剖宫产后阴道分娩VBAC

贵州省妇幼保健院产科 曾瑾副主任医师 名词： 剖宫产术后阴道试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) 择期重复剖宫产(ERCS, elective repeat cesarean section)， 成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩 不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。 * 背景 随着循证医学的发展，国际产科界对剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean section ,VBAC)的观念不断变迁。 80年代认为VBAC安全、适宜，推荐：有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者试行VBAC。 90年代VBAC的并发症报道增多，如子宫破裂、全子宫切除术等，对VBAC的观念又日趋保守，因而，美国的VBAC试产率有所下降，2010年的报道显示在10%左右。 在我国以剖宫产史为指征的剖宫产已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成为迫切问。 我国开展VBAC的必要性 1.要求生育二胎者中约40--50%为疤痕子宫 对万余名符合生育二胎者调查，有意愿者中43%为疤痕子宫。 * 我国开展VBAC的必要性 2.降低剖宫产率的瓶颈 VBAC的重要风险—子宫破裂 子宫破裂发生率小于1%，但一旦发生对母婴结局的影响却是灾难性的。 * 我国开展VBAC的必要性 我国现状： 缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息； 手术记录不详细，既往手术的出院记录中无手术重要信息 不健全的病案网络系统，医生无法查询其他医院的手术记录 医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风险评估困难 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 1. 既往剖宫产子宫切口的位置及类型、子宫破裂的发生率 子宫下段横切口 0.7% 子宫下段纵切口 2% 古典式剖宫产/T形子宫切口 4-9% 未知 0.5% ACOG：前次剖宫产子宫切口类型未知并非TOLAC的禁忌。除非临床高度怀疑前次剖宫产为古典式或者T形子宫切口 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 2.既往剖宫产的次数 既往有1次或2次剖宫产史的患者，VBAC成功率和并发症的发生率相似，可尝试TOLAC。 既往剖宫产史大于2次的患者，不建议尝试TOLAC * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 3.妊娠间隔时间 再次妊娠间隔时间小于18个月是子宫破裂的危险因素 剖宫产术后6月-1年：切口处嫩肉芽组织和纤维组织形成 剖宫产术后2-3年：子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态 此后，疤痕肌肉化程度越来越差，疤痕肌肉组织明显失去弹性 故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 4.子宫切口缝合的方式—有争议 分歧： 单层或双层缝合子宫破裂风险没有差异 子宫破裂：单层（3.1%）VS双层（0.5%） 单层：子宫破裂的风险增加4倍 单层缝合并未增加子宫破裂风险，但有疤痕裂开的风险增加 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 5.诱导分娩 TOLAC中，诱导分娩增加子宫破裂的风险 诱导分娩（1%）VS自然临产（0.5%） 诱导分娩发生子宫破裂的风险是自然临产的3倍 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 （1）缩宫素 在诱导分娩或加强宫缩时，使用缩宫素的剂量大于最大剂量20mU/min时，TOLAC发生子宫破裂的风险至少上升4倍 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 （2）前列腺素类 -------AGOG不建议使用 前列腺素E1—米索前列醇 显著增加TOLAC子宫破裂的风险，孕晚期不建议使用 前列腺素E2—地诺前列酮（欣普贝生） 单独使用前列腺素E2并未增加子宫破裂的风险 * VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素 （3）机械性扩张宫口 未增加子宫破裂风险 子宫破裂风险增加—尚缺乏有力的证据 机械性引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54-69% * VBAC中子宫破裂的早期识别 1.子宫破裂的典型症状和体征 最常见的是胎心异常：70-80% 剧烈腹痛50%伴随撕裂感，宫缩突然停止 阴道出血或血尿 肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液刺激膈肌） 胎先露退回（腹腔）或消失 子宫张力基线下降 休克 * VBAC中子宫破裂的早期识别 2.胎心监护 轻度和重度的变异减速在子宫破裂的患者中更常见 * VBAC中子宫破裂的早期识别 3.TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛 70-80%子宫破裂的征象是胎心监护的异常，腹痛占50% 麻醉的平面在胸4才能阻断腹腔内脏器官（剖宫产的麻醉平面） 硬膜外镇痛不仅不会掩盖子宫破裂时腹痛的征象，同时，在患者不断要求增加镇痛药物剂量时，对子宫破裂有客观的指示作用。 硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度 在发生产科危机事件如子宫破裂时，能够迅速从硬膜外置管内给药转硬膜外麻醉，保障了急症剖宫产术 的迅速实施 * VBAC利弊 减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等；减少新生儿湿肺；降低医疗费用；减少远期并发症。 但VBAC可能增加母儿不良结局：子宫破裂发生率及由此导致的子宫切除率增加，以及围产儿死亡率和病率增加。 VBAC指南 由妇产科学界比较公认的美国、加拿大及英国皇家妇产科学院制定的 VBAC适应症 有一次子宫下段剖宫产史且无阴道分娩禁忌症者 前次剖宫产的指征在此次妊娠中不存在，此次无新的剖宫产指征出现 前次剖宫产为子宫下段剖宫产，子宫下段前壁完整无缺损，瘢痕部位厚度达0.2-0.4cm,无薄弱区无子宫破裂病史 前次剖宫产手术顺利，如期恢复，无晚期产后出血 先露为头且必须头盆衔接 医疗单位具有行紧急剖宫产术的条件 孕产妇及家属知情剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的利弊，并同意阴道试产。 VBAC禁忌症 前次古典式剖宫产或T型切口者（子宫破裂发生率4-9%） 上次子宫切口愈合不良者 有子宫破裂史 前次大的子宫手术史或子宫肌瘤剥除术中穿透子宫内膜者 B超观察瘢痕处有胎盘附着，易致胎盘植入、粘连出血及子宫破裂 有阴道分娩禁忌症者 孕妇及家属拒绝阴道试产 不具备行紧急剖宫产术的条件者。 VBAC成功的相关因素 最有利于预测VBAC成功的因素为 有阴道分娩史、尤其有成功的VBAC史者， VBAC成功率显著高于无阴道分娩史者 自然临产 年龄<35岁 非巨大儿、非肥胖孕妇 其他因素：如产程进入活跃期（宫口>4cm）是提高成功率的因素之一。 VBAC成功率降低的因素 引产 无阴道分娩史 体重指数>30 本次妊娠有合并症或并发症 高龄 妊娠时间间隔短 胎儿体重大于第90百分位数 前次手术指征为难产。 子宫破裂 流行病学的研究显示，子宫破裂与有剖宫产史的阴道分娩存在相关性，90%以上的子宫破裂发生在VBAC孕妇中。 子宫破裂分为静止性子宫破裂（无症状性）和症状性子宫破裂 阴道试产的静止性子宫破裂发生率为1.3%，与选择性剖宫产的发生率1.6%比较，差异无显著性意义。 在阴道试产中，症状性子宫破裂发生率为0.38%；比选择性剖宫产，绝对危险值增加了0.27%，其中的子宫切除率为1.3% 超声检测子宫下段厚度 在妊娠34-40周进行 超声不能确定瘢痕的承受能力。 但可以观察其连续性，如果在非孕时观察到瘢痕处有缺失，则与妊娠晚期的静止性子宫破裂有一定关系。 子宫下段厚度>3.5mm，是排除静止性子宫破裂较可靠的指标 子宫瘢痕及子宫破裂 子宫破裂是VBAC少见但严重的并发症，发生原因与子宫下段或瘢痕的厚度有关。 有研究了子宫下段厚度与子宫破裂的相关性，欲寻找预测子宫破裂的最佳界值。 目前尚无法用于预测子宫破裂或指导临床决策 2013年更新的欧洲指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。 子宫疤痕厚度测量与子宫破裂风险的关系 @目前临床而言，尚无性测量疤痕的统一，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度； @测量受到许多因素的影响，比如测量次数、测量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。 @ 许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚度范围在1.7-19.2mm,中位数为1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm。目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。 @ 相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。 * 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况 美国妇产科医师学会（ACOG）于2010年发布最新指南: 其中A级推荐意见（3项）代表最强烈推荐，因为它们均基于“强而有力且高度一致的科学证据” （1） 对有下段横切口剖宫产史的大部分女性而言，均应考虑对其应用VBAC分娩，且还应主动为其提供VBAC分娩的相关咨询服务和TOLOA(剖宫产术后再次妊娠阴道试产)。 （2）作为TOLOA的一部分，在分娩时可以考虑对该产妇实施硬膜外麻醉 （3）在为剖宫产史或子宫大型手术史的患者选择促宫颈成熟或引产药物时不应使用米索前列醇。 * ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂风险很低，但这一并发症一旦发生就意味着患者处于危急状态；因此要在医务人员有能力实施剖宫产手术的医院进行TOLAC，最大限度的确保产妇安全。 * 加拿大妇产科医师学会（SOGC）2005年发表VBAC指南，对VBAC安全性进行了循证评估。 报道TOLOA成功率为50-85%，若产妇无剖宫产手术指征如胎位异常、妊高症且有有既往阴道分娩史，那么产妇VBAC成功率高达82%。 * 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况 英国皇家妇产科学会（RCOG）临产指南指出：VBAC子宫破裂的发生率为22-77/万，输血、子宫膜炎的发生率增加1%。 RCOG一致认为VBAC的禁忌症包括： 前次剖宫产为古典式切口或T型切口 既往有子宫破裂史 3次以上的剖宫产史 对位低位纵切口、双胎、臀位前次手术方式不详。 * 二、引产问题及加速产程 指南已达成共识：引产和催产素加速产程不是VBAC的禁忌症，在充分评估及提供正确咨询后可谨慎使用。 任何引产方式都会增加子宫破裂的风险；与自然临产相比VBAC引产者导致子宫破裂的风险增加2-3倍，中转剖宫产的风险增加3-4倍。 引产方法的选择 对于不同引产方法，目前尚无法得出各种引产方法确切的子宫破裂率。 有比较一致的意见为： 缩宫素引产及加速产程略增加子宫破裂的风险，谨慎使用； 米索前列腺会增加子宫破裂的风险，不建议使用； 机械性方法促宫颈成熟：如Foley导尿管及cook双球囊，还没有证据证实其与子宫破裂有关，目前仍支持使用； 地诺前列腺的使用，目前有3项多中心的研究，结论并不一致，目前不推荐常规使用。 四、产时监测 倡导在选择VBAC前，常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。 产程开始后的监测重点是如何及早期发现子宫破裂。 大多数的研究认为：对尝试VBAC者，应常规进行连续的胎儿电子监护。 产时监测 密切监测胎心，胎心宫缩图异常，特别是胎儿心动过缓，是子宫破裂最常见的的征象之一，可高 达70%的子宫破裂。 子宫破裂其他的表现： 产妇持续腹痛 异常阴道流血 血尿 休克或低血容量表现 胎位不清等 产时硬膜外麻醉 目前认为，不仅产时硬膜外麻醉可以明显缓解疼痛，不会增加VBAC失败率，不掩盖子宫破裂的症状和体征； 反而有利于手术的紧急施救。故多数指南支持VBAC时使用硬膜外麻醉。当然，首先要遵从孕妇的意愿。 产后管理 VBAC后不必常规检查子宫下段 目前认为VBAC后徒手探查宫腔以确认子宫是否破裂的准确性低， 探查子宫下段有损伤子宫和穿孔的风险 重要的产后监测 关注生命体征和血红蛋白，以判断有无活动性出血，间接诊断子宫破裂。 对无症状的子宫破裂常规子宫修补并不能改善结局，仅需在出现出血症状时才考虑修补。 VBAC的母儿结局 （2012年）有报道选择性剖宫产与VBAC的比较显示：选择性剖宫产严重产后出血、子宫破裂和新生儿严重不良结局均显著低于VBAC。 但孕产妇死亡，在选择性剖宫产组却高于VBAC组，原因是多方面的（2010年） 选择性剖宫产组与VBAC，二者各有利弊，在已发表的文献中， VBAC导致的孕产妇死亡病例罕见 大样本前瞻性研究在VBAC中症状性的子宫破裂为0.7%，其中新生儿严重缺血缺氧脑病为0.38%。 母儿结局 根据目前循証医学的证据，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，应通过高年资医生的评估；选择合适的病历；正确的咨询以及知情同意后阴道试产，甚至引产。 规范VBAC的管理有助于安全开展VBAC，以减少母儿不良预后。