_18_F_FDGPET_CT对不明原因发热病因

_18_F_FDGPET_CT对不明原因发热病因 ·1932· 2009，16（1）：36－44． JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol．12，No．23Dec．2013 9（10）：910－定量研究［J］．中华医学超声杂志：电子版，2012，914． ［17］ElNahasM．Theglobalchallengeofchronickidneydisease［J］．Kid-neyInt，2005，68（6）：2918－2929． ［18］BoffaJJ，LuY，PlacierS，etal．Ｒegressionofrenalvascularandglo-merularfibrosis：roleofangiotensinIIreceptorantagonismandmatrixmetalloproteinases［J］．JAmSocNephrol，2003，14（5）：1132－1144．［19］DerieppeM，DelmasY，GennissonJL，etal．Detectionofintrarenal microstructuralchangeswithsupersonicshearwaveelastographyinrats［J］．EurＲadiol，2012，22（1）：243－250． ［21］徐建红，刘智惠，靳霞，等．剪切波定量超声弹性成像技术在慢性 ．中华医学超声杂志：电子版，2012，9肾病中应用的初步研究［J］（5）：405－407． ［21］StegallMD，ParkWD，LarsonTS，etal．Thehistologyofsolitaryrenal allograftsat1and5yearsaftertransplantation［J］．AmJTransplant，2010，11（4）：698－707． ［22］StockKF，KleinBS，CongMT，etal．AＲFI－basedtissueelasticity quantificationandkidneygraftdysfunction：firstclinicalexperiences［J］．ClinHemorheolMicrocirc，2011，49（1－4）：527－535． （收稿日期：2013－10－16） ［10］SyversveenT，MidtvedtK，BerstadAE，etal．Tissueelasticityesti-matedbyacousticradiationforceimpulsequantificationdependsontheappliedtransducerforce：anexperimentalstudyinkidneytransplantpa-tients［J］．EurＲadiol，2012，22（10）：2130－2137． ［11］DeffieuxT，GennissonJL，LarratB，etal．Thevarianceofquantitative estimatesinshearwaveimaging：theoryandexperiments［J］．IEEETransUltrasonFerroelectrFreqControl，2012，59（11）：2390－2410．［12］GennissonJL，GrenierN，CombeC，etal．Supersonicshearwaveelas-tographyofinvivopigkidney：influenceofbloodpressure，urinarypres-sureandtissueanisotropy［J］．UltrasoundMedBiol，2012，38（9）：1559－1567． ［13］ＲiesM，JonesＲA，BasseauF，etal．DiffusiontensorMＲIofthehu-mankidney［J］．JMagnＲesonImaging，2001，14（1）：42－49．［14］SyversveenT，BrabrandK，MidtvedtK，etal．Assessmentofrenalal-lograftfibrosisbyacousticradiationforceimpulsequantification－api-lotstudy［J］．TransplInt，2011，24（1）：100－105． ［15］GrenierN，PoulainS，LepreuxS，etal．Quantitativeelastographyofre-naltransplantsusingsupersonicshearimaging：apilotstudy［J］．EurＲadiol，2012，22（10）：2138－2146． ［16］田飞，孟冬梅，王正滨，等．声辐射力脉冲成像技术对正常肾脏的 文章编号：1671－4695（2013）23－1932－0418 F－FDGPET/CT对不明原因发热病因的诊断价值 * 王红(首都医科大学附属北京友谊医院感染暨危重症急救医学科 18 贾问樱北京100050) 【关键词】不明原因发热F－FDGPET/CT病因诊断 FUO）是不明原因的发热（feverofunkownorigin，1961年美国医生Petersdorf和Beeson提出的，是指体温超过38．3℃持续3周以上（包括1周的住院时间），且体格检查和常规的实验室检查仍不能明经过病史询问、确发热原因者。 FUO在临床较常见，就诊仅以发热为主，缺乏典型的症状和体征，许多病例虽经多种检查及长期密切观察，仍不能确诊，所以FUO病因诊断是临床实践中经常遇到的难题之一。尽管近年来疾病的诊治技术发展很MＲ、B超和实验室检查快，但由于传统检查手段如CT、等在病因鉴别上的局限性，明确FUO的病因在临床上仍然是难题。 18 11．1 不明原因发热病因诊断研究现状及分析FUO概念 FUO目前国际上没有统一的定义。 Petersdorf等研究者在1961年定义了FUO，即体温超过38．3℃、发热持续3周以上（包括住院1周）后仍未能明确FUO原因。Durack和Street在1991年对FUO的定义进行了修改。近年来随着疾病种类发生变化，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的病人及中性粒细胞Durack和Street提出将FUO减少症患者数不断上升， HIV相关性FUO、分为4种即经典性FUO、中性粒细胞减少性FUO和院内获得性FUO。目前国内使用的仍是1998年全国发热性疾病学术研讨会制定的FUO定义：体温≥38．5℃，发热持续2～3周以上，经详细的病史询问、体格检查、常规实验室检查仍不能明确FUO病因。现在国内文献多引用Petersdorf等和我国1998年发热性疾病学术研讨会1．21．2．1 病因分析诊断明确率 由于FUO的复杂性，尽管完善现 ［1］ F－脱氧葡萄糖（ 18 F－FDG）是一种显像剂，它可 以在感染、恶性肿瘤以及炎症等葡萄糖代谢旺盛的组织中浓聚；正电子发射断层显像/计算机体层扫描（PET/CT）是近年来出现的新的核医学现象技术，可同时显示组织的形态结构和功能代谢特点，可为查找FUO病因发挥重要的作用。 * 同时兼顾上两种定义， Durack定义的其他3种特殊类型。 E－mail:wanghong0315@aliyun．com通讯作者:王红， 有各种检查，但仍有约10%左右患者不能明确诊 断 ［2－4］ ，所以，要求进一步探索新的检查方法，不断提高病因分类 能引起FUO的病因有200多种，疾 炎，颞动脉炎，风湿性关节炎，风湿热，炎性肠病，莱特尔Still病是自综合征，系统性红斑狼疮（SLE），血管炎等，身免疫性疾病中引起FUO的主要疾病。 肿瘤性疾病：以慢性白血病、淋巴瘤、肾细胞癌、转移癌、肝癌、结肠癌、骨髓增生异常综合征、胰腺癌、肉瘤等为常见疾病。 其他：以药物热，肝硬化并发症，肝炎，人工热，伯氏肉瘤，深静脉血栓等常见。此类病因常见疾病与国内有明显不同，和不同国家环境、生活习惯、用药特点不同等因素相关。 80%～90%的FUO病因已涵盖在上述4大类病因中，尽管近年来新的影像学技术、检验指标应用于FUO的诊断，但仍有约10%的FUO患者始终查不明病因，且这一比率在不断上升。所以，需要进一步探索新的检查，开展新技术、新项目，不断提高诊疗水平，提升诊断率。2 18 诊疗水平，提升病因诊断率。1．2．2 病谱在不同时期、不同地域有所不同，特殊人群的FUO病因构成也各不相同，概括起来可以分为4类。国内外研究结果显示FUO病因分类相同但在常见疾病谱有所差别。1．2．2．1 国内研究 国内马锦玲等 ［3］ 在《不明原因发 ［4］ 热的病因分布及临床特征》中，邓宜楚等在《4368例 ［5］ 中，翁心华等不明原因发热病因的荟萃分析》在《原 ［6］ 中，马小军等因不明发热的病因诊断与合理治疗》常见疾病谱为： 在 《不明原因发热449例临床分析》中，认为FUO病因及 感染性疾病：约占FUO总数的40%～57%，是FUO最常见的病因。主要的感染性病原菌是细菌，其次是病毒。常见于败血症、结核、感染性心内膜炎、肝脓肿、伤寒和副伤寒、胆道及其他部位感染；EB病毒和巨细胞病毒在FUO的病毒感染中较多见。 自身免疫性疾病：约占总数的20%～25%，在FUO病因中占第二位，近年来在FUO病因诊断中呈上升趋势，考虑与实验室技术的不断提升有关。常见自身免疫性疾病有：类风湿性关节炎、成人Still病、系统性红斑Wegener肉芽肿、狼疮、多发性肌炎及皮肌炎、结节性多动脉炎等。 肿瘤性疾病：约占FUO病因总数的15%～20%，近MＲI等影像学、来有下降趋势，考虑是得益于CT、组织在FUO病因中以血液系统肿瘤占多数 ［7］ F－FDGPET/CT对FUO病因诊断的国内外研究F－FDG是一种可以在葡萄糖代谢旺盛的组织中 ［13］ 现状 18 浓聚的显像剂，炎症和恶性肿瘤等病理性细而感染、 18 胞葡萄糖代谢旺盛，所以F－FDG在这样的病理细胞 中浓聚较多；PET/CT是一种最先进的多模式影像诊断技术，可以将组织的代谢功能和形态结构的改变相结 18合。所以，基于以上原理，F－FDGPET显像可以反映 病变的生理功能、生化代谢的变化情况，诊断结果与病变大小、形态结构变化关系不大，且可无创地反映组织2．1 国外研究现状 国际上已有关于PET显像诊断 病理学、免疫组化以及内镜技术的在临床的广泛应用。的代谢活性。 ，以淋巴瘤最 多，多发性骨髓瘤和白血病较少见。其他较常见的肿瘤性疾病有：恶性组织细胞病、肾癌、白血病、肝癌和胃肠道肿瘤等。 其他：约占FUO病因总数的10%，其中包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、克罗恩病和坏死性淋巴结炎等1．2．2．2等 ［10］ ［5］ FUO的报道。Larson等人早在1982年利用18FDG－PET研究了1970年到1980年10年间共105例FUO患者，26%FUO病因是肿瘤，证实34%FUO病因是感染性， 18%FUO病因是胶原病、肉芽肿类疾病，最终10%FUO12%FUO病因是地中海热、病因难以解释，肺栓塞以及非特异性心包炎等疾病，此类疾病的PET显像呈假阴性。Meller等 ［14］ 。 国外研究 Ｒoberto等［9］、GaetaCunha等［8］、的研究明FUO病因中40%为感染性 、Mourad等［11］、Cunha等［12］通过研究，FUO25%为自身免疫病，10%为肿瘤，15%为其他疾疾病， 病，另外有10%的患者发热病因不清。Bleeker－Ｒovers等 ［15］ 18 对35例FUO患者F－FDGPET显像资料进行分 病因分类及常见疾病谱为： 感染性疾病：是FUO占首位的病因。由于地理、气候以及卫生习惯等的差异，不同地区造成感染性疾病的发病率往往不同。国外研究显示在感染性疾病中结核感染（尤其肺外结核感染）较多，其次是盆腔脓肿，腹腔EB病脓肿，感染性心内膜炎，牙脓肿，鼻窦炎，骨髓炎，HIV，毒和巨细胞病毒，莱姆病，前列腺炎等。 自身免疫性疾病：近年来在FUO病因中有上升趋势，和国内研究一致，其中以成人Still病，风湿性多肌 析，结果显示37%患者通过PET显像帮助了临床诊断，阳性预测值为87%，阴性预测值为95%。Blockmans等 ［16］ PET显像对41%患者的对FUO患者，研究显示， 临床诊断是有帮助的。 Johannes等［17］经过研究后认为18F－FDGPET检查FUO对FUO病因诊断有4点优点。首先，灵敏性较高， 18 患者在疾病形态结构改变之前表现了F－FDG异常浓 聚；其次，对一般的传统影像学检查显示为阴性的自身 18 由于高摄免疫性疾病表现有F－FDG异常浓聚；第三，18 对形态学检查不能定性炎症和肿瘤的病灶取F－FDG， 3结论 18 综上所述，F－FDGPET在传统的检查方法均不 能明确FUO病因时，可为临床诊断提供重要的参考价值。参考文献 ．中华内科杂志，［1］盛瑞媛．全国发热性疾病学术研讨会纪要［J］ 1999，38（11）：784－785． ［2］刘建忠，王小磊，谭举朋．517例不明原因发热患者病因分析［J］． 2009，3（3）：77－78．中国临床实用学， ［3］马锦玲，曹剑，王玉堂，等．不明原因发热的病因分布及临床特征 ［J］．中国医学科学院学报，2011，33（1）：83－87 ．临床［4］邓宜楚，古菁华．4368例不明原因发热病因的荟萃分析［J］ 2012，10（27）：151－153．研究， ．中华内［5］翁心华，陈澍．原因不明发热的病因诊断与合理治疗［J］ 2003，42（4）：269－270．科杂志， ．［6］马小军，王爱霞，邓国华，等．不明原因发热449例临床分析［J］ 2004，43（9）：682－685中华内科杂志， ［7］李玉梅，邱迟娥，高虹．97例不明原因发热病因分析［J］．中国医 2009，7（6）：103－104．药指南， ［8］CunhaBA，KrakakisJ，McDermottBP，etal．Feverofunknownorigin （FUO）causedbymilitarytuberculosis：diagnosticsignificanceofmorn-ingtemperaturespikes［J］．HeartLung，2009，38（1）：77－82．［9］ＲobertoLJ，deＲenataElianeA，VoietaI．Feverofunknownoriginin adults［J］．ＲevSocBrasMedTrop，2005，38（6）：507－513．［10］GaetaGB，FuscoFM，NardielloS．Feverofunknownorigin：asystem-aticreviewoftheliteraturefor1995－2004［J］．NuclMedCommun，2006，27（3）：205－211． ［11］MouradO，PaldaV，DetskyAS．Acomprehensiveevidence－based approachtofeverofunknownorigin［J］．ArchInternMed，2003，163（5）：545－551． ［12］CunhaBA．Feverofunknownorigin：clinicaloverviewofclassicand currentconcepts［J］．InfectDisClinNorthAm，2007，21（4）：867－915． ［13］田嘉禾，主编．正电子发射体层显像（PET）图谱［M］．北京：中国 2002：187．协和医科大学出版社， ［14］MellerJ，AltenvoerdeG，MunzelU，etal．Feverofunknownorigin： prospectivecomparisonof［18F］FDGimagingwithadoubleheadcoinci-dencecameraandgallium－67citrateSPET［J］．EurJNuclMed，2000，27（11）：1617－1625． ［15］Bleeker－ＲoversCP，DeKleijnEM，CorstensFH，etal．Clinicalvalue ofFDGPETinpatientswithfeverofunknownoriginandpatientssuspec-tedoffocalinfectionorinflammation［J］．EurJNuclMedMolImaging，2004，31（1）：37－39． ［16］BlockmansD，KnockaertD，MaesA，etal．Clinicalvalueof 18 可以提供较有力证据；第四，一次显像可以完成包括临床不曾怀疑的部位的全身成像。 Kouijzer等［18］认为FDG－PET/CT比单独进行FDG－PET检查在FUO病因诊断中具有更高的敏感性，随着FDG－PET/CT的广泛应用，它将成为FUO病因诊断的常规检查项目。2．2 18 国内研究现状张书文等 ［19］ 26例经的研究表明， 18 传统的影像学检查及实验室方法未明确病因的患者，进行FDG－PET显像检查，其中20例发现了F－FDG异常浓聚，并被最终明确了病因，检出率为77%，灵敏12例良性疾病也最终明度较高。其中8例诊断为肿瘤， 确了病因，显示出PET检查FUO病因诊断的高度敏感度。在运用各种其他传统的检查方法均难以明确FUO 18 的病因时，FDG－PET显像可为临床提供较理想的帮 助。 李培勇等 18 ［20］ 18 对28例FUO所进行的FDG－PET显 像研究显示F－FDGPET/CT显像诊断FUP的病因的阳性率可达58．3%，其中明确为恶性病变的占71．4%。 18良性病变28．6%，以感染和炎症为主。F－FDGPET/ CT显像有助于临床FUO的诊断。 张斌青等 ［21］ 对45例FUO患者F－FDGPET/CT 18 45例患者中35例18F－FDG显像资料进行分析后发现， PET/CT全身显像发现至少有1处异常放射性浓聚灶，26例为感染或炎性病随访证实其中9例为恶性肿瘤， 变，二者病变的最大摄取值（SUVmax）分别为6．09±1．46和2．57±1．33，P差异有显著性意义（t=6．67，＜0．05）；10例18F－FDGPET/CT显像阴性患者，6例病 18 F－FDGPET/CT显像有助4例为风湿性疾病。因不明， 于临床FUO病因诊断。所以，他们认为F－FDGPET/CT显像在传统的影像学检查未能明确FUO病因时，可为临床诊断提供重要的帮助。 华逢春等 ［22］ 18 “18F－FDGPET显像在发热待查患在 18 者中筛查淋巴瘤的价值”研究中显示，F－FDGPET显像不仅可为长期发热患者初步排除淋巴瘤及其他肿瘤，而且可以指导下一步的穿刺检查。 2013年翟永志［23］通过对在解放军总医院发热疾病科住院的FUO患者研究，表明F－FDGPET/CT在FUO患者的病因诊断中准确率75．6%，敏感度100%，特异度44．1%，阳性预测值69．8%，阴性预测值100%， 18 他认为F－FDGPET/CT在FUO诊断中具有很高的敏 18 F－flu- oro－deoxyglucosepositronemissiontomographyforpatientswithfeverofunknownorigin［J］．ClinInfectDis，2001，32（2）：191－196．［17］JohannesM，CarstenOS，AlexanderKS． 18 F－FDGPETandPET/CT infeverofunknownorigin［J］．JNuclMed，2007，48（1）：35－45．［18］KouijzerIJ，Bleeker－ＲoversCP，OyenWJ．FDG－PETinfeverofun-knownorigin［J］．SeminNuclMed，2013，43（5）：333－339．［19］张书文，田嘉禾，何义杰，等．［20］李培勇，江旭峰，张立颖，等． 1818 FDG－PET诊断不明原因发热 感度和阴性预测值，所以值得推广。 ［J］．中国医学影像学杂志，2003，11（2）：94－96． FDG－PET在探查临床“不明原因 J］．中国临床医学影像杂志，2006，17（8）：461－发热”中的应用［ 临床和实验医学杂志2013年12月 463． ［21］张斌青，张永学，吴涛，等．［22］华逢春，刘永昌，赵军，等． 18 第12卷第23期 ·1935· ．中华核医学杂志，2004，24（1）：11－13．筛查淋巴瘤的价值［J］ F－FDGPET/CT对不明原因发热病 ．北京：中［23］翟永志．不明原因发热病因分布及诊断策略的研究［D］ 2013．国人民解放军医学院， （收稿日期：2013－10－22） J］．放射学实践，2010，25（6）：694－696．因的诊断价值［ 18 F－FDGPET显像在发热待查患者中 文章编号：1671－4695（2013）23－1935－04 复方清热颗粒对病毒感染机体免疫功能的影响 任东伟 * 王红(首都医科大学附属北京友谊医院感染科 北京100050) 【关键词】病毒感染复方清热颗粒免疫功能 病毒是一类结构简单的严格细胞内寄生的非细胞型微生物，是许多重要感染病的病因。病毒具有很强的抗原性，在其感染宿主的过程中，可通过与免疫系统的相互作用，诱发免疫反应导致机体损伤或免疫功能低 CTL通过识别内复制，是终止病毒感染的主要机制，MHC－I类分子的途径来加工和处理提呈的内源性抗 + 原，其活化需要CD4T辅助细胞及共刺激分子的协助。 活化的CTL通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用 下。这种损伤机制是病毒性疾病重要的致病机制之一，（ADCC）途径灭活被感染的靶细胞，也可以刺激靶细胞 尤其在持续性病毒感染及病毒感染相关的自身免疫性产生降解病毒基因和分泌IFN－γ。CTL通过颗粒素、疾病中常见。故在病毒感染时在积极抗病毒治疗的同时进行免疫功能调节的治疗至关重要。在免疫调节方面我们的祖国医学中医学有着独特的优势，本文就中药复方清热颗粒在病毒感染期免疫功能变化中的调节作用进行综述。11．11．1．1 病毒感染时引起免疫功能变化正常的免疫应答非特异性免疫 非特异性免疫是机体针对病毒 TNF－α及Fas的配体FasL、TＲAIL杀伤靶细穿孔素、 胞，在杀伤靶细胞的过程中自身不受伤害，可以连续杀伤多个靶细胞。1．2 免疫损伤 免疫损伤通过特异性体液免疫及细胞 免疫途径实现：①抗体介导的免疫病理作用：感染后许多病毒抗原可出现于宿主细胞表面，与抗体结合后，激II型变态反应，活补体，导致宿主细胞破坏，形成免疫复合物在机体内沉积可导致继发性损伤。②细胞介导的免疫病理作用：细胞免疫也损伤宿主细胞，造成功能紊TNF－α、IL－1的乱。③致炎因子的病理作用：IFN－γ、 细胞因子的大量产生将导致代谢紊乱，并活化血管活化因子，引起休克、弥散性血管内凝血（DIC）而危及生命。④免疫抑制：某些病毒感染可主动抑制宿主的免疫应答，病毒感染所致的免疫抑制，可激活体内潜伏的病毒或促进某些肿瘤的生长，使病情复杂化，亦可能成为病 主要是指存在于黏膜表面的中和 毒持续性感染的原因之一22．1 组成 ［1］ 感染的第一道防线。干扰素α（IFN－α）、细胞因子、单核吞噬细胞系统和NK细胞等因素均可对病毒的进入发生反应，并且激活特异性免疫防御系统。其杀伤效应不依赖于主要组织相容性复合物（MHC）类分子，通过颗粒素、穿孔素、肿瘤害死因子α（TNF－α）及Fas抗原配体FasL、肿瘤坏死因子凋亡相关配体（TＲAIL）杀伤靶细胞。1．1．21．1．2．1 特异性免疫体液免疫 。 IgG）清除血流中抗体（sIgA）或血流中的中和抗体（IgM、 的游离病毒，有效抑制病毒通过血流向靶组织扩散。中和抗体可中和游离的病毒体，对再次入侵的病毒体有预防作用。抗体可通过调理作用增强吞噬细胞吞噬杀灭病毒的能力，激活的补体可以放大抗体的效应。1．1．2．2 细胞免疫 可彻底清除病毒，细胞毒T淋巴 细胞（CTL）能杀伤病毒感染的靶细胞，阻断病毒在细胞 基金项目:北京市中医青年科学研究资助项目(2009) * 复方清热颗粒组成及其作用 复方清热颗粒由蒲公英、败酱草、大黄、黄 芪、半枝莲、虎杖组成。蒲公英：苦、甘，寒。归肝、胃经。清热解毒，消肿散结，利尿通淋。败酱草：辛、苦，微寒。归胃、大肠、肝经。清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛。大黄：苦，寒。入胃、脾、心包、大肠、肝经。泻热毒，破积滞，行瘀血。黄芪：甘，温。归肺、脾经。补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌。半枝莲：辛、甘、淡，平。入心、小肠、肺经。清热解毒，利尿消肿。虎杖：虎杖苦，寒。归肝、胆、肺经。利胆退黄，清热解毒，活血祛瘀，祛痰止 E－mail:wanghong0315@yahoo．com．cn通讯作者:王红，