血管性抑郁诊治

血管性抑郁的诊治各位神经科科专家，各位综合医院的同道，下午好。今天要和大家分享的题目为：。。。。。。在座的各位专家都有体会，我们的主要工作是诊治抢救神经疾病和其他躯体疾病，但目前门诊和住院的患者中存在抑郁焦虑的情况的确很多，抑郁焦虑状态常常干扰我们的常规的诊治工作。所以快速地识别诊治抑郁焦虑，可以提高我们的对病人的整体诊治水平。血管性抑郁的诊治北京市疾病预防控制中心网站数据.http://www.bjcdc.org/news_31419.html中国，是一个卒中大国。以上的数据来自于北京市疾病预防控制中心的统计。由此可见，我国的卒中防治工作之艰巨，任重而道远。我国是脑血管病大国，脑血管病性精神障碍是脑血管病的常见并发症，是综合医院的神经、精神、老年科，精神专科医院老年科的常见多发病。卒中相关的精神症状DilleyM.AdvancesinPsychiatricTreatment(2006),vol.12.23-34.英国卒中指南-皇家医师学会对卒中后抑郁：更加重视NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition其他国际卒中指南的推荐对认知功能的评估已经纳入了卒中治疗指南中。2007年发的《加拿大卒中康复指南》中，明确指出：所有卒中患者都应接受认知功能的筛查，而且应在意识清醒后的48h内就进行筛查。脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预唯独缺少关于抑郁的防治《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》目前，我国各领域对于认知功能损害认识尚不够，《中国脑血管病防治指南》中关于“脑卒中复发的二级预防措施”一共有十条，唯独缺少防治认知功能损害这一措施。认知功能损害的防治未被列入指南，说明对于认知功能损害认识还不够充分。血管性抑郁 1905年：Gaupp报45例“动脉硬化性抑郁” 1962年：Post提出“脑血管病介导的抑郁” 1980s：MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者 1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念 目前：多项临床试验开展GeorgeS.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人血管性抑郁Alexopoulos等把血管性抑郁定义为：“有血管性危险因子存在时，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变发生的抑郁”黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2007第33卷第5期血管性抑郁Alexopoulos等提出将血管性抑郁分为3类 1.卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁； 2.MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现，但MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症 3.无卒中病史，MRI也没有脑实质信号异常，但具有血管危险因素的抑郁症血管性抑郁卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）是与脑卒中事件相关的、临床表现为抑郁心境的情感障碍性疾病LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188卒中后抑郁1921年由Ｋｒａｅｐｅｌｉｎ提出这一概念，近几年备受人们重视,是脑血管疾病常见的并发症之一,该病主要在脑血管损害的基上影响大脑神经调节,造成器质性抑郁障碍 脑卒中后抑郁(PSD)(ｐｏｓｔ-ｓｔｒｏｋｅ-ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ)ＰＳＤ 指某次卒中后急性期或恢复期、后遗症期伴发的抑郁状态,PSD可影响卒中病人神经功能的恢复,增加脑血管病的病死率,增加脑血管病治疗费用,所以高度引起临床医师的重视，早发现、早诊断、早治疗血管性抑郁 各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率均较高 发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰) 患病率：卒中后3个月时,PSD患病率为54%，其中重度抑郁的患病率为23%;12个月时PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为14%（芬兰）张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65血管性抑郁 我国的一项前瞻性研究发现：PSD患病率在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65抑郁状态下脑组织结构与功能的改变1.Shelineetal.,1999–2.Bremneretal.,2000-3.Rajkowskaetal.,2002-4.Bremneretal.,2002–5.Cotteretal.,20016.Rajkowskaetal.,1999-7.Onuretal.,1998-8.Drevets2000–9.Frodletal.,2002–10.Shelineetal.,200311.Hamidietal.,2004海马体积1,2神经元的大小3前额叶脑皮质体积4神经元的大小与密度5,6神经胶质的密度5,6,7脑血流及糖代谢的变化8杏仁核体积9,10神经胶质的密度11脑血流及糖代谢的变化8抑郁 部位PSD与额叶或额颞叶卒中有关，而与病灶在左或右半球无关中国神经精神疾病杂志，2009年第35卷第3期Si．ghA，Blacks。HerrmannN，ela1．Functionalandmatomiccorrdatiominpoststrokedepression：TheSunnybrook,strokestudy[J]．Stroke，2000，31(3)：637-647．KimJS，Choi-Kwons．Poststrokedepressionandemotionalineontineneecorrelationwithlesionlocation[J]．Neurologe，2000，54(9)：1805—1809． 1）情绪方面 2）思维 3）行为活动 临床表现A心理症状B躯体症状血管性抑郁诊断*接下来让我们看一下患者是否存在抑郁焦虑的核心症状。B躯体症状：疲劳：疼痛：不固定疼痛睡眠障碍：心血管症状：胃肠道功能失调：食欲变化体重、性欲下降植物N功能变化躯体疾病不能解释的症状血管性抑郁 诊断1症状诊断2病因诊断诊断标准分类 CCMD-Ⅲ ICD-10 DSM-IV血管性抑郁诊断流程中国《2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识》*通过对重点目标进行筛查，对患者核心症状的捕捉，HAD量表的评定，最后可以对患者作出症状学的诊断。血管性抑郁 诊断1症状诊断2病因诊断病因诊断 1.卒中病史 2.影像学 3.血管危险因素血管性抑郁的治疗2008专家共识 不光针对症状治疗 注重原发病治疗 注意抗抑郁药物与原发病药物间的相互作用中国《2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识》血管性抑郁的治疗联合治疗药物间的相互作用药物对血压血脂血糖血小板的影响卒中的预防神经保护剂使用脑血管病的治疗抑郁症状治疗A.脑血管病的治疗 卒中的二级预防 神经保护剂的使用脑血管病的处置卒中的二级预防中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）控制危险因素中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组控制危险因素要积极、严格地控制高血压、高血糖和脂质异常，并且要重视抗血小板和抗凝治疗中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010卒中的二级预防控制危险因素高血压：在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130／80mmHg(II级推荐B级证据)糖尿病：血糖控制的靶目标为HbA1c<6.5％，血糖11.1–2.8mmoL／L血糖过低可能带来危害增加病死率（Ⅰ级推荐A级证据)中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010卒中的二级预防控制危险因素胆固醇水平升高的患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2．59mmol／L以下或使LDL-C下降幅度达到30—40％(I级推荐，A级证据)卒中的二级预防控制危险因素4.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I级推荐，A级证据)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg／d)、阿司匹林(50—325mg／d)都可以作为首选药物(I级推荐，A级证据)脑血管病的处置神经保护剂的使用 兴奋性氨基酸受体拮抗剂及谷氨酸释放抑制剂 自由基清除剂 NOS抑制剂 钙拮抗剂 caspase抑制剂 单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1) 神经营养因子钱海蓉，王鲁宁.缺血性卒中的神经保护剂研究进展.中国药物应用与监测2006年第1期Nos:氮氧化物凋亡蛋白抑制剂脑血管病的处置神经保护剂的使用中国缺血性脑卒中诊治指南2010 钙拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 依达拉奉 胞二磷胆碱 吡拉西坦(I级推荐，B级证据)抗抑郁药物治疗 联合治疗:抗抑郁药物联合血管干预 药物间的相互作用 对血糖血压影响小、抗血小板作用 血管因素在血管性抑郁中占有重要地位 与治疗非血管性抑郁相比，单一SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳2005年循证医学证据 多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 101例门诊卒中后抑郁患者 尼莫地平组：氟西汀＋尼莫地平30mgtid对照组：氟西汀＋安慰剂 用17项汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第一项抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀组安慰剂＋氟西汀组74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5运用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判断疗效IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498有效率完全缓解率54%27%P=0.006血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗 联合治疗 药物间的相互作用 对血压血糖影响小、抗血小板作用临床治疗常用药物刘梅颜.双心医学.2008;37-45.目前用于抗抑郁/焦虑的药物有：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):赛乐特®、氟西汀、舍曲林、西酞普兰等；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法新；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA类):米氮平；特异性5-羟色胺再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮；三环类药物(TCAs):阿米替林、多虑平血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗中国抑郁障碍防治指南2007伴有躯体疾病的抑郁的治疗应在治疗躯体疾病药物治疗的同时，选择不良反应小而且与药物相互作用少的抗抑郁药合并治疗血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗中国抑郁障碍防治指南2007影响药物相互作用的因素: 药物的血浆蛋白结合率，越低越不容易对其它药物产生相互作用; 药物对肝脏P450酶的作用小不同抗抑郁药蛋白结合率的比较 细胞色素P450酶(CytochromeP450enzymes)是大多数药物代谢的基本途径，家族含50余种亚型 90%的药物由其中6种(CYP1A2,CYP2C9,CYP2C19,CYP2D6,CYP3A4和CYP3A5)代谢，其中最重要的是CYP3A4和CYP2D6 这些酶影响抗抑郁药等药物疗效 CytP450酶活性可以由药物抑制或诱导，并可以引起有临床意义的药物-药物相互作用TOMLYNCH,AMYPRICE.TheEffectofCytochromeP450MetabolismonDrugResponse,interactions,andAdverseEffects.AmFamPhysician.2007;76:391-6细胞色素P450酶新型抗抑郁药物对CYP450酶系的影响可能性比较SheldonH.Preskorn,DavidFlockhart.2010GuidetoPsychiatricDrugInteractions.PrimaryPsychiatry.2009;16:45-74 药物 无或极小 轻度 中度 显著 西酞普兰 1A2,2C9/10,2C19,3A3/4 2D6 — — 艾司西酞普兰 1A2,2C9/10,2C19,3A3/4 2D6 — — 氟西汀 1A2 3A3/4 2C19 2D6,2C9/10 氟伏沙明 2D6 — 3A3/4 1A2,2C19 帕罗西汀 1A2,2C9/10,2C19,3A3/4 — — 2D6 舍曲林 1A2,2C9/10,2C19,3A3/4 2D6 — — 文拉法辛 1A2,2C9/10,2C19,3A3/4 2D6 — — 度洛西汀 1A2,2C9/10,2C19,3A3/4 — 2D6 —不同抗抑郁药对P450酶的抑制作用西酞普兰艾司西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明度洛西汀文拉法辛XR血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗 中国抑郁障碍防治指南2007 药物间的相互作用选择蛋白结合率低对P450抑制作用小的药物：文拉法辛、舎曲林、西酞普兰03血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗 联合治疗 药物间的相互作用 对血糖血压影响小、抗血小板作用血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗 《糖尿病抑郁障碍的治疗效果分析》国际精神病学杂志第35卷第2期2008 安非他酮、米氮平和文拉法辛是推荐糖尿病抑郁症治疗的一线用药 高血压病：帕罗西汀；谨慎使用SNRI帕罗西汀在心脑血管系统中的作用 5-HT直接与血小板活性有关,并具有抗血小板的作用,赛乐特治疗可使血小板活性降低，减少患者不良心血管事件发生率。 赛乐特抗抑郁的同时，可促进心脑血管疾病好转YeraganiVK,etal.JPsychosomRes2003Dec;55(6):507-513.JohnJ,SpollenIIIMD,156thAPAreport2003.ChrapkoW,etal.Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.赛乐特具有很好的抗抑郁/焦虑作用。且不良反应少，对伴有缺血性心脑血管的患者来说，是安全有效的选择。赛乐特提高抑郁患者NO代谢物(NOx)血浆浓度和血小板NOS活性 17例重性抑郁患者和12例健康志愿者，服用赛乐特治疗8周 评估患者NO代谢物(NOx)血浆浓度和血小板NO合成酶（NOS）活性ChrapkoW,etal.AlterationofDecreasedPlasmaNOMetabolitesandPlateletNOSynthaseActivitybyParoxetineinDepressedPatients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.NO:一氧化氮NO不仅与血管内皮细胞的舒张有关，而且可抑制平滑肌细胞的增殖、迁移；低密度脂蛋白的氧化；血小板的聚集粘附，许多心血管疾病都与NO系统有关，如高血压、心力衰竭、冠心病。赛乐特可提高抑郁患者血小板NOS活性重性抑郁患者血小板NOS活性低于正常对照组，经赛乐特治疗后，抑郁患者血小板NOS活性提高，而正常对照组的NOS活性下降。正常对照组重性抑郁组ChrapkoW,etal.AlterationofDecreasedPlasmaNOMetabolitesandPlateletNOSynthaseActivitybyParoxetineinDepressedPatients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.NO系统在许多心血管疾病有关如：高血压、心力衰竭、冠心病帕罗西汀与降压药物联用可显著提高降压疗效 以30名正常人为对照,研究30名原发性高血压患者的个性,情绪因素与原发性高血压症状的关系,并将患者随机分为苯那普利治疗组(A组)和苯那普利加用帕罗西汀治疗组(B组)，在服药第28天末比较A、B两组患者的血压变化、HAMA及HAMD得分变化。结果提示：B组治疗前后HAMA、HAMD量表评分变化与血压变化呈正相关;帕罗西汀显著改善患者的焦虑抑郁情绪，协同治疗可以达到更好的降压效果殷莉等.原发性高血压患者的个性、情绪因素的研究.华西医学.2004;19(14):542-543.　患者的个性问题影响到患者对于生活事件的评价,这种与正常人不同的应对反应模式又使得这组患者容易出现抑郁和焦虑情绪,而抑郁、焦虑等负性情绪体验的产生又对患者的血压产生重要影响。当然,也存在另外的可能,如患者的高血压病与普遍存在的抑郁、焦虑症状是一种共存的情况,这种共存的情况可以用目前国内、外所共同关注的共病理论加以解释。此外,也可能存在着一种同时导致负性情绪体验和高血压的共同病理基础验证的问题是情绪通过何种中介机制使患者出现血压的病理性改变研究中发现了对患者组在使用传统降压药的基础上加用抗抑郁焦虑剂可以改善患者的抑郁焦虑情绪并且可以达到更好的降压效果,且血压的下降与情绪的改善呈正相关。由此将抗焦虑、抗抑郁药物作为高血压患者的常规治疗措施之一值得考虑。。帕罗西汀协同治疗显著提高降压药物的总有效率 原发性高血压患者76例,抑郁量表测定后分组。 A组（26例）无心理障碍者作为单纯口服苯那普利10mg,每天1次,共14天; 伴心理障碍者随机分成两组,一组单纯应用苯那普利治疗为B组26例,药物剂量、用法同A组;另一组应用苯那普利加帕罗西汀治疗为C组24例,予苯那普利10mg加帕罗西汀20mg,每天1次,共14天王健等.帕罗西汀对原发性高血压伴心理障碍患者降压疗效的影响.中国行为医学科学2000;9(4):273-4.疗效评定:显效:舒张压下降>10mmHg并降至正常或下降>20mmHg;有效:舒张压下降未达到10mmHg但已降至正常或下降10～20mmHg,如为收缩期高血压者,收缩压下降>30mmHg;无效:未达到上述标准.结果3组自身配对t检验b:P＜0.05c:P＜0.01;后二组与A组比较d:＞0.05f:P＜0.05王健等.帕罗西汀对原发性高血压伴心理障碍患者降压疗效的影响.中国行为医学科学2000;9(4):273-4.收缩压舒张压Chart5 173.1 149.18 172.8 154.35 170.73 147.15 108.15 90 108.45 96.38 108.23 90.3用药前用药后mmHgcdbfccdbfcSheet1 治疗前 治疗后 HAMAA组 14.01 13.23 HAMAB组 12.01 6.47 HAMDA组 13.21 12.33 HAMDB组 14.07 5.74 治疗前(HAMA) 治疗后（HAMD） HAMAA组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 收缩压A组 144.62 126.91 收缩压B组 147.95 115.03 舒张压A组 97.27 85.87 舒张压B组 99.43 76.32 用药前 用药后 A组 173.1 149.18 B组 172.8 154.35 C组 170.73 147.15 A组 108.15 90 B组 108.45 96.38 C组 108.23 90.3Sheet1 HAMAA组HAMAB组HAMDA组HAMDB组****Sheet2 收缩压A组收缩压B组舒张压A组舒张压B组**Sheet3 用药前用药后mmHgcbfcdcbfcd 结果 经赛乐特治疗后，患者NOx血浆浓度增加， 降低心脑血管事件的发生； 经赛乐特治疗后，患者血小板NOS活性增加，降低血小板聚集。 伴心理障碍的高血压患者协同帕罗西汀治疗比单纯抗高血压治疗效果更好血管性抑郁的处置抗抑郁药物治疗 联合治疗抗抑郁药联合血管药物神经保护剂 药物间的相互作用选择蛋白结合率低、对P450抑制作用小的药物： 对血压血糖影响小、抗血小板作用：帕罗西汀、文拉法辛、安非他酮、米氮平 心理治疗 是贯穿整个治疗过程①提高认识及医从性（使病人及家属认识了解认可患什么病）②交代治疗是一个漫长的过程使病人及家属配合治疗③嘱观察愈后的方法及时间④树立信心 “教育”的过程中，抑郁是一种疾病，而不是“思想问题”或性格的缺陷或一种缺点 经过治疗能够好转，有许多治疗抑郁的方法，每位患者都有适合的治疗方法 治疗的目的是恢复提高生活质量 督促患者积极参与治疗抑郁、患者家属参与到教育中来，使患者家属能更好地理解患者的抑郁，从而给予患者更多的理解、帮助支持沟通教育血管性抑郁的诊治血管性抑郁概念发病机制临床表现及诊断血管性抑郁的处置卒中的二级预防神经保护剂的使用血管性抑郁药物治疗心理治疗谢谢大家2012060220120602各位神经科科专家，各位综合医院的同道，下午好。今天要和大家分享的题目为：。。。。。。在座的各位专家都有体会，我们的主要工作是诊治抢救神经疾病和其他躯体疾病，但目前门诊和住院的患者中存在抑郁焦虑的情况的确很多，抑郁焦虑状态常常干扰我们的常规的诊治工作。所以快速地识别诊治抑郁焦虑，可以提高我们的对病人的整体诊治水平。中国，是一个卒中大国。以上的数据来自于北京市疾病预防控制中心的统计。由此可见，我国的卒中防治工作之艰巨，任重而道远。我国是脑血管病大国，脑血管病性精神障碍是脑血管病的常见并发症，是综合医院的神经、精神、老年科，精神专科医院老年科的常见多发病。对认知功能的评估已经纳入了卒中治疗指南中。2007年发表的《加拿大卒中康复指南》中，明确指出：所有卒中患者都应接受认知功能的筛查，而且应在意识清醒后的48h内就进行筛查。目前，我国各领域对于认知功能损害认识尚不够，《中国脑血管病防治指南》中关于“脑卒中复发的二级预防措施”一共有十条，唯独缺少防治认知功能损害这一措施。认知功能损害的防治未被列入指南，说明对于认知功能损害认识还不够充分。*接下来让我们看一下患者是否存在抑郁焦虑的核心症状。*通过对重点目标进行筛查，对患者核心症状的捕捉，HAD量表的评定，最后可以对患者作出症状学的诊断。Nos:氮氧化物凋亡蛋白抑制剂目前用于抗抑郁/焦虑的药物有：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):赛乐特®、氟西汀、舍曲林、西酞普兰等；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs):文拉法新；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA类):米氮平；特异性5-羟色胺再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮；三环类药物(TCAs):阿米替林、多虑平03NO不仅与血管内皮细胞的舒张有关，而且可抑制平滑肌细胞的增殖、迁移；低密度脂蛋白的氧化；血小板的聚集粘附，许多心血管疾病都与NO系统有关，如高血压、心力衰竭、冠心病。NO系统在许多心血管疾病有关如：高血压、心力衰竭、冠心病患者的个性问题影响到患者对于生活事件的评价,这种与正常人不同的应对反应模式又使得这组患者容易出现抑郁和焦虑情绪,而抑郁、焦虑等负性情绪体验的产生又对患者的血压产生重要影响。当然,也存在另外的可能,如患者的高血压病与普遍存在的抑郁、焦虑症状是一种共存的情况,这种共存的情况可以用目前国内、外所共同关注的共病理论加以解释。此外,也可能存在着一种同时导致负性情绪体验和高血压的共同病理基础验证的问题是情绪通过何种中介机制使患者出现血压的病理性改变研究中发现了对患者组在使用传统降压药的基础上加用抗抑郁焦虑剂可以改善患者的抑郁焦虑情绪并且可以达到更好的降压效果,且血压的下降与情绪的改善呈正相关。由此将抗焦虑、抗抑郁药物作为高血压患者的常规治疗措施之一值得考虑。。疗效评定:显效:舒张压下降>10mmHg并降至正常或下降>20mmHg;有效:舒张压下降未达到10mmHg但已降至正常或下降10～20mmHg,如为收缩期高血压者,收缩压下降>30mmHg;无效:未达到上述标准.