长期用糖皮质激素患者的手术与围手

长期用糖皮质激素患者的手术与围手 󰀁58󰀁 中国实用医药2007年12月第2卷第34期󰀁ChinaPracMed,Dec2007,Vo.l2,No.34 症因子,是机体炎症反应的敏感指标。CRP是人体内最主要的急性时相反应蛋白,是机体对炎症或损伤的应答反应,主要 由肝脏细胞来增加或减少它的合成量。胰岛素可阻断肝脏合成CRP,胰岛素抵抗或胰岛素敏感性降低则造成胰岛素生理活性下降,导致CRP合成增高。交叉选择性研究显示,CRP水平的升高明显与代谢综合征的特点有关。包括肥胖指数、高胰岛素血症、高胰岛素敏感性指数、高三酰甘油血症及低HDL胆固醇等。CRP水平有可能与胰岛素抵抗独立相关,此相关性不依赖肥胖。CRP是多功能蛋白,能激活NF󰀁KB、激活蛋白(AP)󰀁1、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)s[ERK、c󰀁jun氨基末端激酶(JNK)和p38MAPK]等多种信号途径,促进早期反应基因如C󰀁fos和c󰀁iun的达。上调炎症基因如MCP󰀁1和IL󰀁6的表达;NF󰀁KB是炎症启动、调节的关键核因子。NF󰀁kB进入细胞核内。调节一系列炎症因子及炎症相关物质的基因转录和蛋白质的合成。因此CRP可能加重炎症反应而降低组织细胞对胰岛素的敏感性。本研究结果表明,T2DM患者血清CRP水平较NC组明显升高,同时随着IR程度的加重,CRP的水平明显增加,表明2型糖尿病患者中存在慢性炎症反应,而且这种炎症反应与IR程度可能相关,与文献报道一致。肥胖、糖耐量受损(IGT)、高血压、高TG、HDL󰀁C降低是代谢综合征(MS)的主要组成成分,其共同的病理生理基础是IR。慢性炎症可能是IR的启动因子。各种刺激如营养过 剩等导致细胞因子包括白细胞介素6(IL󰀁6)、肿瘤坏死因子a(TNFa)分泌增加,作用于肝脏,导致CRP增加并通过抑制胰 岛素受体酪氨酸激酶活性增加而加重IR。胰岛素对抗急性时相蛋白CRP的合成,在IR时,胰岛素敏感性下降对肝脏合成CRP的抑制作用减弱导致CRP合成增加。T2DM发生后代谢紊乱进一步加重,IR也加重,形成恶性循环,因此有IR的T2DM者表现出更为明显的代谢紊乱。 总之,本研究结果提示,炎症反应在IR及T2DM发生、发展中发挥了重要作用。检测血清CRP可了解IR及糖尿病的发生发展。 参󰀁考󰀁文󰀁献 1󰀁PickupJC,CrookMA.IstypeIIdiabetesmellitusadiseaseofinnate mmunesystem.Diabetologia,1998i,41:1241. 2󰀁FestuA,AgostinoR,HowardG,eta.lChronicsubclinicalinflamma󰀁 tionaspartoftheinsulinresistancesyndrome.Circulation,2000,102:42󰀁47. 3󰀁PickupJe.DibetesCare,2004:813. 4󰀁HottoriY,MarsumuraM,Kasaik,eta.lVascularsmoothmusculecell activationbyC󰀁reactiveprotein.Cardiovaseres,2003,58:186󰀁195.5󰀁孙明谨,李雪锋,陈世清,等.2型糖尿病血清C反应蛋白及血白细胞变化.中国医师杂志,2005,11(7):1557󰀁1558. 长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期 并发症的预防 梁毕科󰀁肖旭波󰀁韩少良󰀁郑晓风 󰀁摘要󰀁󰀁目的󰀁探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。方法󰀁对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者,采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。结果󰀁本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生,但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。结论对长期用糖皮质激素患者,围手术期保护性应用激素和综合预防措施,可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。 󰀁关键词󰀁󰀁激素;吻合口瘘 󰀁󰀁虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用,但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1󰀁5]。这类患者倘若接受胃肠道手术治疗,其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问,现将我科收治患者和国内文献经验如下。1󰀁临床资料 1986年1月至2006年11月间,我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗,用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn󰀁s病1例,慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例,天疱疮1例、慢性支气管炎1例;其中男4例,女1例,平均55󰀁6岁。2󰀁结果 󰀁󰀁作者单位:124010辽宁省盘锦市第一人民医院普外二科(梁毕科󰀁肖旭波);温州医学院附属第一医院普外科(韩少良󰀁郑晓风) 基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn󰀁s病及急 性穿孔性阑尾炎,平均口服肾上腺皮质激素15󰀁6个月(10~36个月),手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例,术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16d死亡1例。3󰀁讨论 3󰀁1󰀁围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护󰀁提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力,是平安度过围手术期的首要问题。正常人每天分泌约20mg的氢化可的松,在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。而长期应用激素治疗的患者,其肾上腺素功能处于相对不足,且在手术这个应激状态下不能应激性分泌相应糖皮质激素,有诱发肾上腺功能不全的危险性[1󰀁7]。有人统计6947例泌尿外科患者并发肾上腺皮质功能不全仅为0󰀁01%,心脏手术患者9346例仅发生5例(0󰀁1%)[3,8]。后来发现围手术期保护性应用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全[2,7]。 中国实用医药2007年12月第2卷第34期󰀁ChinaPracMed,Dec2007,Vo.l2,No.34 󰀁59󰀁 关于糖皮质激素围手术期用量,目前多数学者认为[1󰀁7] 󰀁长期使用糖皮质激素患者的预防性使用剂量,取相当于外科应激所需要的剂量即可;󰀁应在术前依据手术侵袭的大小、时间的长短来判断补充激素的危险性;󰀁小手术如在局部浸润麻醉下即可完成的手术或手术时间不足1h,因下丘脑󰀁垂体󰀁肾上腺皮质(PHA)轴的反应不大,不一定补充激素,尤其是剂量过大时反而有害[8,9]。一般认为对这类患者,在围手术期使用糖皮质激素的剂量是术前肾上腺分泌量的1~4倍。 作者结合文献及自己经验,围手术期糖皮质激素保护性用药如下:󰀁小手术(如腹股沟斜疝修补术):常规使用氢化可的松25mg或其他制剂的等效剂量即可。但对并发哮喘长时间用药泼尼松5mg治疗者,术前增加泼尼松5mg,术后第1天平顺,而第2天则可恢复原先的剂量;󰀁中等手术(如胆囊切除术、子宫次全切除术等):常规使用氢化可的松50~75mg/d、1~2d即可。但对如并发系统性红斑狼疮使用泼尼松10mg治疗者,则应在术前用泼尼松10mg,术中静脉滴注氢化可的松50mg,术后第1天静脉滴注氢化可的松20mg,1次/8h,氢化可的松总量60mg;术后第2天可酌情恢复原先治疗剂量;󰀁大手术(如食管胃切除术、胰头十二指肠切除术体外循环下开胸心脏手术等):常规使用氢化可的松100~150mg/d、2~3d。如对溃疡性结肠炎患者应用泼尼松40mg/d数年,实施全结肠切除术则在术前2h用泼尼松40mg,以后每8h静脉滴注氢化可的松50mg,术后48~72h持续使用。 大手术糖皮质激素的围手术期具体用药方法:󰀁手术前2h,琥酸氢化可的松100mg肌内注射;󰀁手术前1󰀁5h,开始静脉滴注氢化可的松100mg,1次/8h,持续24h;󰀁手术后立即给予氢化可的松50mg肌内注射;󰀁术后2h及4~8h各用药1次,一般从术后次日起,可恢复患者日常的维持剂量。3󰀁2󰀁胃肠道手术时吻合口瘘的预防方法󰀁长期使用糖皮质激素患者实施胃肠道手术时,如何预防吻合口瘘是普外科面临的又一个课题,可采取如下措施: 3󰀁2󰀁1󰀁一般预防措施 3󰀁2󰀁1󰀁1󰀁术前预防措施󰀁纠正低蛋白血症、胃疾病患者常规术前禁食1~2d、大肠疾病手术患者实施严格的肠道准备。3󰀁2󰀁1󰀁2󰀁术中预防措施󰀁应用无创伤性缝线、吻合口针眼涂抹医用胶、充分的胃肠减压,有经济条件的患者可采用器械吻合,因为钉合后吻合钉位于管腔内,不易造成吻合口瘘。3󰀁2󰀁1󰀁3󰀁术后预防措施󰀁反复补充白蛋白及血浆制剂、应用TPN、应用生长激素(思真)与生长抑素(如善得定和施他宁)。 3󰀁2󰀁2󰀁手术中吻合口瘘预防措施 3󰀁2󰀁2󰀁1󰀁缝线与缝针的选择󰀁长期用糖皮质激素患者缝合时应选择细针和细线,最好是医用无损伤缝合针线[2]。所谓的无损伤针线是针体圆润,针孔直径几乎与缝线直径等同,不同于传统的针眼穿线的缝针,其针眼直径明显较缝线直径大。即可避免缝线通过针孔之处在缝线周围存在空隙,当胃肠管内压增大时,胃肠液可通过此间隙溢出形成(小的)吻合口瘘,或者细菌可在此间隙中滋生繁殖,形成小脓肿而造成肠瘘。 3󰀁2󰀁2󰀁2󰀁肠道减压󰀁术毕保持肠道空虚时确保吻合口在无张力的条件下顺利愈合的条件之一。在施行肠切除和吻合之 前,需设法将近段肠内容物尽量挤到远端,当肠内容物不太多时,可将其挤入拟切除肠段中一并切除。如切除肠段不能容纳,则可将其挤入大肠并经肛门排出。在大肠梗阻手术时,需进行彻底的肠道减压。 3󰀁2󰀁2󰀁3󰀁医用胶的吻合口涂抹与止血纱布包绕󰀁现代创伤理论认为吻合口裂隙在6h以后才被凝结的血浆所封闭,故6h之内存在吻合口裂隙是发生吻合口漏的原因之一。为此,作者在完成吻合后立即涂抹一层医用胶或止血纱布包绕,以消灭6h内的吻合口裂隙,这对预防吻合口漏起一定作用。3󰀁2󰀁2󰀁4󰀁肠内营养的实施󰀁对于经济状况不是很好的患者,可术中留置肠内营养管,并可术后早期开始肠内营养,并应用谷氨酰胺制剂(如安凯舒、力肽等)。 3󰀁3󰀁长期应用糖皮质激素与手术并发症󰀁Post等[10]统计进行658个消化道吻合的429例Crohn病外科患者,术后并发症率为9󰀁7%,4%患者进行了第2次手术,且总的手术死亡率为0󰀁5%。Reding等[6]收集了55例长期应用肾上腺皮质激素的外科手术患者,他们基础疾病包括支气管肺疾病27例(P组)和非支气管肺疾病13例(NP组)。P组平均应用激素24个月(1~408个月),NP组平均用激素6个月(1~240个月)(P<0󰀁05)。结果上述手术死亡率为11%,13例发生非致病性并发症,其中P组中有8例和NP组有1例与长期应用激素有关。他们认为长期应用激素与手术并发症密切相关。本组5例有3例术后出现并发症,包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16d死亡1例,说明这类患者易发生手术并发症,加强围手术期管理显得更重要。 参󰀁考󰀁文󰀁献 1󰀁张延龄.围手术期一次剂量糖皮质激素的作用.国外医学外科学分册,2002,30(4):224󰀁225. 2󰀁刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(6):339󰀁340. 3󰀁刘家奇.长期应用激素患者合并外科疾病的手术治疗和体会.广西医学,1987,(6):293󰀁295. 4󰀁王卫民,张澜,张静涛,等.长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理.中华腹部疾病杂志,2003,3(8):594󰀁595. 5󰀁AxelrodL.Perioperativemanagementofpatientstreatedwithglucocorti󰀁 coids.EndocrinolMetabClinNorthAm,2003,32(2):367󰀁383.6󰀁RedingR,MichelLA,DonckierJ,eta.lSurgeryinpatientsonlong󰀁 termsteroidtherapy:atentativemodelforriskassessmen.tBrJSurg,1990,77(10):1175󰀁1178. 7󰀁HermusAR,ZelissenPM.Diagnosisandtherapyofpatientswithadre󰀁nocorticalinsufficiency.NedTijdschrGeneeskd,1998,142(17):944󰀁949. 8󰀁BruewerM,UtechM,RijckenEJ,eta.lPreoperativesteroidadministra󰀁 tion:effectonmorbidityamongpatientsundergoingintestinalbowelre󰀁sectionforCrohndisease.WorldJSurg,2003,27(12):1306󰀁1310.9󰀁JackeJ,BolderU,HerrmannA,eta.llong󰀁termriskofgastrointestinal tumorrecurrenceafterpostoperativetreamentwithrecombinanthumangrowthhormone.JParaenterEnterNutr,2000,24(3):140. 10󰀁PostS,BetzlerM,vonDitfurthB,SchurmannG,KuppersP,Herfarth 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