艾滋病防治中的伦理问题

null艾滋病防治中的伦理问艾滋病防治中的伦理问题 华中科技大学哲学系 程新宇艾滋病防治中的伦理问题艾滋病防治中的伦理问题全球艾滋病问题的严重性 对艾滋病问题的认识和防治措施 艾滋病防治中的伦理问题 1、爱滋病防治中的一般伦理问题 2、控制母婴传播中的伦理问题 3、艾滋病疫苗研究中的伦理问题 4、艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题 5、歧视问题 6、相关立法 全球艾滋病问题的严重性全球艾滋病问题的严重性全球（HIV/AIDS）4200万人； 妇女占50%； 96%的HIV感染者生活在发展中国家；（津巴布韦和博茨瓦纳，感染者高达31%-39%） 平均每天死亡13700人； 每天新发生的HIV感染者14000人； 主要感染者为青壮年； 在一些非洲国家，因为艾滋病，人均寿命降低20年；（以上据联合国艾滋病规划署/世界卫生组织2002年12月公布的艾滋病流行病学资料： ） 因此，抵消了社会发展的成果；增加了国家负担；扩大了弱势人群；加剧了贫困、不平等和不安定。 对艾滋病问题的认识和防治措施对艾滋病问题的认识和防治措施认识：艾滋病不再仅仅是健康和公共卫生问题，而已经成为社会、经济和安全问题，成为对社会发展和人类 前途的严重威胁。 防治措施： 1、加强科学技术研究和投入，如艾滋病预防疫苗和抗逆转录病毒药物的研发； 2、从伦理、社会和政治方面入手，努力营造一个有利于艾滋病防治的社会环境，包括确定各国政府和国际组织的责任，制订相应的伦理准则，促进立法，加强卫生宣传教育，转变社会对艾滋病的认识和态度等。爱滋病防治中的一般伦理问题爱滋病防治中的一般伦理问题案例爱滋病防治中的一般伦理问题爱滋病防治中的一般伦理问题保密和（同伴） 知情同意：医生和病人 检测：署名和匿名 花费和保险 控制母婴垂直传播中的伦理问题控制母婴垂直传播中的伦理问题案例： 纽约，对所有新生儿检测，结果不告诉他们的父母。医生和保健专业人员告诉这些新生儿的父母是犯法的。测试的唯一目的是为卫生部们收集资料，以便统计发病率和跟踪传播途径。不告知新生儿父母的理由是以免违背保密的义务，也就是说，如果新生儿阳性，母亲必定阳性。法律是为了既满足公共卫生的需要（收集资料），同时也在最大程度上保护产妇的隐私权。控制母婴垂直传播中的伦理问题控制母婴垂直传播中的伦理问题这个政策激怒了女州议员Nettie Mayersohn,因为，第一，这些被检测到HIV阳性的婴儿如果得到早期治疗可以延长生命。第二，一些研究表明，约75%-85%的测试结果阳性的婴儿可能并未感染，但他们却可能在分娩过程中和随后的母乳喂养中感染。第三，她认为咨询项目也无效，因为根据州法律，前来寻求检测的人必须被告知，如果测试结果阳性，他们可能在住房和就业方面遭受歧视。许多人因此而放弃检测。她提出立法议案，主张要告知婴儿的父母。null但是，爱滋病患者组织、同性恋活动分子、自由主义者和妇女组织强烈反对Nettie Mayersohn的立法建议。因为 （1）这使得孕产妇成为强制检测的唯一目标人群，这将最终导致打破为检测者绝对保密的规定。 （2）高危妇女可能因此远离医院，以避免知道她们的HIV状况。结果使得这些妇女和他们的婴儿健康处境更加危险。 （3）该议案只关注字出生时检测婴儿，知道他/她的HIV状况没有多大意义，因为测试结果几周后才能得到，而在这段时间里，他/她可能因母乳喂养而感染。null结果；折中的议案： 艾滋病疫苗研究中的伦理问题 艾滋病疫苗研究中的伦理问题 爱滋病疫苗研制的现状： 1、目前没有根治爱滋病的药物，疫苗是控制爱滋病流行的唯一途径； 2、爱滋病病毒有其特殊的生物学特性：遗传多样性（40多种亚型），增加了疫苗研制的难度； 3、至今没有一个满意的动物模型来检验爱滋病疫苗的效果，因此需要用人体实验对疫苗进行评估； 4、理想的疫苗应能覆盖绝大部分HIV病毒亚型，应既能产生高效中和抗体，又对细胞免疫反应有很强的刺激作用，但由于爱滋病病毒的特性，这一点特别困难； 5、迄今为止还没有一种疫苗真正获得成功。艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题 1、安全性：降低参与者感染HIV的危险是最主要的伦理学考虑。包括疫苗本身的安全性和提供有关安全性的咨询、教育和帮助。 （1）疫苗本身的安全性：现在各种研制HIV疫苗的新策略如雨后春笋，但所有疫苗的安全性都应该得到长期充分的动物实验检验，在此基础上才能进行最审慎的人群实验。艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题（2）爱滋病的咨询与教育：研究者应该向所有疫苗实验参与者提供降低爱滋病危险的咨询、教育和预防措施，包括安全性行为的基本原则、注射器的安全使用、以及关于一般健康和预防性传播感染的教育等。还应该提供避孕套、消毒针具，并为其他性传播疾病提供医疗服务。降低危险性的干预如提供教育、咨询和预防等，均应包括在研究 中并应在实验开始前取得协议。（这些措施可能和疫苗研究发生利益冲突，因为会影响对疫苗接种有效率的评估，从而可能需要扩大实验者的人数。） 艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题2、在疫苗研究的整个过程中必须保护受试者的权益：包括 （1）社区代表参与：参与研究设计、发展、实施和疫苗研究结果的分享，以保证疫苗研究合乎伦理要求、适合于被感染社区，并能为其所接受； （2）知情同意： （3）脆弱人群保护： （4）隐私与保密： 艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题（5）对社区和受试者的保护：（为因接种疫苗而血清HIV抗体呈阳性反应的受试者出具正式的有权威的证明书，证明受试者的阳性HIV血清反应是由于参与疫苗实验而不是自然感染造成的。目前区别自然感染和疫苗反应的唯一方法是Western 印迹分析，因此可在证明书上附Western blot 的电泳图。）艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题（6）研究方案中应说明HIV疫苗实验的参与者和社区应得的利益，但不能用利益诱导受试者参与：实验前、中、后期均应向受试者提供有关HIV/AIDS的咨询、帮助和必要的医疗服务，对疫苗不良反应提供已证明的最佳治疗（最少也要提供东道国内最高水平的医疗）。在实验开始前，应通过研究执行机构/社区/资助者的对话，就医疗服务所包括的内容和可能期限达成共识。 艾滋病疫苗研究中的伦理问题艾滋病疫苗研究中的伦理问题（7）利益分配和利益冲突： A、进行疫苗实验的人群、社区或东道国是否能从中获益，这一点最重要：能否获得与当地病毒亚型一致的疫苗或已证明有效的疫苗；能否获得相应的服务和教育；能否促进当地爱滋病防治能力的建设；能否作到成果共享；是否存在研究资助者/资助国对受试者/东道国的剥削和利用等。 B、企业的利益取向和贫困高危人群对爱滋病疫苗的需求会发生利益冲突：投资方是针对贫困高危人群所需要的疫苗类型，还是把主要资金投在发达国家流行的HIV-1病毒亚型上；是仅仅在发达国家好似也在发展中国家进行III期疫苗实验；疫苗的价格，专利权等问题。艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题艾滋病抗逆转录病毒药物研究的科学问题： 在发达国家，高效艾滋病抗逆转录病毒药物的联合治疗（HAART）已经使爱滋病死亡率降低了80%，并大大地减少了机会性感染的发生率，从而极大地改变了爱滋病治疗的前景。但是， 1、爱滋病的免疫病理机制与药物治疗：需要长期和终身治疗，不能根治。抗逆转录病毒药物治疗需要针对爱滋病的独特的免疫病理过程，寻找最佳治疗药物、治疗时机、治疗策略和疗程，才能获得最佳疗效。 2、病毒突变问题：如果抗逆转录病毒药物对HIV的病毒复制的抑制不完全，就会极大地增加病毒突变的几率，产生各种耐药病毒株。如果这些耐药病毒株在人群中传播，威胁严重。 3、病毒在体内分布：HIV病毒可以通过血浆进入药物难以达到的组织和细胞中，是HIV难以根治的重要原因之一。 4、毒性作用：长期使用抗逆转录病毒药物，严重毒性作用，这是治疗中的又一巨大障碍。 5、治疗监测：基于以上问题，理想的爱滋病治疗过程需要及时对患者进行严密监测，以便对治疗反应和预后作出评估，并根据治疗反应和监测结果对药物进行及时的调整。艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题： 1、健康权：获得抗逆转录病毒药物治疗是HIV感染者的基本权利。 2、利益的公平分配：抗逆转录病毒药物的问世已经极大地改变了爱滋病治疗的状况，使HIV感染者死亡率降低了80%，但是这类药品极为昂贵。1995年AZT问世时是每人每年20000美元，目前是10000-15000美元，在发达国家这是可以接受的，但在发展中国家无力承受。 3、利益冲突：高效抗逆转录病毒药物已为药厂带来巨额利润，某些非洲国家出于迫切需要又无力承担，开始仿制这些药物，遭到起诉。艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题 （这引起国际社会广泛关注。2001年11月，世界贸易组织部长会议宣称，为了支持公共卫生事业，与贸易有关的知识产权协议可以打破，在紧急状况下，如爱滋病流行时，必要时可以不考虑专利权。于是公司专利开始被打破，发展中国家可以自行仿制抗逆转录病毒药物。） 4、抗逆转录病毒药物研究的知情同意和自主权 （1）对照组药物的选择：在已经有了疗效肯定的爱滋病治疗药物时，以安慰剂作为对照药物，是不符合伦理原则的。 （2）拒绝的权利：HIV阳性孕妇是否有拒绝接受抗逆转录病毒药物治疗，拒绝为婴儿进行抗逆转录病毒药物预防，并坚持母乳喂养的权利？ （医生的义务：了解孕妇/产妇拒绝的原因；和孕妇/产妇详细讨论尽量说服；必要时，为了婴儿利益，寻求法律援助。） 艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题艾滋病抗逆转录病毒药物治疗的伦理问题5、资源分配问题： （1）政策争论：预防为主？预防和抗逆转录病毒药物 治疗（HAART）并举？（28：1，预防12。5美元/一个生命年， HAART 要350美元/一个生命年） （2）药物治疗标准化问题：（最好一对一的个别化治疗；发展中国家最好能治疗标准化） （3）公正问题：发展中国家应该对那些病人进行HAART治疗试验？首先应该是母婴垂直垂直感染的防治研究；其次应该优先在那些CD4+细胞计数低于2.0*108/L的感染者中进行。 (4)总体防治问题：动员一切力量，支持爱滋病防治。歧视问题歧视问题例：医生甲到一医疗机构应聘，这个机构的医生乙已经给他体检完毕，没有问题。 然而被护士丙认出他携带HIV病毒，丙告知乙，不久许多医护人员都知道此事，他们威胁主管，如果聘甲，他们就集体罢工。歧视问题歧视问题受到严重歧视： 住房： 工作： 医疗： 死亡： 法律： 移民： 入伍： 监狱： 歧视问题歧视问题原因： 艾滋病可能与一些“不体面”和不能公开的活动有关，如卖淫、嫖娼、多性伴、同性恋和吸毒等； 许多人因为不了解艾滋病的传播途径，出于恐惧而不敢或不愿与艾滋病患者和感染者接触。歧视问题歧视问题解决歧视问题的方法 1、价值观转变（理解和宽容） 2、HIV/AIDS的人权 3、广泛的宣传教育 （1）爱滋病的传播途径 （2）歧视带来的可怕后果 （3）预防爱滋病人人有责 3、立法相关立法相关立法综上所述，爱滋病除了其独特的生物学特性以外，比任何其他疾病都更受心理、社会、文化、教育、价值观、经济、政治、地理等因素的影响。爱滋病比其他任何疾病都更深刻地触及人的尊严、权利、隐私问题，对感染者及其亲友比其他任何疾病都更具有伤害性。爱滋病的防治，比其他任何疾病都更需要政府和国际组织、伦理、法律和社会的支持和参与。相关立法相关立法1989年7月联合国人权中心和世界卫生组织合作，共同召开了第一届国际爱滋病与人权商讨会，建议就如何使法律、行政和政策符合人权的国际标准拟订准则，作为对决策者的帮助。 1996年9月联合国人权高级专员办公室和联合国爱滋病规划署共同召开了第二届国际爱滋病与人权商讨会，邀请了爱滋病和人权方面的35位专家，其中包括政府官员、联合国爱滋病规划署工作人员、爱滋病患者、人权活动家、学术界人士、有关伦理、法律、人权与爱滋病问题的地区与国际网络的代表、联合国机构代表、非政府组织以及爱滋病服务组织的代表等。会议制订了《爱滋病与人权国际准则》，于1998年1月以六种联合国官方语言正式颁布。相关立法相关立法2002年7月，联合国人权高级专员办公室和联合国爱滋病规划署共同召开了第三届国际爱滋病与人权商讨会，专门对《爱滋病与人权国际准则》的第6条准则（原“有关物品、服务和信息的法规”）进行了修订。 2001年11月，世界贸易组织部长会议宣称，为了支持公共卫生事业，与贸易有关的知识产权协议可以打破，在发生紧急情况，如爱滋病流行时，必要时也可以不考虑专利权。相关立法相关立法《爱滋病与人权国际准则》提出了12条准则，目标是帮助各国将国际人权公约转变为爱滋病领域的实际行动。包括（1）确定积极的爱滋病行动应该遵循的人权原则；（2）提出政府在法律、管理方针和实施方面为保护人权和达到爱滋病公众健康目标所应采取的行动；（3）在爱滋病与人权问题上加强联合国、国际合作、政府间组织和非政府组织的作用，强调工业化国家对发展中国家表现出团结意识并提供资金和技术援助。 相关立法相关立法1999年12月联合国爱滋病规划署和各国议会联盟还共同拟订了《爱滋病、法律和人权立法者手册：就爱滋病对人类、经济和社会的破坏性影响而采取的行动》。手册的目的是（1）通过加强多部门的职责和责任促进政府对爱滋病的防治工作；（2）在反歧视、公共卫生保护、隐私、刑法及提高妇女儿童及边缘群体的地位方面，广泛开展法律改革和提供法律援助服务；（3）支持私人单位和社区更多地参与行动，包括加强民众的权利和义务，采取符合伦理要求和有效的应对爱滋病的措施。 《爱滋病、法律和人权立法者手册》《爱滋病、法律和人权立法者手册》《爱滋病、法律和人权立法者手册》指出，人权在爱滋病领域的具体应用主要包括： 1、法律面前的非歧视和平等（在医疗保健、就业、教育、移民、国际旅行、住房和社会保险领域不受歧视）； 2、平等而且充分地接受预防、治疗和护理的健康权； 3、隐私权（包括病毒检验结果的保密及禁止进行强制检查）； 4、平等充分地享有接受预防教育和信息的机会，分享科学进步及其带来的利益； 5、不受非人道、侮辱的对待或惩罚； 6、人身自主自由和安全； 7、工作权（禁止因爱滋病病毒阳性而开除员工）； 8、言论、集会和结社自由（爱滋病病毒感染者团体、性服务或男性同性恋者团体）； 9、参与政治和文化生活和参与有关爱滋病政策制定、实施和评估的权利； 10、结婚和建立家庭的权利（禁止强制性婚前检查和强制性流产绝育）等。 《爱滋病和人权国际准则》《爱滋病和人权国际准则》准则1、国家框架： 准则2、支持社区的伙伴关系： 准则3、公共卫生立法： 各国应审议和改革公共卫生法，以保证法律充分地强调了爱滋病引起的公共卫生问题；确保适应于偶然间传播的疾病（主要通过日常生活接触传染的疾病）的法规不要不恰当地用于爱滋病，确保法律符合国际人权义务的要求。 准则4、刑法与惩罚： 准则5、反歧视和保护性法律： 国家应颁布或者加强保护脆弱、爱滋病病毒感染者、病人和残疾人的反歧视和其他保护性法律，以免他们在公共和私人机构受到歧视。这些法律应确保隐私和保密性，以及人体研究伦理；强调教育和抚慰；提供快速有效的行政和民事补救措施。 《爱滋病和人权国际准则》《爱滋病和人权国际准则》准则6、获得预防、治疗、保健与支持： 准则7、法律援助服务： 准则8、妇女、儿童及其他脆弱人群： 准则9：通过教育、培训和媒体改变歧视性态度： 准则10、制订公共和私立部门实施标准与机制： 准则11、国家对人权的监督和实施： 国家应当加强人权监督和执法机制以保证爱滋病相关的各项人权，包括那些爱滋病病毒感染者及病人、他们的家庭和社区的人权和权利。 准则12、国际合作：