烧伤后血管内皮细胞损伤及其在早期

烧伤后血管内皮细胞损伤及其在早期 中华烧伤杂志２００１年６月第１７卷第３期Ｃｈｉｎ ＪＢｕｍｓ，Ｊｕｎｅ２００Ｉ．ＶｏＩ１７．Ｎｏ３ ・专家论坛・ 烧伤后血管内皮细胞损伤及其在早期 脏器损害中的作用 扬宗城 烧伤后早期脏器损害的发病机制非常复杂，但 缺血缺氧应是其基本损害，由伤后立即血液灌流不 强烈或炎症反应失控时，内皮细胞释放血管收缩物质多于血管舒张物质，使徽血管特别是微静脉持续收缩，血液淤滞、血流缓慢致微循环障碍。 １．烧伤后内皮素（ＥＴ）增多。内皮素是已知最 强烈的血管收缩物质，有ＥＴ一１、ＥＴ－２和ＥＴ－３三种。它必须与靶细胞中的特异受体（ＥＴＡ、ＥＴＢ）结合，才 足和失控性炎症反应导致的微循环障碍所引起。血管内度细胞在维持微循环的结构与功能中，具有关 键作用。 一、烧伤后血管内皮细胞屏障功能受损 血管内皮是半透膜，烧伤后通透性增高液体外 能发挥生物学效应。烧伤患者血浆内皮素一１明显 增多：３０％ＴＢＳＡｍ度烧伤大鼠２ｈ血浆ＥＴ一１浓度明显升高，６ｈ达峰值，２４ｈ虽有回落，但仍显著高于伤前。烧伤大鼠的心、肺、肝、肾组织内ＥＴ一１含量亦干伤后２ｈ明显增加．２４ｈ仍维持在较高水平，其中肝、肺的ＥＴ－Ｉ含量升幅最大。烧伤创面匀浆中 渗，血管内液体减少导致组织灌流不足，细胞缺氧、水肿、能量代谢障碍，血管内皮细胞屏障功能受损。 １．烧伤后主要脏器的血管内皮细胞均有不同程度的损伤，重者脱落，细胞间连接开放，可见裂隙形 成。 ２．正常的血液循环中，脱落的内皮细胞含量很 ＥＴ一１的含量于伤后１ｈ印迅速上升，８ｈ达高峰，至 １２ 少。烧伤患者及实验动物血中循环内皮细胞明显增 多，提示有大量内皮细胞脱落。 ｈ仍高于伤前。 原位杂交的结果发现，烧伤后不但血管内皮细 胞的ＥＴ—ｌｍＲＮＡ正常达增强，其他弱表达细胞亦 ３．内皮屏障功能由内皮细胞间连接和基膜构成，连接方式有紧密连接、粘附连接、缝隙连接和韧 带连接，其中有重要调控作用的是粘附连接。３０％ 有所增强。同时，大鼠伤后胜器内的内度素受体 ＥＴＡｍＲＮＡ、ＥＴＢ ｍＲＮＡ表达增加，阳性细胞数明显 ＴＢＳＡⅢ度烫伤大鼠心肌微血管内皮细胞间连接增宽、胞浆和线粒体肿胀，心脏血管中ＶＥ一钙粘附分子ｍＲＮＡ表达减少，胞内连接蛋白表达减弱，表明伤后内皮细胞间粘附连接受损。体外实验发现烧伤血清 可以诱导心肌徽血管内皮细胞（ＣＭＥＣ）ＶＥ－钙粘附 上升。 ２烧伤后ＥＴ／ＮＯ比值增高。一氧化氪具有很强的血管舒张作用，是主要的内皮依赖性舒血管物 质，并可抑制血小板和白细胞粘附、聚集。生理情况下一氧化氮和内皮素存在着负反馈调节。烧伤后ＮＯ，升高，但增加幅度远不及与其相对应的血管收 缩物质，故ＥＴ／ＮＯ，比值明显增高，使血管持续收缩。 、 分子表达减少。烧伤血清、缺氧、内毒素等均可使培养的人脐静脉血管内皮细胞的微丝分布异常，使微 丝蛋白Ｇ．ａｅｔｉｎ减少。 ４．生理情况下仅１％一２％的蛋白可从血管渗出，烧伤后血管通透性迅速增加，使大量蛋白外渗，降低血浆胶体渗透压。因此血浆胶体渗透压下降， 表明血管内皮细胞屏障功能受损。 ３．烧伤后血栓素（ＴＸＡ：）／ＰＧＩ：比值增高。血 管内皮细胞综合和释放的前列环素，具有舒张血管、抗血小板聚集、抑制白细胞粘附和促纤维溶解作用。与之对应，机体内尚存在与ＰＧＩ。相互拮抗的血栓素。正常情况下，ＴＸＡ：／ＰＧＩ：比值呈动态平衡。笔 者曾检测过５７例烧伤３０％ＴＢＳＡ以上患者的ＴＸＢ： 二、烧伤后血管内皮细胞调节血管张力功能受 损 血管内皮细胞释放血管舒张因子与血管收缩因 子，维持动态平衡及稳定的血管张力。当应激过于 （ＴＸＡ，降解物）及６．酮－ＰＧＦＩ仪（ＰＧＩ：的水解物），结果伤后均有增加，但ＰＧＩ：增高幅度明显低于ＴＸＡ：， 作者单位：４０００３８重庆．第三军医大学西南医院全军烧伤研究 所 使ＴＸＡ２／ＰＧｌ２比值明显加大。ＴＸＡ２及ＴＸＡ２／ＰＧＩ： 比值可随烧伤面积增大而增高，死亡病例和有脏器 中华烧伤杂志２００１年６月第１７卷第３期ＣｈｉｎＪＢｕｒｎｓ．Ｊｕｎｅ２００１，ＶｏＬｌ７．Ｎｎ ３ 损害者增加更明显。 ４．烧伤后肾素一血管紧张素系统变化。现知存在于血管壁局部的肾素－血管紧张素系统在维持血管舒缩中有重要作用。血营紧张素Ｉ在内皮细胞合 成．血管紧张素Ⅱ由内皮细胞释放的血管紧张素转化酶将血管紧张素Ｉ转化而成。５９例烧伤面积 强导致脏器损害 粒细胞聚积是炎症反应的基本特征，但是自细胞游出血管外和释放炎症因子首先与内皮细胞牯附，ＰＭＮ—ＥＣ粘附增强是伤后ＳＩＲＳ的关键环节。由于损伤、缺血或受炎症细胞因子（如’ＦＮＦ，ＩＬ一１）的刺激，内皮细胞和粒细胞表面释放多种粘附分子（整合素、选择素和细胞问粘附分子），促使ＰＭＮ－ＥＣ牯附增强，， １．烧伤后ＰＭＮ—ＥＣ粘附增强。应用细胞微管吸吮技术，发现大鼠烧伤后１２ｈ内ＰＭＮ－ＥＣ粘附力与 ２０％ＴＢＳＡ以上患者的血浆肾素活性（ＰＲＡ）和血管紧张素Ⅱ结果表明，伤后第２、５、１０、１７天．ＰＲＡ和ＡＴ：均显著高干对照组，大面积烧伤和有肾功能衰 竭者增加更明显。 三、烧伤后血管内皮细胞损伤对凝血系统的影 响 血营内皮细胞通过４个不同但相互促进的途径 相对粘附应力迅速增高。用烧伤血清与正常人粒细胞共同孵育后，ＰＭＮ与内皮细胞的粘附力与相对粘 附应力亦明显增高，再用烧伤血清与脐静脉内度细胞孵育，结果一致。 ２．烧伤后粒细胞膜表面粘附分子ＣＤｌｌ／ＣＤｌ８ 影响凝血系统：促凝、抗凝、纤溶与产生血栓调节物 质。烧伤后平衡破坏，血液呈促凝状态，严重者可发 展成ＤＩＣ。研究发现烧伤后血管内皮细胞受损，促 使Ⅶ因子、血小板与内皮下的组织因子、胶原和 表达增强。笔者对７例烧伤患者和试验大鼠进行检测，ＰＭＮ膜表面ＣＤｌｌ／ＣＤｌ８表达明显增强，２４ ｈ ＶｗＦ接触，产生凝血酶和血小板聚集。 内皮细胞介导的ＴＭ一蛋白Ｃ抗凝系统功能烧伤后受抑。血浆蛋白Ｃ活性、总蛋白Ｓ及游离蛋白Ｓ含量干伤后１ｈ即显著降低，伤后６ｈ虽有所回升但仍低干正常值，血栓调节蛋白（ＴＭ）伤后明显增高。ＴＭ是位于动、静脉及毛细血管内皮细胞表面的糖蛋白，血浆中检出的可溶性ＴＭ是内皮细胞损伤后细胞内ＴＭ的分解产物，血浆中ＴＭ升高，表明 伤后有广泛而严重的血管内皮细胞损伤；同时反映 内ＰＭＮ膜表面的ＣＤｌｌ／ＣＤｌ８肢体金颗粒明显增 多。同时用４例重度（５０％一９０％ＴＢＳＡ）烧伤患者的血清与ＰＭＮ共同孵育，发现粒细胞膜上ＣＤｌｌ／ ＣＤｌ８表达金颗粒增多。体外实验将ＣＤｌｌａ／ＣＤ，８ ｍＡｂ、ＣＤｌｌｂ／ＣＤｌ８ｍＡｂ两者合用，分另４使ＰＭＨ—ＥＣ 的粘附百分率降低了６２％、７３％和８１％；培养ＥＣ的损伤明显减轻，培养液中ＬＤＨ、ＡＣＥ和６・酮一ＰＣＦｌｎ也较单纯加ＰＭＮ者低。应用ＣＤｌｌ／ＣＤｌ８单抗明显减轻内皮单层通透性的改变．内皮单层ＨＢＳＳ灌洗或用５ｇ／Ｌ白蛋白ＨＢＳＳ灌注时单层内 伤后凝血酶增多，大量内皮细胞的ＴＭ与之结合，裂解后进八血浆中。伤后血浆蛋白Ｃ与蛋白Ｓ下降， 消耗了大量抗凝物质，减弱了抗凝能力，使血液处干促凝状态。 血管内皮细胞分泌的纤溶酶元激活物质（卜ＰＡ）的活性于伤后３ｈ内增高，然石逐渐下降；相反纤溶 皮通透性均有改善。 ３．烧伤后血管内皮细胞膜表面的粘附分子表达增强。用烧伤患者的血清董，培养的脐静脉内皮细胞 共同孵育后，内皮细胞膜表面的ＩＣＡＭ・１表达明显 增强，１２ｈ达高峰，并维持在高表达状态；原位杂交 亦发现伤后大血管、小血管和毛细血管内皮平滑肌 酶激活抑制物（ＰＡ—Ｉ）的活性先下降后明显增高，表 明伤后有短期纤溶亢进，但随后转为抑制，有利于血液凝固。 烧伤后内皮细胞分泌的促进血小板聚集的ＴＸＡ，、ＰＡＦ明显增加，抑制血小板聚集的ＰＧＩ，虽也 上，ＩＣＭＡ．Ｉ与ＥＬＡＭ．Ｉ的ｍＲＮＡ表达增强，肺血管 内皮细胞的ＩＣＡＭ．Ｔ的组织化学变化与ｍＲＮＡ变化 一致。用烧伤血清与肝窦内皮细胞共同孵育后，肝 窦内皮细胞膜上的Ｐ一选择素表达增强。 综上所述，粒细胞表面的粘附分子ＣＤｌｌ／ＣＤｌ８ 增多，但其幅度远不及ＴＸＡ：、ＴＸＡ：／ＰＧＩ：比值增大， 有利于血小板聚集。 从以上结果可以看出，烧伤后抗凝能力受抑，ｔＰＡ—ＰＡｌ一１纤溶系统活性下降，释放的促血小板聚集物质增多，使血液处于促凝状态中，血管内皮细胞在其中起着重要作用。 表达明显增强：血管内度细胞膜上的粘附分子配体ＩＣＡＭ—Ｉ、ＥＬＡＭ—Ｉ及Ｐ—ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ表达均增强，从而使 ＰＭＮ－Ｅｃ粘附增强，参与炎症反应。 五、烧伤致病因素可以损伤培养血管内度细胞烧伤的致病因素多，但概括起来主要因缺血缺 四、烧伤后内皮细胞．粒细胞（ＰｂｔＮ—ＥＣ）粘附增 氧、炎性细胞、炎症介质和感染所致。其中许多因素 中华烧伤杂志２００１年６月第１７卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｕｍｓ，Ｊ…２００１，Ｖｏｌ １７，Ｎｏ３ 都是先刺激、激活或损伤血管内皮细胞，之后才能发挥作用。体外观察烧伤血清、ＴＮＦ、ＥＴ、ＦＤＰ、粒细胞、内毒素及缺氧环境对培养血管内度细胞的影响， 结果发现这些因素都有不同程度的损伤作用。表现 烧伤（休克，感染） ● 毙症园子、缺血、按氧 ● 血管内虚细胞活化、璧损 在：（Ｉ）培养的血管内皮细胞有明显形态变化。（２）培养斌ＬＤＨ、６一酮－ＰＧＦＩｄ增多，Ｇ—ａｅｔｌｎ减少。 概括血管内皮细胞在烧伤后的作用，图解如下。 陌再鬲丽１丽丽甄丌谭菊五万丽丽澜 ‘ ★ ‘ 徽循环障碍 ● ＋ ＋ 脏嚣掼害 （收稿日期：２００１—０３—２７） （编辑：王旭） ・病例报告・ 治愈严重烧伤合并伤寒一例 杨际慧黄连元吴伯瑜楼非鸿 患者男，２８岁，火焰烧伤５ｈ后人院。烧伤面积５２％， 卡那霉素敏感。继续使用上述两种抗生素。同时．加强饮食 Ⅲ度２６％ＴＢＳＡ。入院后按常规给予输液抗休克，抗感染等。 术前体温波动在３７．２—３８７℃，意识清楚，食欲尚好，偶诉腹痛，无腹胀．腹部因创面而未做触诊检查，大便正常。伤后第６天行削痴植皮术。术后第２天体温升至３９．６—４０．８℃， 护理，忌吃质坚多渣不易消化的食物．加强静脉营养。６ｄ后 体温降至正常，病情好转。住院４０ｄ．创面愈合出院。 讨论近年来，由于伤寒症状不典型，玫瑰疹及相对缓脉的患者减少，而部分革兰阴性菌所致的烧伤脓毒症的临床表现与伤寒症状又有较多的相似，极易混淆造成误诊。因 脉搏１１２～１４８次／ｒａｉｎ，意识恍惚，时有谵妄，食欲不振．全身正常皮肤未见皮疹。血白细施为（１０ ５—１６ ９）×１０’／Ｌ，中 此，当烧伤患者出现高热时，应及时进行血培养及药物敏感试验，可有效地避免伤寒的漏诊或误诊，并选用敏感抗生素 进行治疗。 （收稿日期：２０００—０９一１１） 性、淋巴、单核及嗜酸性粒细胞基本正常。疑为脓毒症，调整 抗生索为泰能和丁胺卡那霉素，并取血进行细菌培养及药物 敏感试验。３ｄ后血培养鉴定为伤寒沙门菌，对泰能和丁胺 （编辑：张宁） 作者单位：３５０００１福州，福建医科大学坼和医院烧伤科 颈部深度电烧伤合并霍纳氏征一例 阴凯卢长顺卢素芳 患者男．２ｌ岁，工作中被ｌｏｋＶ高压电烧伤右颈、胸部及双上肢．当即昏迷，无坠落伤。伤后３６ｈ人院。查体：体 温３８．６℃，脉搏１１６次／ｒａｉｎ．呼吸２８次／ｒａｉｎ．血压１００／６０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ 出现双侧瞳孔不等大，右侧直径２ｍｒａ，左侧３５ｍｍ．对光反射灵敏。右侧额部皮肤干燥，皮温高．无汗，左侧额有汗，右 侧上睑轻度下垂．眼球轻度内陷。诊断为霍纳氏综合征。给 予神经营养药后，全身情况好转。颈、肩及胸部烧伤创面经皮瓣及白体皮片移植覆盖，伤后４个月痊愈出院，但双侧瞳孔无变化。 霍纳氏综合征是由颈上交感神经径路的损害引起。本 ｋＰａ）。浅昏迷，Ｇｌｓａｇｏｗ评分８分。 双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。左上肢肘部可见一横行探 达骨质的刨面，左上臂环行焦痂，前臂及左手皮肤呈花斑状，皮温低，无感觉。右Ｅ臂环行焦痂，前臂和右手己坏死。右颈、肩及胸部焦痂创面为２０ｃｍ×８ｃｍ，其中颈都刨面己开 例烧伤部位为右颈部．深达颈交感神经节（或）分支。于伤后第４天出现霍纳氏综合征，可能是电烧伤的进行性损害。由于临床症状有双侧瞳孔不等太，应与脑疝鉴别。电烧伤合并霍纳氏征，因颈部损伤后癜痕形成，预后较差．本例观察４ 个月仍未恢复。 （收稿日期：２０００一ｌＩ一２７） 裂，可见坏死肌肉组织，无活动性出血。诊断：电烧伤２９％ＴＢＳＡ，卫度】％ＴＢＳＡ，Ⅲ度２８％ＴＢＳＡ。给予补液抗休克及抗感染治疗。于伤后第２天行双上肢截肢术。伤后第４天 作者单位：１０００７３北京电力医院烧伤科（阴凯、卢长顺）；长辛店医院神经内科（卢素芳） ＜编辑：张宁）