肿瘤源性颈腰腿痛误诊分析与防范

中医资料下载站 注册就能下载 TCM999.5d6d.com 最全的中医资料库 中医资料下载站 注册您就能下载 请记住我们的域名：TCM999.5d6d.com · 20 · CJTCM Feb ． 2010 V0l_22 No．1 肿瘤源性颈腰腿痛误诊分析与防范 程棕鹏 余霞平 杨海兵 武淑桂 陶海彬 吴秀艳 安徽省宿松县中医院针灸推拿科 246501 关键词 肿瘤 颈腰腿痛 误诊 防范 颈腰腿痛是针灸推拿科门诊和住院的一个常见症 候群，许多疾病都会导致颈腰腿痛的发生。针灸推拿 科医生若对其认识不足或处理轻率很容易误诊。我科 自2006年5月—2009年5月收住各种颈腰腿痛患者 达1000余例，最后确诊为肿瘤其资料完整的共 19例， 现报道如下。 临床资料 本组l9例，男11例，女8例，所有患者人院时均以 颈腰腿痛为首发症状而收住 ，首诊为颈椎病 4例 ，腰椎 间盘突出症9例，腰肌筋膜炎2例，腰椎骨关节炎2例， L3横突综合征 1例，腰椎骨质疏松症 1例。人院后经 过4d到6个月后确诊为肺癌骨转移5例，椎体转移性 肿瘤3例，硬脊膜神经纤维瘤2例，直肠癌骨转移2例， 脑膜瘤1例，淋巴癌1例，胃癌、膀胱癌、食道癌、肝癌、 子宫癌各 1例。 误诊原因分析 1 先入为主 因为基层医院针灸推拿科医生大多为中医学院针 推或骨伤专业毕业生，对专科病种较为在行，尤其是 颈、腰痛患者，只要随便一问，便知其原因，不深入追究 即给予治疗，就可能出现误诊误治。 如：王某、男、57岁，因颈痛伴左上肢疼痛活动受限 1年加重 1周入院，入院颈椎 x线片示颈椎退变，颈椎 生理曲度变直，首诊考虑为颈椎病，以常规牵引针灸推 拿综合治疗，1周后疼痛不见缓解，且出现夜间疼痛，再 进一步检查摄胸片提示：肺部占位，后转上级医院治疗 确诊为肺癌转移。 作为专科医生，要扩大知识面，提高肿瘤鉴别能力 也是当务之急。随着社会的发展，医学分工的细化。针 灸推拿科疾病谱变窄，知识局限性突出，对许多疾病导 致先人为主，而忽视其他疾病的存在。随着人们的法 律意识的增强，减少误诊避免纠纷也就摆到我们面前， 如颈、腰、腿痛患者经过正规治疗效果不佳者就应该多 问几个为什么，否认 自己，重新认识 ，这样可以诊断。 2 观察和检查 如石某，女，49岁，因腰痛伴左大腿前侧疼痛活动 受限半年加重 ld人院，检查示腰三横突区压痛(+)， 叩击痛(+)，无放射痛，x线片示 L，横突较长，首诊为 横突综合征，综合治疗 l周效果不佳，后患者诉月经 是仍还有许多问呃待探讨，例如鸦胆子油乳的用量 和具体疗程、化疗的和剂量以及放疗的方案 及剂量等，需要在今后的工作中进一步研究。 参考文献 1 Vredenbur# JJ，Madan B，Coniglio D，et a1．A randomized phase III of comparative trial of immediate consolidation witIl hi#dose ehemothem- PY and au~logous peripheral blood progenitor cell support compared to observation witIl delayed consolidation in women witll metastatic breast cancer an d only bone metastases following intensive induction chemo- thempy．Bone Marrow Transplant，2006，37(11)：1009～1015 2 Nieboer P，de Vries EG，Mulder NH，et a1．Relevance of highdose chemotherapy in solid tumoum．Cancer Treat Rcv。2005，31(3)：210-225 3 中华医学会编著．临床诊疗指南(肿瘤分册)．北京：人民卫生出版 社．2005．183 4 储大同主编．当代肿瘤内科治疗方案评价．第2版．北京：北京大 学医学出版社，2004：72 5 Coope r JS，GUO MD，Herskovie A，et a1．Chemoradiothempy of locally advanced esophageal cancer．1ong—term follow up of a prospe ctive randomized taal(RTOG8501)．JAMA，1999，281：1623—1627 6 Koshy M，Esiash~h N， dry JC，et a1．Multiple management modali— ties in 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出，并予以针灸推拿综合治疗，疼痛有所缓解，好转出 院。半年后因扭伤致胰腿痛症状加剧，再次 CT扫描 ， 提示L4 椎问盘突出，并予行 L ，椎间盘髓核臭氧加胶 原酶消融术，术后 3月疼痛缓解，但右下肢麻木无减 轻，并出现行走不稳，拇趾背伸无力，右下肢感觉减退。 后转省级医院行胸椎 MRI，示：胸5、6硬膜外神经纤维 瘤，手术治疗而愈。该患者仔细检查发现右大腿内侧、 小腿内侧浅感觉亦减退。因此要点面结合，要有整体 观念，全面了解病情。 · 21· 3 必要的辅助检查是另一关键问题 x线片、CT扫描对颈腰痛诊断起重要作用。MRI 则不仅在定位、定性上有大的优势。脊柱 X线片是必 要的常规检查。有些病人就诊时在外院做过椎间盘 CT，考虑为椎问盘突出。CT扫描只重视椎间盘层，没 有扫描椎体，而 X线片对早期的脊柱肿瘤不能分辨。 不能认为X线正常就能排除肿瘤可能。 如一患者3年前才曾在外院确诊为腰椎间盘突 出，并治疗后好转。1月前因受凉出现腰痛及双下肢疼 痛，行 CT扫描见 L 椎间盘突出，按腰椎间盘突出症治 疗 1周后效果不佳，并出现行走受限，无力，感觉减退。 后行胸椎 MRI，提示胸椎椎管内占位 ，转上级医院。电 话随访为胸椎硬膜外神经鞘瘤。 因此，进一步检查胸椎、颈椎、头颅等很有必要，还 有心电图，肝胆胰脾、子宫附件、前列腺泌尿系统彩超、 胃镜，化验中的风湿四项，碱性磷酸酶学检查均有必 要。只要治疗无效时，应 自我否定 ，怀疑原有诊断，进 一 步检查 ，反复检查 ，重新认识，避免误诊 ，提高医疗水 平，造福患者。 4 临床诊断模式。将更有利于减少误诊 根据病史特点来分析椎管内外疾病，①直立或弯 腰状态下的张力都能使神经鞘内软组织无菌性炎症加 剧，一般考虑是突出的椎间盘或增厚的黄韧带。②腹 压增加，如排便、咳嗽、喷嚏等对疼痛影响，多是椎管内 病变，而对椎管外软组织损伤所致的疼痛影响较小。 ③一日疼痛的变化，晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时痛 甚 ，而不能平卧，须起床活动方能缓解 ，多为椎管外软 组织损伤性疾病。而椎管内病变，多表现为晨起时无 痛或轻微疼痛。④下肢疼痛。下肢疼痛可见椎管内神 经所支配的硬脊膜、黄韧带区域受到刺激引起牵涉痛， 还可有神经根受压导致放射痛，或椎管外肌肉、韧带损 害所致，神经干支的刺激引起的放射痛。但就下肢放 射痛而言，椎管内病变出现的多为单节段，并累及下肢 远端的神经感觉分布区域，痛麻并有的几率高，而椎管 外软组织损害出现的下肢放射痛，一般不过膝，下肢远 端(足部)的感觉缺失较为少见，下肢痛的部分较模糊。 ⑤病程演变特点：椎管外组织损害性疾病可以突然发 作，一般在短期内可缓解；而椎管内病变引起的的腰腿 痛常频繁发作。⑥马尾神经损害是椎管内病变的特 点。如椎管狭窄、巨大的椎问盘突出、椎管内肿瘤等， 若腰腿痛持续发展，进行加重应高度怀疑椎管肿瘤的 存在。⑦牵涉痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，引 发腰背、骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性 腰部反射性肌肉痉挛，应予警觉。如妇科的卵巢、子宫 病变、泌尿系结石、肾炎、前列腺、直肠病变等。只有提 高自己的诊断水平，增强责任心，才能减少误诊。 收稿 日期：2009—06—12 责任编校：汪新安 tcm999.5d6d.com