌活性相当的同等抗生素中低耐药性药物,禁止不经药 敏试验即使用三代头孢,以防止或延缓各种耐药株细菌的产 生与蔓延. 同时,要加强病房尤其是ICIJ的消毒隔离,强调医务人 员注意卫生,无菌操作,避免医源性传播,密切监测耐药株的 变迁及发展,防止其在医院环境中广泛定植与播散,防止和 延缓鲍曼杆菌耐药流行,如发现"全耐药"的鲍曼不动杆菌出 现,应尽快隔离病人防止鲍曼不动杆菌的爆发流行. 参考文献 [1]张军民,吴坚,陈民均,等.鲍曼不动杆菌5年耐药性监测结果分 析[J].中华医学检验杂志,1999,22(1)51. [2]陶传敏,陈慧莉,刘义刚,等.(998—2005我院临床非发酵革兰阴 性杆菌耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志,2OO6,(6):399— 4O1. 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