下肢深静脉血栓形成的高危因素及其预防和护理

者，下肢 DVT的发病率为 25％。以 上数据说明下肢 DVT的发病率已达到惊人的程度。l9世纪中期 (1846～1856年)，魏尔啸(Virchow)131首先提出了静脉血栓形成的三 大因素(血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤)，并开始了对深静脉血 栓形成病因的探讨，经近百年的临床实践及多种先进检测手段的 验证，已得到公认。 2危险因素 、 ； ＼ 他们通过有效的控制 ，情绪比较稳定。原因可能为患有慢性病的 人群通过药物或其他有效的方式调节和缓解慢性病的同时，也使 部分抑郁症状有所改善。 3．3妇女在经历更年期这一阶段，身体内部发生较大变化，从而表 现出特有的生理、心理症状 ，其身心健康状况很大程度上受到文 化、社会、环境等因素的影响。因此，提示医护人员、家庭、社会应 加强对更年期妇女的关注，加强妇女的保健意识，积极治疗相关 疾病，帮助她们平稳渡过更年期。 参 考 文 献 l李明子．社 区护理学【M】．第 l版．北京：北京大学医学出版社， 2oo6：95． 2 李诵炫，于传鑫．实用妇科内分泌学[M】．第 1版．上海：上海医科 大学出版社，1997：178 254． 3 Myers JK．Weissman MM．Use of a self—report symptom scale to detect depression in a community sample [J]．AMJ Psyoliatag， 1980，137：1081． 4 孔灵芝．慢性非传染性疾病流行现状发展趋势及防治策略『J1．中 国慢性病与控制，2002，10(1)：1-2． 5 李艳华，危秀青．妇女围绝经期综合征发生率及相关因素的调 查【J]．海峡预防医学杂志，2006，12(4)：68～69． 6 蔡亚苹．妇女更年期综合征的心理治疗 [J]．医学动物防治， 2007，23(12)：953． 7 陈美娟，高哲石．老年期抑郁与Alzheimer病[J]．国外医学精神病 分册 ，2001，28(1)：4—7． (责任编辑：郭 佳) · 6 · TODAY NURSE，Januau，2010，No．1 2．1年龄 DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT的发 病率明显升高。8O岁的病人较30岁的病人，DVT的发生率可增加 30倍日。Warbe1H等的研究发现，发生DVT的病人平均年龄为58．4 岁。高龄病人发病率增高的另一个原因是同时合并较多的其它危 险因素。 ’ 2．2长期肢体制动 长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏 瘫引起的胭窝部的静脉血淤滞，一直被认为是引起 DVT的主要原 因。卧床2周的病人发病率明显高于卧床 3d的病人，近年来研究 表明，乘坐汽车、火车或飞机旅行持续 5h以上，可使静脉血栓性 疾病发生的危险性增加 4倍}引。 2．3髂静脉压迫综合征 又称 Cockett综合征。近来，Cockett综合 征越来越受到学者们的重视，认为这是引起下肢 DVT的主要病因 之一。董国祥嘲等对 73例下肢静脉曲张的病人行术前患肢深静脉 逆行造影及 LCtV(左髂总静脉)造影，发现左侧下肢静脉曲张病人 中有 31例LCIV异常，占59 6％。在下肢深静脉取栓术中发现，下 肢 DVT病人中LCIV狭窄或闭塞者高达77．7％_】I。髂静脉压迫不仅 可造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不 全或浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，也 是静脉血栓好发于左下肢的潜在因素。 2．4恶性肿瘤 在 DVT病人中，约 19％～30％并存恶性疾病，在恶 性肿瘤病人中约 15％出现 DVT并发症 。有研究提示，DVT的发 生与肿瘤的性质及部位有关。分泌黏液的胃肠道肿瘤与DVT关系 密切，肺癌是并发 DVT概率最高的肿瘤之一 。肿瘤病人易发生 DVT的原因，可能与肿瘤释放的物质直接或问接地激活凝血系 统，导致出血一凝血功能紊乱有关。 2 5手术 手术后发生 DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术 后卧床时间有密切关系。手术时间超过 4h者，DVT的发生率显著 增加 。warbell圳等观察到，DVT的发生与术后复苏时间的长短有 一 定关系。DVT阳性组病人的平均复苏时间为 l1．2h，而 DVT阴 性组病人的平均复苏时间为 9．13h。Hull【2J等将病人的DVT易感因 素分为低、中、高 3种。低危：年龄<40岁，全麻下手术时间<30min； 中危：年龄>40岁，全麻下手术时间>30min；高危：其恶性肿瘤需行 腹部或盆腔广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术。 2．6遗传或获得性高凝状态嗍有 DVT家族史的病人应高度怀疑 先天性高凝状态。此类疾病有抗凝血酶Ⅲ缺乏(最常见)、蛋白C和 蛋白s缺乏、纤溶障碍等。另外，一些疾病可导致获得性高凝状 态，如恶性疾病、妊娠、服用雌激素等。在下肢 DVT病人中，约 42％一46％可存在上述高凝状态。 2．7既往血栓病史 约 23％～26％的DVT病人既往有血栓病史。有 DvT史者，其术后DVT的发生率是无既往史者的5倍 。 2．8血型 A型血人群 DVT的发病率明显高于其他血型的人群。 口服避孕药或妊娠的A型血年轻妇女，其 DVT的发生率是 O型 血者的 32倍。 2．9妊娠与产褥期 与妊娠期循环系统变化有关：妊娠期血液处 于高凝状态，凝血因子均增加，血液中纤维蛋白原比非孕期增加 约50％，红细胞表面负电荷增加，出现红细胞串样反应，红细胞沉 降率加快，使血液粘稠度增高 。与妊娠时静脉压力增高有关：妊 娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，增大的子宫压迫下腔 静脉和髂静脉，使静脉阻塞和股静脉压升高，导致下肢水肿和静 脉曲张，引起血流缓慢。与产褥期血凝系统变化有关：产褥期促凝 血素A5，血小板聚集 、粘附功能明显增加和广泛的凝血因子的激 活，均可导致血栓栓塞的形成。与产后卧床休息有关：分娩后因体 力疲惫，伤口疼痛，卧床时间长，其下肢静脉血流缓慢，血液淤积 于静脉内，加大了下肢静脉血栓形成的可能性。 2．10吸烟 下肢 DVT中吸烟者占35％，因尼古丁能使血管收缩， 是血栓的诱发原因之一。 2．11外伤 ⋯l外伤后发生血栓是由于损伤后血管活性物质释放， 最终启动外源性凝血系统 ，或者体内的抗凝血酶含量及其他抗凝 物质明显减少，使血液处于高凝状态，促进血栓的形成。 3 预防 3．1加强评估，做好高危人群的宣教 ①讲解发生DVT的病因、危 险因素及后果，提高病人的警惕性；②讲解下肢 DVT的常见症状， 告知患者如有不适及时告诉医生、护士；③劝其戒烟，避免高胆固 醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；④讲 解术后早期活动的重要性，指导病人正确的活动方法。 3．2机械性预防法 在平时的护理工作中，积极向这些病人进行卫 生宣教，指导病人做好预防工作。 3．2．1物理预防 通过主动运动 、被动运动、机械压迫等方法改 变肢体血流淤滞状态。主要是膝关节伸屈运动及足踝主、被动 运动，以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈伸、内外翻及环转运动 能增加股静脉的血流速度，其中以主动环转运动对股静脉血流 的促进作用最强 ，预防效果最为理想。对于清醒的、长期卧床 或手术后的病人，若踝关节能活动，应提倡尽早进行足踝运动 以预防DVT。除协助、督促病人定时翻身外，还应指导及鼓励病 人按以下程序进行下肢锻炼：术后 6h交替做跖屈和背屈运动， 次日让病人主动进行踝关节旋转活动，同时帮助病人由跟腱起 自下而上地做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血管的 血流方向形成压力梯度，不少于 3次／d，配合深呼吸锻炼 ，可加 速下肢静脉回流。 3．2．2循序减压弹力袜 fGEC)手术中使用GEC可限制静脉的过 度扩张，改善血液淤滞状态，减少 DVT发生的危险因素。GEC分 长统(膝上型，至大腿根部)和短统f膝下型)，一般认为长统型 GEC 对于预防 DVT效果更好，但要求较高；短统型的适应性较强。 Byme Et 在其研究中指出，2种类型的GEC都可降低 DVT的发生 率。在 8O例 70岁以上的心肌梗死病人中，采用GEC者无 1例发 生 DVT，而未采用者有 8例并发 DVT。GEC的不足之处是不同病 人的腿粗细不同，无法完全适合腿形，尤其是长统 GEC，其要求更 高，从而不能完全符合压力梯度，使用不当可能引起水肿、浅表性 血栓性静脉炎等并发症。 3．2．3 围手术期应减少对血管内膜的损伤 尽量避免下肢输液㈣， 避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次 穿刺；穿刺部位如出现炎症反应，应立即重新建立静脉通道，以避 免静脉炎的发生。如必须反复穿刺抽血，可选择一处血管采用留 置套管针，穿刺后用肝素钠盐水封管。穿刺时尽量缩短扎止血带 的时间，减轻对局部和远端血管的损害，防止各种微粒进入静脉 通道。输注对血管有刺激性的药物，如输注甘露醇时，应给予稀 当代护士 ·2010年1月中旬刊(学术版 ) · 1 · 释，缓慢静脉点滴，同时输液肢体注意保暖，防止药物外渗。持续 滴注时间不宜过长，一般不超过 48ht 。 3-3药物抗凝疗法 主要用于降低血液的高凝性，分口服和注射 2 种。口服抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢麦角胺等，但 妊娠 3个月以内禁用口服抗凝药，以免对胎儿产生不利影响，妊 娠 6-9个月时，更可能导致胎儿和母体致命的出血 。注射抗凝 药，如中小剂量肝素(LDH)能降低 DVT和致命性 PE的发生率，但 剂量增大时，易增加出血的危险性；右旋糖苷对防治 DVT的作用 较小，但对 PE的预防作用较强，可增加循环系统中液体的负荷和 过敏性，对胎儿有害，应限制其应用。目前研究得最多的是低分子 肝素(I MWH)，如法安明、速避凝等，效果优于肝素，出血的危险性 小，且不能跨越胎盘进入胎儿体内，因此不会对胎儿产生任何副 作用【 。 4 护理 4．1急性期护理 4．1．1绝对卧床 1～2周，患肢宜高出心脏平面 20～30cm，膝关节稍 屈曲，以免压迫口窝部，可缓解胀痛，促进血液循环。 4．1．2硫酸镁局部温湿敷，可止痛和促进炎症消退。 4．1_3下肢活动包括主动肌肉关节活动和被动肌肉按摩，通过肌 肉“泵”促使静脉回流。避免床上活动动作过大和用力大便，禁止 按摩患肢，以防血栓脱落，发生肺栓塞；避免热敷，以免增加局部 耗氧量而加重病情；冷敷会引起血管收缩 ，不利于解除疼痛和建 立侧支循环。 4．1．4开始下床活动时，需穿合适的弹力袜或弹力绷带 ，适当地压 迫浅静脉，促进深静脉血液回流。穿着弹力袜时，应先躺下并抬高 患肢。 4．2一般护理 4．2．1环境 为病人创造一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的 温湿度，以利于静脉回流。注意保暖，室温应保持在 25℃左右。为 防止室温过低致血管痉挛，采用海普林软膏涂抹患肢，同时用红 外线理疗对患肢照射，起到促进血液循环的作用。创造无烟环境， 劝病人戒烟，同时告诫探视者暂时不吸烟，因烟草中的尼古丁会 引起小血管的痉挛，不利于病人疾病的康复l1]】。 4．2．2饮食 给予低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖、多纤维素的饮食， 少吃动物油、动物内脏 、蛋黄、鱿鱼、贝壳 、巧克力 、油炸食品，多吃 油菜、玉米油、花生油、大蒜 、香菇 、银耳 、黑木耳 、海带 、紫菜、魔 芋、燕麦、豆腐及豆制品，多食新鲜蔬菜、水果等含维生素 C多的 食物，以维持血管壁的完塑l生。避免进食酒精饮料、复合维生素及 富含维生素 K的食物，以免影响抗凝效果；指导病人每日行腹部 环形按摩，养成定时排便的习惯 ，以免便秘时腹压增加，影响下肢 静脉回流。禁止吸烟，远离吸烟环境，防止烟中尼古丁刺激血管， 引起痉挛。对进行造影检查的病人，鼓励其多饮水 ，以加速造影剂 的排泄。 4．2．3观察 ①观察生命体征变化 给予持续心电图、血压、氧饱 和度监测及氧气吸入，并记录。②注意观察有无肺栓塞发生 询问 病人有无憋气 、呼吸困难、胸痛、咯血等症状；如出现上述情况及 时通知医生。③穿刺部位的护理 行腔静脉滤器置放术后，由于术 中、术后使用肝素和溶栓剂 ，如尿激酶、链激酶等，穿刺部位不易 止血，易形成血肿。因此，除局部加压包扎 、砂袋加压 12h外，肢体 应制动、平卧 24h，同时避免引起腹内压增高的动作，如用力大便、 咳嗽 、打喷嚏等。若发生出血，立即于局部加压按压 15min并重新 包扎 ，遵医嘱静滴鱼精蛋白或肌注维生素 K。；同时观察穿刺部位 有无活动性出血，远端肢体动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情 况。抬高穿刺肢体以利于静脉回流，减轻肿胀。鼓励病人多饮水， 以加速造影剂的排泄。24h后指导病人进行床上活动，患肢踝关节 做屈伸活动，促进下肢静脉回流，缓解肿胀症状。放置下腔静脉滤 网后，可适当鼓励病人早期下床活动，促进侧支开放 ，形成再通， 而不必担心致命性肺栓塞的发生。 4．2．4指导病人肢体功能锻炼 方法：术后 24h，指导病人交替性 做背屈或跖屈运动；术后第 2天，做踝关节旋转活动；由护士帮助 病人自足背、跟腱起自下而上向小腿按摩、挤压，4次／d，5～1O分 钟／次，加速下肢静脉回流及缓解胀痛㈦；术后第 3天，行抬高、放 平患肢运动，方法：放平患肢，抬高 40。～50。，交替进行 l0次，每天 4次；术后 1周内由护士或家属协助进行(注意抬高、放平肢体，速 度不宜过快，应缓慢、均匀地进行)。术后 2周协助病人进行适当的 离床活动，方法 ：扶病人先站立 3-5min，缓慢行走 20min，休息时 抬高患肢 5min，4次／d。此后 ，逐渐增加行走次数及时问，但不宜超 过 30min／次。 4．2．5溶栓、抗凝治疗的护理 术后均使用溶栓、抗凝药物，进行溶 栓治疗，以溶解已经形成的血栓，使主干血管再通；进行抗凝治 疗，预防新血栓形成，促进侧支循环开放、形成。 4．2．5．1在抗凝过程中，注意观察有无出血倾向。观察术区刀口有 无出血及渗血，引流液的色、质、量。如果短时间内引流液为鲜红 色，且速度快，则提示腹腔内有出血的可能。观察有无黑便，咖啡 样或血性呕吐物，注意有无消化道出血的发生，防止应激性溃疡。 观察病人的意识、瞳孑L反应、有无呕吐及有无颅内出血，并观察呼 吸情况，如出现异常变化，立即向医生。 4．2．5．2治疗期间应配合好医生做出凝血时间、血小板计数、凝血 酶原时间等检查，以了解抗凝程度是否合适。部分凝血活酶时间 fAfyI 是肝素治疗的检测指标，治疗时 AP1Tr应维持在正常的 1．5～2．5倍为度，如并发出血，血小板低于50x109／L，Am 延长至 对照值的2．5倍以上，应暂停用药。治疗时凝血酶原时I~q(PT)应维 持在正常的 1．5—2．5倍为宜。 4．2．5．3介入治疗后每日定时、定部位测量患肢周径并做记录。第 1天每 2h测 1次，第 2天每 4h测 1次，第 3天及以后每 日测 2 次。测量部位分别是腹股沟下5cm，膝关节上、下各 10cm处，以健 侧肢体周径为标准，观察患肢水肿消退情况。患肢肿胀消除时间 从 8-14h时，水肿完全消退，患、健两侧肢体周径相差