肝硬化腹水诊治经验
肝硬化腹水诊治经验
肝硬化腹水,属中医“膨胀”范畴。由于病情复杂多变,预后欠佳。如何在辩证上把握病机,治疗
上通常达变,以期逆转病势,并力争治愈,确是临床研究的重要课题。在此,谈我对此病证治的
点滴体会。
(1)臌胀病机,责之气血水相因为患
《灵枢·水胀篇》云:“臌胀如何?……腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其侯
也。”腹胀属气分病,此则腹壁筋起,血分亦病,可见臌胀属气分病,此则腹壁筋起,血分亦病,
可见臌胀乃气血同病,所以腹水的形成,实由气病和血病而来,故凡见水治水,并不能使腹水消
退,...
肝硬化腹水诊治经验
肝硬化腹水,属中医“膨胀”范畴。由于病情复杂多变,预后欠佳。如何在辩证上把握病机,治疗
上通常达变,以期逆转病势,并力争治愈,确是临床研究的重要课题。在此,谈我对此病证治的
点滴体会。
(1)臌胀病机,责之气血水相因为患
《灵枢·水胀篇》云:“臌胀如何?……腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其侯
也。”腹胀属气分病,此则腹壁筋起,血分亦病,可见臌胀属气分病,此则腹壁筋起,血分亦病,
可见臌胀乃气血同病,所以腹水的形成,实由气病和血病而来,故凡见水治水,并不能使腹水消
退,肿势缓减。
张景岳对气与水的关系,有过精辟的论述,他说:“天气即火也,精即水也,气之与水,本为
同类。但在于化与不化耳。故阳旺则化而精能为气,阳衰则不化,而水即为邪”。(《类经,疾疾
类,脏腑诸胀》)气化功能,主要与肺脾肾相关,《素问·阴阳别论》云:“三阴结谓之水。”指出
肺脾功能失常,经气结而不行,势必导致水液失去运化,输布,因而潴留蓄积,但水虽受制于脾
而实统于肾,肾开窍于二阴,肾气通则二阴通,二阴闭则腹胀。故《素问·水热穴论》云:“肾者
胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”气化的动力在于肾,故经又云:“其本在肾,其末在
肺,皆聚水也。”一旦肺脾肾气化功能障碍,水湿留着,则为肿胀,反之水湿内停,又能阻遏气
机。可知气病水必病,气之与水,实不可分。
由于肝硬化腹水的主
现是单腹胀急,而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地,其中脾为三阴之
长,乃阴中之至阴,惟脾气虚哀,水邪始得窃踞腹中,故前人多认为滕胀病根在脾,如沈金承接
朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点,指出“鼓胀病根,在脾,由脾阴受伤,胃虽纳谷,脾不运化,
或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混遂道不通,郁而生热,热留为湿,
湿热相生,故其腹胀大。”其中脾阴受伤之说,甚为可贵,脾具坤静之德,而有乾健之运,思虑
劳倦,湿热久郁,均能耗伤脾阴,然而养阴易于碍湿滞中,补脾阴之难在于此。
肝脾损伤不复,病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途,一旦肾气大伤,真阴涸竭,则气化功能
完全丧失,腹中蓄积之水液无以下泄,瘀阻日甚,病情可急趋直下,迅速恶化,是病不危于胀急
而亡于无气也。”
再从血与水来说,俞嘉言《医门法律》指出:“凡有症瘤积块,痞块,即是胀病之根,日积月
累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀”。叙述了由癖成臌的过程,笔者认为“瘀结化水”乃是肝
硬化腹水的主要病理表现,但并不是本病的实质。前人论胶胀,有气臌,血臌,水臌,蛊臌之分,
只能说明为思各有侧重,而不可截然划分,即以血臌而言,血病则水焉得不病?“症块,癖积”,
近似早期肝硬化的临床表现,肝郁血瘀日久,势必导致肝脏疏泄不利,影响膀肮气化功能,而木
郁侮土,亦能损伤脾运,以致水湿潴留,至于乙癸同源,肝体受损,必然下累及肾,致使肝肾俱
伤。所以臌胀既成,血之与水,二者难分,张仲景云:“血不利则为水。”即此之谓也。
肝硬化的病因是多方面的,如湿热黄疽,水毒,蛊毒。长期饮酒,饥饱失时,营养不良等等,
但一旦出现腹水,则提示病入晚期,其主要原因,乃脏气大虚之后果。其病位虽在肝,而治疗应
重脾肾。从气血水的关系来说,虽然气滞和气虚均可导致血瘀,但气滞常是暂时现象:气虚才是
疾病的本质,往往是始则病气,继则病血,再则病水,气病则血亦病;血病亦可伤气,血病水亦
病,水病则气虚不通。气血水之为病。既各有侧重,又相同为患,以气虚为本,血瘀为标,腹水
乃标中之标。因气病而水病者,治气即所以治水;因血病而水病者,化瘀即所以行水,明乎此,
则不至见胀治胀,舍本逐未矣。
(2)治疗大法,总以养正消积为宜
对膨胀的治疗,主攻主补,自金元四大家始,历代医家各有见解,张子和在《儒门事亲》中
云:“陈坐去而肠胃洁,症瘕尽而荣卫昌”,力主攻破,朱丹溪在《丹溪心法》中则认为“肠胀其
病胶固,难以治疗……,医又不察虚实,急于作效。病者苦于胀急,喜行利药,以求通快,不知
宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。个人体会,治疗此证,凡形体壮实,病程未久,
无出血倾向者,可暂用逐水之剂以治其标。若素体虚弱,或病入晚期,即使腹大胀急,亦不可强
攻;否则极易导致肝昏迷或大出血
而发生突变。只要抓住虚中夹实之病机,治疗方不致本末倒置。朱丹溪曾经指出:“苟或气怯,
不可补法,气何由行?”在这一思想指导下,余以养正消积作为治疗大法。根据臌胀病情发展的不
同阶段,突出治肝,治脾,治肾的重点。分别采用补肝和血,补脾运中,补肾化气等法,佐以分
消、化瘀、行气之品。具体运用如下:
一, 治肝法的临床运用
一般说来,肝硬化腹水,在侧重治肝的阶段,其腹水并不过多,若肝病蚀脾,脾气戕伤,则
胶水增重,再发展至肾气大亏,腹水愈为严重。在某种意义上,从腹水的少,亦可测知肝脾肾三
脏的损害程度。治肝着重补肝化瘀,消其症结。补肝有补气和补肝血的不同,在临床上以肝气虚
较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱,肝失条达,出现周身倦怠,精神萎靡,胸胁不舒,气短食
少,腹部胀大,腑行稀溏,四末不温,脉沉弦细,舌苔腻,舌质淡暗红或衬紫等症。治须补肝气,
畅肝用,散肝瘀,兼以扶脾。可选用当归补血汤合四逆散为主方。黄芪为补肝气之要药,用量宜
大(30~60),当归有养肝血之功,配合柴胡疏肝以升清阳,帜实行气以降浊阴。白芍柔肝敛阴,
甘草缓中补虚,共奏补肝气,助肝用,调升降,解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导,若阳
虚寒凝,则加附子,干姜之类温阳散寒;精血不足,则加紫河车,鹿角胶等峻补精血;食少便搪,
加炒白术,鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂,每多寒热错杂之候,兼挟郁热,则又须
适当参用清泄之品。
上述治疗,是从气血关系着眼,务使正气来复,郁滞得开而瘀血徐为消融,肝气疏泄有权,
不治水而腹水自消,亦有肝气极虚,不任疏泄,柴、枳当据弃不用,可选予补气化瘀,余常以黄
芪、太子参、山英肉、枸杞子、丹参、石见穿、生鸡内金、莪术、当归、生山楂肉、泽兰、红花、
红参须、糯稻根等出入化裁,颇能应手。
肝血虚的患者,可见弦晕,偏头作痛,两目干涩,周身乏力,手足麻木,胁痛,脂胀,易于
齿龈出血或鼻圆,脉象弦细或虚弦,舌质偏红,苔薄黄等见症,在妇女还可见月经不调,或闭经,
或崩漏。此证特征是血虚血瘀,邪水不化,重在养血和瘀,滋阴利水,可选用一贯煎合牡蛎泽泻
散加减:药如生地黄、北沙参、天麦冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之类。其中,
牡蛎、海藻既有软坚散结之功,又能祛水气,诚一举两得。若齿龈出血或鼻衄频作,午后低热,
舌质红绎,苔薄黄而干,则系湿热伤阴,肝脏郁热较甚,宜用犀角地黄汤合三石汤出入。犀角价
昂而不易得,以牛水角代之(每用 30~60克),加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、
银花、元参、仙鹤草、大小蓟等,对症用之,多能控制出血,减轻腹水。
二, 治脾法的临床运用
肝病传脾,腹水增重,可见面黄虚浮,倦怠乏力,腹胀如鼓,食欲不振,食后腹胀尤甚,尿
少,大便不实,苔薄或腻,边有齿印,脉濡缓或沉迟等症。治当以补脾运中为主。但脾虚有积,
补中要寓通意,土虚木贼、补脾毋忘和肝,选方用药,颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当
归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方,着眼肝脾,兼顾血水,以达扶脾利水、养血和肝之功。
方中重用白术(30克)增强补脾作用,再加大剂泽兰(30克),益母草(120克),煎汤代水,共奏化
瘀滞,行水气,运脾和肝之效。如脂水不多,则选用香砂六君子汤补脾运中,重加黄芪(30克),
以补脾气之虚,复入木瓜之酸以柔肝,更增椒目,防已,姜汁以通阳化水,分消利导,往往获验。
若在上述脾虚暇胀的见症之外,而舌光无苦,舌上少津,形体枯瘦,大便于约者,则属脾阴
亏虚之候,斯期濡养脾阴,不仅阻遏气机,增其填胀,抑有碍胃阳之旋运,使水湿更难泄化,阴
阳乘违,殊屑辣手。个人认为景岳理阴煎(熟地、当归、甘草、干姜)为此证的对之良方。此方乃
理中汤之变方,以地、归易参、术、变温、补脾阳为温理脾阴,熟地配当归,意在甘润和阴,干
姜配甘草,旨在辛甘和阳,地得归则滋阴功著,姜得草则无燥烈之弊,地得姜又无泥膈之虑。总
之,本方药虽四味,配伍精当,以养阴为主,和阳为佐,滋脾阴之亏,助中宫之运,通阳气,布
津液,散水邪,面面俱到,值得引用。
三, 治肾法的临床运用
病由肝脾而传肾,症倩进一步恶化,但肾阳每与脾阳虚同时兼见,故当辨其以脾阳虚为主,
抑以肾阳虚为主,用药方能切中要害。一般而论,脾阳虚者,在腹水的同时,多可伴见阴黄之候,
其时周身泽黄而晦黯,形寒怯冷,腹胀如臌,朝宽暮急,纳呆便搪,澳黄少,舌质淡,脉沉弦而
小滑。其发病机理,责之脾运失眠,肾失开合,水湿留著,土虚木郁,胆汁浸淫,外溢为黄,以
脾肾阳虚为本,痰浊交阻为标,呈现本虚标实之候。可予《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、
附子、干姜、甘草)为主,增入生鸡内金,海金砂,马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子,恒需重
用至 10~15克,始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者,其证面色挑白或灰黯,怯冷殊甚,
腹中胀大,周身浮肿,尤以下肢为甚,腰腹酸软,大便溏硬不调,小便淡黄而短少不利,舌体胖
大,舌质淡,上有紫气,脉沉细等。由于肾阳失于温煦,三焦气化无权,故肿胀之势日增,治疗
以温肾化气为主,肾气未复。则中气有所恃,脾气散精,肺气通调,三焦壅塞自解。择其对症方
药:以济生肾气丸最佳,此方妙在肾,补精气以外,有活血利水之功,凡瘀血内结,小便不
利者,实为当选之佳品。肝硬化腹水的瘀阻表现,不仅局限于肝,其他脏器亦有瘀滞,方中牛膝
配丹皮,即能化下焦,瘀滞,以利水邪。车前子甘寒滑利,滑可去着,而无耗气伤阴之弊。从临
床实践证明,此方治肾阳虚之臌胀,其疗效较金匮肾气丸为优。
腹水消退以后,我们常用“复肝九”以善其后,此方组成:红参须、柴河车、炮甲片、地鳖虫、
各 60克,生鸡内金、广郁金、片姜黄、参三七各 45克。共研细末,水泛为丸。每服 3克,一
日两次。本方针对肝硬化虚中夹积的病机而设,红参须补气通络,紫河车峻补精血;炮山甲、地
鳖虫破宿血积瘀;姜黄、郁金疏肝解郁,理气活血,生鸡内金磨积化瘀,健脾助运,全方寓消于
补,养正祛邪,对改善肝功能,纠正白,球蛋白倒置,有一定疗效。
肝硬化腹水在标实明显时,亦有治标之权宜,如在肝胆湿热望聚,瘀热互阻之际,当泄湿热,
化瘀滞并进,可用龙胆泻肝汤为主,随证参半边莲,漏芦、龙癸、生鸡内金、海金沙等。使邪热
不致胶结,对控制病情发展,亦所必需。
(3)药随证转,须识通常达变之旨
1.补下启中法的临床运用
关于补下启中法治疗的臌胀,始于张景岳,为肾虚臌胀论治开一大法门。臌胀发展至肾气大
伤,真阴涸竭的阶段,气化无权,腹水特别严重,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不
得卧,下肢浮肿等。此时肾气大伤,不得再破其气,肾水将竭,不可复行其水,攻之则危亡立见,
消之亦无济于事,唯有峻补其下以疏启其中,俾能开肾关,泄水邪,减缓肿势,延续生机。《景
岳全书》中指出:“治水者必先治气,惟下焦真气得行,始能传化,惟下焦真水得位,始能分清。”
辩证地看待补肾气、滋肾水两法,对气化功能的影响,也提示了补下启中法的用药,有壮阳和填
阴的侧重。补真阳行肾气可借鉴《张氏医通》启峻汤,临床常用附于、肉佳、黄芪、党参、仙灵
脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等,务使气得峻补,则上行而启其中,中焦运行,壅滞
疏通,中满自消,下虚自实。若真阴涸竭,呈现舌色光泽无苔,二便艰涩不通者,生命垂危,多
难挽回。余用大剂熟地(120克)配合枸杞子、山英肉、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等原味滋填育
阴化气,常收意外之效。此等方令人玩味者,屡屡用之,并无中满泥膈之弊,于此益信。景岳引
王球云:“下焦气乏,中焦气壅,欲散其满,则更虚其下,欲补其下,则满甚于中,治不知其本
而先攻其满,药入或减,药过依然,乃不知少则资窍,多服则宣通,峻补其下,以疏启其中,则
下虚自实,中满自除,”确属经验之谈;总之温补肾阳有补火生土之意,而峻补真阴,亦有濡养
脾阴之功。因火哀不能生土者,温肾即所以补脾。因阴伤而脾土迟运者,滋肾亦可以赞化。全在
审时度势,灵活运用。
2.通补奇经法的临床运用
臌胀一证,其来也渐,其通也迟,而久病肝肾精血交损,未有不累及奇经者。因而通补奇经
一法,殊有特殊意义。
病及奇经,往往可见形寒乍热,腰酸脊痛,腿膝无力,妇女则经闭不行或崩漏带下,若余听
鸿治一人,“有气从少腹直冲胸隔,腹胀如鼓,坚硬脐突,屡投消导克伐之品,愈服愈胀。”认为
系“冲任足三阴肝脾肾阳虚,阴气之所结也。……投以东洋参、白术、鹿角、附、桂、茴香、巴
戟天、苁蓉、枸杞、菟丝、姜、枣等温补润滑之品。由危转安。”(节摘自《诊余集》)余氏抓住
了病变的实质,其获效良非恽致。通补奇经,必须掌握标本虚实,其本质是精血交损,故通变的
要义在于栽培精血,燮变阴阳,而水阻,血瘀,气滞,寒漩等均属标病,可适当参用治标之品。
近治程姓女,48岁,患慢性肝病已 5年,出现腹水亦逾半截,叠经中西医药物治疗,腹水时轻
时剧,就诊时腹水如鼓,皖胁撑痛,面晦神疲,足肠浮肿,齿龈渗血,经事淋漓半月未净,苔薄
舌质衬紫。此病穷及肾,损及奇经之征。遂予通补奇经为主,药用:鹿角胶 12克,败龟板 30
克(先煎),大熟地 60克,牛角腮 12克,茜草根 12克,贯众炭 12克,淡苁蓉 12克,杜仲 12
克,菟丝子 12克,黑大豆 30克,褚实于 30克,连服 10剂,漏下已断,腹水亦相应减退,仍
以上方出入,共进五十余剂,腹水全消诸症均获改善。
对于奇经实证用药,以疏通经气为主,再辨其水阻,血瘀之异,随证佐药,例如湿热壅阻中
焦填胀连及带胶,腰围紧束,乃带脉经气不疏,宜在补脾化湿方中,随证参用归须、天仙藤、香
附、乌药、泽兰、白薇、马鞭草等,颇有助益。
3 .治络法的临床运用
初病在经,久病入络,乃慢性疾病情发展的一般规律,肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羁,
常可导致湿邪入络,肝脾络痹,这一证型,最多见于肝脾损伤阶段。治络法用药轻灵,不伤正气,
使用得当,有“轻可去实,”之妙。薜瘦吟《医赘》云:“臌胀证湿邪入络居多,销滞利水,徒伤
气分,焉能奏效?”立“开郁通络饮”,药用:香橡皮、广郁金、炒元胡、远志、真新绛、陈木瓜、
蜣螂虫、通草、佛手、丝瓜络、路路通、生茁仁。选药恰当,用意良深。我在临床上对肝脾络瘁;
胁痛腹长,腹壁青筋显露,二便不灾之证,多效其法,选用炙蜣螂虫、炙地鳖虫 3克(研磨)伍入
养肝和脾,化湿通络方中,往往收效甚佳。
肝硬化腹水,从肝脾肾三脏论治为多,但若水出高
源,胶水兼见胸水,三焦不利,则当温远大气,疏通三焦,可通用《金匮》桂枝去芍药加麻黄附
子细辛汤,以破阴气之凝结。类此变法甚多,不再一一例举。
综上所述,肝硬化腹水的病机是气血水相因为患,以气虚为本,血瘀为标,腹水为标中之标,
其病变以肝脾肾三脏为中心,治疗以养正消积为大法。补肝散瘀,补脾运中,补肾化气诸法,是
临证之常,补下启中,通补奇经诸法,是临证之变,治络法可谓临证之巧。知常达变,灵活运用,
可谓治病之真谛!
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