耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治

中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ ·２１５　　 · ·指南· 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会 　　耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ，ＭＲ ＳＡ）感染的流行，已经成为严重的临床及公共卫生问。自 １９６１年首次发现 ＭＲＳＡ以来［１］，ＭＲＳＡ的分离率逐年增加，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌， 并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及 异质性耐药ＭＲＳＡ细菌。近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得 性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｃｑｕｉｒｅｄＭＲＳＡ，ＣＡＭＲＳＡ），并且流行 范围不断扩大。我国是 ＭＲＳＡ感染的流行强度较高地区，抗菌药物不使用 比较普遍，防治形势十分严峻。因此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编 辑部和《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家，遵照循证医学 的原则（见表１）［２］，对近年来ＭＲＳＡ的流行病学、耐药机制、新药研究和临床治疗 的最新文献进行分析整理，经专家委员会反复讨论通过，最终形成本《共识》，以 期为我国ＭＲＳＡ感染的防治提供指导。由于我国不同地区、不同医院和科室内 的细菌耐药和流行情况差距较大，本《共识》可能不尽适应，建议根据当地的资料 进行调整。 表１　数据类型相应的循证医学证据等级 质量指标 证据类型 证据水平 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 至少具有一项以上良好随机对照试验的证据 单项随机试验或非随机的实验研究结果 病例报道研究或专家推荐意见 推荐级别 Ａ Ｂ Ｃ 很好的证据支持推荐 中等的证据支持推荐 较弱的证据支持推荐 　　一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关术语 １．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和 氟氯西林耐药的金黄色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌（ＭＲＳＡ）。ＭＲ ＳＡ对目前已经批准的所有β内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。 ２．医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：指在接触医疗护理机构的人员 之间传播和循环的 ＭＲＳＡ菌株，称之为医院获得性 ＭＲＳＡ（ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄ 　　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４１３５８．２０１０．０２．０２２ ·２１６　　 · 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ ＭＲＳＡ，ＨＡＭＲＳＡ）或医疗保健相关性 ＭＲＳＡ（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡ，ＨＡ ＭＲＳＡ）。ＨＡＭＲＳＡ可以出现在医院或医疗护理机构内（医院发病）或出院后发 生在社区内（社区发病）。 　　社区发病（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｏｎｓｅｔ）：是指具备下列至少一项医院获得性感染的危险 因素：（１）入院时存在侵入性设备；（２）有 ＭＲＳＡ定植或感染病史；（３）在阳性培 养之前１２月内有手术、住院、透析，或在护理机构长期居住。 医院发病（ｈｏｓｐｉｔａｌｏｎｓｅｔ）：从入院４８ｈ后患者的正常无菌部位分离出病菌。 不论这些患者是否有医院获得性感染的危险因素。 ３．社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：分离自社区感染患者的一种新 型ＭＲＳＡ菌株，其细菌耐药及临床特点等与以往医院获得性 ＭＲＳＡ有明显不同， 将这种ＭＲＳＡ称为社区相关性ＭＲＳＡ（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡ，ＣＡＭＲＳＡ）或 社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｃｑｕｉｒｅｄＭＲＳＡ，ＣＡＭＲＳＡ）。ＣＡ ＭＲＳＡ感染人群为先前从未直接或间接地接触过医院、疗养院或其它医疗保健场 所的健康人，ＣＡＭＲＳＡ大多仅对 β内酰胺类抗菌药物耐药，而对非 β内酰胺类 抗菌药物敏感，通常产生 ＰａｎｔｏｎＶａｌｅｎｔｉｎｅ杀白细胞素（ＰａｎｔｏｎＶａｌｅｎｔｉｎｅｌｅｕｋｏｃｉ ｄｉｎ，ＰＶＬ），主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。 ＣＡＭＲＳＡ感染的诊断：（１）ＭＲＳＡ分离自门诊或入院４８ｈ内的患者；（２）该 患者在１年内无住院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史； （３）无长期留置导管或人工医疗装置；（４）无ＭＲＳＡ定植或感染的病史。 由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，ＣＡＭＲＳＡ可由患者带入 医院并可以导致医院暴发，医院获得性 ＭＲＳＡ也可以由 ＭＲＳＡ感染或定植的患 者带到社区并引起传播。目前仅依据临床和流行病学来区分两者是困难的，而进 行ＭＲＳＡ遗传类型和表型检测有助于二者的鉴别（见表２）［２］。 表２　医院获得性ＭＲＳＡ与社区获得性ＭＲＳＡ的主要特点 ＨＡＭＲＳＡ ＣＡＭＲＳＡ 临床特点 外科感染，侵入性感染 皮肤感染，“昆虫叮咬样”，多发，反复，很少侵入性感染 耐药特点 多重耐药 仅对β内酰胺类耐药 分子标志 ＰＶＬ常阴性，ＳＣＣｍｅｃⅠ～Ⅲ ＰＶＬ常阳性，ＳＣＣｍｅｃⅣ～Ⅷ 　　二、ＭＲＳＡ耐药机制 ＭＲＳＡ常表现为多重耐药，耐药机制复杂，包括染色体介导的固有耐药、质粒 转移的获得性耐药、主动外排泵的作用等，概况起来主要通过以下四个方面的改 变导致耐药。 （一）药物作用靶位的改变 １．ｍｅｃＡ基因介导的耐药：ｍｅｃＡ基因通过 Ｒ质粒或转座子转入金黄色葡萄 球菌，它编码一个 ７８ｋＤ的青霉素结合蛋白 ２ａ（ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｎｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎ２ａ， 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ ·２１７　　 · ＰＢＰ２ａ），这是ＭＲＳＡ的主要耐药机制。ＰＢＰ２ａ与 β内酰胺类抗菌药物的亲和力 极低，β内酰胺类药物不能阻碍 ＭＲＳＡ细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。 ｍｅｃＡ基因定位于可动遗传元件葡萄球菌染色体 ｍｅｃ盒（ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃａｌｃａｓｓｅｔｔｅ ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅｍｅｃ，ＳＣＣｍｅｃ），ＳＣＣｍｅｃ基因复合体是耐药基因插入、聚集部位，几乎 所有耐药基因均位于此处，称为ＭＲＳＡ的耐药岛。根据ＳＣＣｍｅｃ可以将ＭＲＳＡ分 为Ⅰ～Ⅷ型。 ２．ＶａｎＡ基因介导的耐药：ＶａｎＡ基因是通过质粒从肠球菌转移而来，编码 Ｄ丙氨酸Ｄ乳酸连接酶，可将肽聚糖前体末端的最后一个氨基酸由 Ｄ丙氨酸置 换为Ｄ乳酸，改变了糖肽类药物的作用靶位，从而导致糖肽类的高度耐药。 ３．ｒＲＮＡ甲基化和突变：抗菌药物作用的靶位发生变化，导致对利耐唑胺、克 林霉素、大环内酯类、奎奴普丁／达福普汀、氯霉素等耐药。 （二）药物灭活酶的产生 ＭＲＳＡ可以产生的 β内酰胺酶导致对 β内酰胺类耐药，产生 ＭＳＬ灭活酶导 致对大环内酯类、链阳霉素和林可霉素类耐药，产生氨基糖苷类灭活酶导致对氨 基糖苷类耐药。 （三）细胞壁通透性改变 由于ＭＲＳＡ的肽聚糖合成增多、细胞壁变厚，阻止糖肽类进入细胞与肽聚糖 前体相互作用，导致对糖肽类的低水平耐药。 （四）主动外排泵的作用 ＭＲＳＡ的天然外排泵系统高表达，将进入细菌体内的抗菌药物主动排出体 外，降低抗菌药物在菌体内的浓度，使抗菌药物的作用降低或无效，导致多重耐 药。 三、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药趋势 美国每年ＭＲＳＡ感染导致１９０００住院患者死亡，尤其多见于各种置入导管 及医疗装置的患者。我国缺乏ＭＲＳＡ感染率及病死率的统计数据，但我国ＭＲＳＡ 分离率及多重耐药现象均有明显增加趋势。１９９８年至１９９９年细菌监测显示［３］： ＭＲＳＡ分离株占金黄色葡萄球菌的３７．４％，其中医院获得性 ＭＲＳＡ对头孢菌素 类、红霉素的耐药率在８０％以上，对环丙沙星、氧氟沙星、氨基糖苷类的耐药率在 ６０％以上，左氧沙星和莫西沙星耐药率在３０％以下，没有发现对糖肽类中介或耐 药的ＭＲＳＡ株。２００６年至２００７年Ｍｏｈｎａｒｉｎ监测资料显示［４］：综合医院ＭＲＳＡ分 离株占金黄色葡萄球菌的６１．６％，ＭＲＳＡ对 β内酰胺类、庆大霉素、克林霉素、红 霉素和左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率基本上都在８０％左右，仅对复方磺胺甲 唑和利福平的耐药率低于５０％，没有发现对万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉 素、利耐唑胺耐药或中介耐药的的分离株，我国 ＭＲＳＡ分离株以 ＳＣＣｍｅｃⅢ型为 主。 ＣＡＭＲＳＡ在全球的流行范围在逐步扩大，欧美国家比较严重，部分地区ＣＡ ＭＲＳＡ占ＭＲＳＡ引起的皮肤软组织感染的７５％。ＣＡＭＲＳＡ多引起皮肤软组织感 ·２１８　　 · 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ 染，少数可以进展为严重的坏死性肺炎或中毒休克综合征（ＴＳＳ）。ＣＡＭＲＳＡ的 耐药性与ＨＡＭＲＳＡ明显不同，多重耐药相对较少，对 β内酰胺类以外的抗菌药 物大多敏感。我国ＣＡＭＲＳＡ的流行情况尚不清楚，有关儿童脓皮病的一个研究 报道ＣＡＭＲＳＡ仅占ＭＲＳＡ的１．１％［５］，多为ＳＣＣｍｅｃⅣ型且产生ＰＶＬ。 四、ＭＲＳＡ的实验室检查 美国临床与实验室标准研究所（ＴｈｅＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄＬａｂｏｒａｔｏｒｙＳｔａｎｄａｒｄｓＩｎｓｔｉｔｕ ｔｅ，ＣＬＳＩ）推荐［６］，使用头孢西丁纸片扩散法和肉汤微量稀释法、或含６μｇ／ｍｌ苯 唑西林的琼脂稀释法、ＰＢＰ２ａ乳胶凝集试验来检测 ＭＲＳＡ。近年来，自动化药敏 检测、产色培养基及分子生物学方法检测ｍｅｃＡ基因也得到应用。 １．细菌药敏方法：（１）头孢西丁试验：包括药敏纸片法（含头孢西丁 ３０μｇ／ｍｌ）和稀释法（头孢西丁浓度为４μｇ／ｍｌ）。头孢西丁试验检测ＭＲＳＡ比苯 唑西林可靠性更高，被用于检测 ｍｅｃＡ介导苯唑西林耐药的替代品。（２）苯唑西 林琼脂稀释法：培养基为含４％ ＮａＣｌＭＨＡ，苯唑西林浓度为６μｇ／ｍｌ。阳性结果 提示ｍｅｃＡ介导苯唑西林耐药 ＭＲＳＡ。（３）产色培养基：近年开发的 ＭＲＳＡ产色 选择性培养基比传统方法有更高的特异性和敏感性，可在２４ｈ内鉴定 ＭＲＳＡ。 （４）自动化药敏检测：将菌液稀释后注入药敏板或孔内，然后通过检测菌液浊度， 荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判读结果。该法优点是快速，但 有时对生长缓慢或延迟表达耐药性的ＭＲＳＡ，在３～４ｈ内难以达到检测水平，容 易漏检或误报ＭＲＳＡ。 ２．免疫学方法：青霉素结合蛋白ＰＢＰ２ａ乳胶凝集试验来检测ＭＲＳＡ，不仅快 速，而且敏感性和特异性均高，适合作为ＭＲＳＡ的确认。 ３．分子生物学方法：原理是基于检测ｎｕｃ基因和ｍｅｃＡ基因，前者编码金葡 菌耐热性核酸酶，ｍｅｃＡ基因是ＭＲＳＡ的分子标志。实时ＰＣＲ分析可以在２～４ｈ 内鉴定出ＭＲＳＡ，可用于ＭＲＳＡ的确认。 五、ＭＲＳＡ常见感染的治疗 由于医院获得性ＭＲＳＡ的分离率高，几乎都是多重耐药，尤其在ＩＣＵ和烧伤 科等。ＭＲＳＡ感染的病情严重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌（ＭＳＳＡ）［７］。 推荐１：在ＭＲＳＡ高度流行的医院或科室，对疑似重度ＭＲＳＡ感染患者，首先 经验性选择抗ＭＲＳＡ药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物［Ⅱ类］。 不同器官的 ＭＲＳＡ感染，疾病的严重程度不同，选择的药物、剂量、疗程、给 药途径有较大差异（见表 ２），下文分别阐述。 （一）皮肤及软组织感染 １．皮肤感染：金黄色葡萄球菌是脓疱病和疖的主要病原菌，大多来自社区感 染。社区获得性皮肤感染分离的ＭＲＳＡ对夫西地酸、莫匹罗星敏感，但对青霉素 及红霉素耐药率在９０％以上，夫西地酸和莫匹罗星治疗ＭＲＳＡ所致脓疱病有效。 近年国内已有少数莫匹罗星耐药现象［５］，需要注意监测。有证据显示小的疖肿 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ ·２１９　　 · 不必要应用抗菌药物，直径小于５ｃｍ的病变进行引流即可［８，９］。 推荐２：社区获得性ＭＲＳＡ所致的脓疱病，建议局部应用夫西地酸或莫匹罗 星进行治疗［ⅡＢ类］。周围无蜂窝组织炎的小脓肿在切开引流后一般不需要抗 菌药物治疗［Ⅲ类］。 ２．皮肤溃疡并感染 推荐３：皮肤ＭＲＳＡ定植较感染更为常见，单纯的皮肤溃疡只需局部应用夫 西地酸或莫匹罗星治疗。并发蜂窝组织炎、邻近部位骨髓炎或菌血症的患者，或 糖尿病患者足部溃疡部位有 ＭＲＳＡ定植的患者，应考虑针对 ＭＲＳＡ进行全身治 疗［Ⅲ类］。 ３．蜂窝组织炎／外科伤口感染：多西环素及复方新诺明治疗门诊患者及社区 ＭＲＳＡ所致的皮肤软组织感染的有效且两者疗效相当［１０］。利耐唑胺在ＭＲＳＡ的 皮肤软组织感染亚组中显示出临床及微生物学上的微弱优势，后序治疗可用口服 剂型［１１］。达托霉素和替加环素可用于皮肤感染的治疗［１２］。体外试验显示，利耐 唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌 ＰＶＬ的表达。国内 ＭＲＳＡ对红霉素高度耐药， 应用克林霉素前应常规进行Ｄ试验评价其是否耐药，而不是单用克林霉素平板。 推荐４：（１）轻症感染建议应用多西环素和克林霉素治疗［ⅠＢ类］。多西环 素和克林霉素耐药菌株的感染，应选择糖肽类或利耐唑胺，无磺胺过敏者也可选 择复方新诺明［Ⅲ类］。 （２）对于较严重的感染或者有菌血症高度风险的患者，建议应用静脉输注糖 肽类、利耐唑胺或达托霉素治疗［ⅠＢ类］。如果考虑存在混合感染（例如糖尿病 足感染），且ＭＲＳＡ为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素治疗［ⅠＢ类］。 （３）有关联合治疗的临床试验极少，且联合治疗有增加药物毒性的风险，不 建议任何联合治疗。利福平联合夫西地酸治疗皮肤软组织感染的不良反应 明显，不建议这种联合［Ⅲ类］。 ４．插管部位的感染 推荐５：对伴有明显硬结、蜂窝组织炎或菌血症的静脉输注部位的严重感染， 推荐静脉应用糖肽类或利耐唑胺治疗，轻症感染可以口服药物治疗［ⅠＢ类］。 （二）泌尿系感染 我国Ｍｏｈｎａｒｉｎ监测显示［１３］，泌尿系感染中金黄色葡萄球菌占革兰阳性菌的 ７％，其中ＭＲＳＡ的分离率为３６．４％，ＭＲＳＡ分离株对四环素耐药率高达９０％左 右，甲氧苄氨嘧啶耐药率４３．８％，呋喃妥因耐药率１２．９％。对于复杂泌尿系感 染，特别是涉及外科脓毒症，应全身应用糖肽类抗菌药物治疗。达托霉素经肾脏 排泄，其中２／３为原型药物，总量的８０％被重吸收，达托霉素治疗革兰阳性菌引 起的复杂泌尿系感染，细菌学根治率为８３％，临床治愈率为９３％［１４］。替加环素、 利耐唑胺、奎奴普丁达福普汀等仅少部分经尿液排除，在尿液中不能达到有效的 浓度［１５］。 推荐６：对于单纯的泌尿系感染，建议根据体外药敏结果来选用呋喃妥因、甲 ·２２０　　 · 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ 氧苄胺嘧啶、复方新诺明等口服药物治疗［Ⅱ类］。对于复杂的泌尿系感染，建议 应用糖肽类或达托霉素治疗［Ⅱ类］。 （三）骨、关节感染 骨和关节感染需要复杂的外科综合治疗，抗菌药物疗程较长，应根据药敏试 验结果并结合外科措施来调整。利耐唑胺治疗人工关节感染和慢性骨髓炎有效， 但疗程超过４周后的不良反应发生率增加，主要为严重的贫血和周围神经病［１６］。 长期应用利耐唑胺的不良反应较多，需要监测肝功能、血常规和凝血功能。少量 临床和动物实验显示达托霉素治疗骨和关节感染有效，在骨水泥（聚甲基丙烯酸 甲酯混合物）中有较好分布［１７］。动物实验显示替加环素单独应用或与利福平联 合应用对骨和关节感染治疗有效［１８］。 推荐７：ＭＲＳＡ骨和关节感染应以外科综合治疗为基础。建议静脉应用糖肽 类单独治疗或联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠作为首选方案。急性假体 ＭＲＳＡ感染，早期（症状出现２ｄ内）手术对保存假体很重要。对于慢性假体感 染，应进行外科清创、取出假体。没有证据表明任何单药或联合用药更具优势。 ［Ⅱ类］ （四）菌血症和心内膜炎 ２００６年至２００７年 Ｍｏｈｎａｒｉｎ资料显示［１９］，金黄色葡萄球菌占血流感染的 ６．８％，其中 ＭＲＳＡ分离率为５１．２％。随着静脉导管、人工装置和外科手术的增 多，葡萄球菌已经成为感染性心内膜炎最常见的病原体。万古霉素治疗 ＭＲＳＡ 菌血症效果优于替考拉宁。达托霉素治疗葡萄球菌菌血症及感染性心内膜炎与 万古霉素疗效相当，达托霉素的耐药率为５％，但肾脏毒性较万古霉素少。 推荐８：建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗 ＭＲＳＡ菌血症，疗程至少１４ｄ。并 发感染性心内膜炎或具有发生感染性心内膜炎高危因素者应延长疗程至６周。 经食道超声心动图检查对于评估病情有重要意义。利耐唑胺疗程一般不超过４ 周，如需延长疗程需注意其不良反应。达托霉素可以作为万古霉素的替代选择。 ［Ⅱ类］ （五）呼吸道感染 万古霉素一直被认为是 ＭＲＳＡ肺炎的标准治疗，但其临床治疗失败率在 ４０％以上。回顾性研究显示，万古霉素治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓 度要在（１５～２０）ｍｇ／Ｌ以上。万古霉素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物的作 用，未经对照研究证实。去甲万古霉素与万古霉素疗效相当。奎奴普丁／达福普 汀的疗效较万古霉素差。利耐唑胺与万古霉素在治疗呼吸道 ＭＲＳＡ感染的疗效 相当，但利耐唑胺治疗 ＭＲＳＡ引起的呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素。已经 发现了新型利耐唑胺耐药ＭＲＳＡ株、表皮葡萄球菌和肠球菌，并且这与过度使用 利耐唑胺有关，值得关注。非对照研究提示，抗ＭＲＳＡ治疗对支气管扩张、ＣＯＰＤ 合并肺炎有一定意义，但尚缺乏对照研究。糖肽类在痰液的渗透性较差，替加环 素尚未批准用于呼吸道感染。达托霉素可被肺表面活性物质灭活，不建议应用于 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ ·２２１　　 · 呼吸道感染。社区获得性 ＭＲＳＡ感染，如果为红霉素敏感株，也可选用克林霉 素。应加强对呼吸道ＭＲＳＡ感染与定植的鉴别，减少抗ＭＲＳＡ药物过度使用。 推荐９：（１）建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗 ＭＲＳＡ引起的肺部感染［Ⅰ 类］。（２）不伴肺炎的慢性化脓性肺病或支气管扩张症患者，抗 ＭＲＳＡ治疗的临 床意义尚不明确（Ⅲ类）；利耐唑胺有良好肺组织穿透力，可用于此类患者的治疗 ［Ⅰ类］。 （六）眼部及中枢神经系统感染 利耐唑胺可以治疗中枢神经系统 ＭＲＳＡ感染，但研究较少。动物实验显示 达托霉素较万古霉素有更强的抗菌能力，较万古霉素更具优势。动物实验显示利 耐唑胺在眼部的渗透性好，并且较酸性的万古霉素对眼部组织的毒性相对更小。 推荐１０：（１）对ＭＲＳＡ引起的深部眼睛感染和中枢神经系统感染，建议应用 万古霉素单独或联合利福平治疗，根据药敏也可选用利耐唑胺或复方新诺明（Ⅲ 类）。（２）对静脉治疗无效的 ＭＲＳＡ脑膜炎，可以考虑万古霉素鞘内注射（Ⅲ 类）。（３）庆大霉素、夫西地酸钠或氯霉素可以用于敏感细菌引起的眼睛浅部感 染（Ⅲ类）。 （七）外科手术感染的预防性用药 推荐１１：（１）对有ＭＲＳＡ定植史或感染史且未清除者，或有 ＭＲＳＡ带菌的高 危风险者，在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染。如估计患者有重新出现 ＭＲＳＡ带菌的可能或患者来自 ＭＲＳＡ高流行的机构，建议使用糖肽类治疗（Ⅱ 类）。（２）对无ＭＲＳＡ定植的患者，建议应用氨基糖苷类预防葡萄球菌感染（Ⅱ 类）。 　　六、预防ＭＲＳＡ发生和传播 定植和感染的患者是医院内 ＭＲＳＡ的最重要的宿主。在长期护理机构、脊 柱科、烧伤科、ＩＣＵ等，ＭＲＳＡ定植率较高。前鼻孔拭子可以筛查出８０％的ＭＲＳＡ 携带者，结合其它部位的拭子可以将敏感性提高到９２％。没有明显感染征象的 ＭＲＳＡ带菌者，是重要的传染源，可以把ＭＲＳＡ传播给其他患者或医护人员。 １．建议对ＩＣＵ、拟行血管外科或心脏外科手术的患者、透析患者和老年患 者，入院前应该进行鼻拭子筛查ＭＲＳＡ。（Ⅲ类） ２．医护人员中的鼻部ＭＲＳＡ带菌者也是一个 ＭＲＳＡ的来源，有将 ＭＲＳＡ传 播给患者的风险。建议短期局部应用抗菌药物或严格遵守消毒隔离（口罩、 手套、洗手或手消毒等）。接触 ＭＲＳＡ定植或感染患者的医护人员，应筛查是否 带有ＭＲＳＡ菌株。（Ⅲ类） ３．去定植治疗：不建议口服万古霉素用于预防ＭＲＳＡ感染或清除局部定植。 对于软组织病变，清除ＭＲＳＡ应选择有全身活性的口服制剂或胃肠外制剂，并联 合使用有效的鼻软膏（如莫匹罗星）。已经出现莫匹罗星耐药 ＭＲＳＡ株，因此应 密切监测当地的耐药情况。（Ⅲ类） ·２２２　　 · 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ 表３　ＭＲＳＡ感染抗菌药物的选择 药物 单独用药 适应证 不良反应 注释 氨基糖苷 类 否 用于预防 耳毒性，尤其在肾功能损害的患 者；肾毒性，特别是与万古霉素联 合应用时。 氯霉素 是 中枢神经系统感染 骨髓再生障碍 克林霉素 是 皮肤软组织感染；骨和关节感染 艰难梭形杆菌肠炎及抗菌药物相 关性腹泻 对大环内酯类耐药株有效，但 有发生耐药的风险 复方新诺 明 是 皮肤软组织感染；联合用于根除治疗 渗出性多形性红斑，磺胺骨髓再生 不良 甲氧苄氨嘧啶单独使用可能 更好 达托霉素 是 菌血症；皮肤软组织感染 骨骼肌坏死，注意监测肌酸磷酸激 酶 被肺泡表面活性物质灭活，不 能用于呼吸道感染。肾功能 严重损伤时要调整剂量。 夫西地酸 除局部外用 外，不单独应 用 皮肤软组织感染；定植菌的去除；骨感 染的辅助治疗 静脉用药时可能出现黄疸 已出现耐药，该药经肝脏排泄 利耐唑胺 是 肺炎；严重软组织感染；菌血症；ＧＩＳＡ； ＧＲＳＡ ５％～１０％出现骨髓抑制；周围神 经病变；皮质性盲；个别严重肾损 害 没有用于 ＭＲＳＡ联合治疗的 资料；推荐用于骨和关节感染 的疗程为２８ｄ；肝功不良者慎 用；注意与麻醉药及单胺氧化 酶抑制剂的相互作用 莫匹罗星 是（单纯鼻腔 定植） 皮肤脓疱病；根除性治疗 轻微 注意部分地区出现了高度耐 药菌株 奎 奴 普 丁／达 福 普汀 是 备选药物；ＧＩＳＡ；ＧＲＳＡ 流感样症状及关节疼痛；血小板减 少 注意与经 Ｐ４５０代谢药物的相 互作用；需经中心静脉通路给 药 利福平 从不 骨和关节感染；皮肤软组织感染；根除 性治疗；人工假体感染的辅助治疗（如 人工关节和血管内支架感染） 肝损害，尤其联合夫西地酸时 在生物膜上有抗菌活性；注意 耐药问题 替考拉宁 是 严重软组织感染；菌血症（药物的负荷 剂量及有效浓度尚不确定） 口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；很难预测血药浓度，在 严重感染需要监测 四环素类 是 皮肤软组织感染；ＵＴＩｓ；定植菌的根治 避免用于肾损伤或应用多西 环素 替加环素 是 皮肤软组织感染 恶心 甲氧苄氨 嘧啶 是 ＵＴＩｓ；用于联合治疗 无随机对照研究 万古霉素 是 菌血症；严重皮肤软组织感染；骨感染 肾毒性，尤其与氨基糖苷类联合应 用时 口服不吸收；根据肾功能调整 剂量；血药浓度很难预测，在 严重感染应需要监测以保证 有效血药浓度。 　　４．隔离病房及屏蔽程序：建议将ＭＲＳＡ定植或感染患者在单间病房收治，有 条件者应收治在负压病房进行单独隔离。对 ＭＲＳＡ患者进行诊疗时，医护人员 应该穿着隔离衣并且带一次性手套和口罩。（Ⅲ类） ５．洗手和手消毒：在处理 ＭＲＳＡ患者时，应戴一次性手套，并在戴手套前及 脱手套后进行洗手和手消毒。洗手时，建议使用含有乙醇的手消液。（Ⅲ类） 中华实验和临床感染病杂志（电子版）２０１０年５月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＥｘｐＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ２０１０，Ｖｏｌ４，Ｎｏ．２ ·２２３　　 · 专家委员会（按拼音顺序）：陈宝敏、陈志海、成军、黄东生、李兴旺、李旭、林佳佳、刘景院、刘晓清、 卢洪洲、卢联合、倪语星、宁琴、曲芬、沈叙庄、斯崇文、谭德明、唐云、王辉、王宇、于岩岩、肖永红、徐英春、杨道 峰、俞云松、赵辉、赵红心、赵敏、郑波、朱德妹 　　志谢：非常感谢刘景院教授、蒲琳主治医师在共识相关资料搜集、整理及起草过程中所作出的贡献。 参　考　文　献 １　ＧｏｕｌｄＦＫ，ＢｒｉｎｄｌｅＲ，ＣｈａｄｗｉｃｋＰＲ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（２００８）ｆｏｒｔｈｅｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏ ｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ（ＭＲＳＡ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＫｉｎｇｄｏｍ．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００９，６３：８４９８６１． ２　ＭａｔｏｕｓｋｏｖａＩ，ＪａｎｏｕｔＶ．ＣｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ．ＢｉｏｍｅｄＰａｐＭｅｄＦａｃＵｎｉｖＰａｌａｃｋｙＯｌｏｍｏｕｃＣｚｅｃｈＲｅｐｕｂ，２００８，１５２：１９１２０２． ３　李家泰，ＷｅｉｎｓｔｅｉｎＡＪ，杨敏．中国细菌耐药监测研究．中华医学杂志，２００１，８１：８１６． ４　王进，肖永红．Ｍｏｈｎａｒｉｎ２００６～２００７年度报告：革兰阳性菌耐药监测结果．中国抗生素杂志，２００８，３３：５９２５９６． ５　ＬｉｕＹ，ＫｏｎｇＦ，ＺｈａｎｇＸ，ｅｔａｌ．ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｏｆＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｉｓｏｌａｔｅｄｆｒｏｍｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｍｐｅｔｉｇｏｉｎＣｈｉ ｎａｆｒｏｍ２００３ｔｏ２００７ｓｈｏｗｓｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｔｏｂｅｕｎｃｏｍｍｏｎａｎｄｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓ． ＢｒＪＤｅｒｍａｔｏｌ，２００９，１６１：１３４７１３５０． ６　ＣＤＣＤｏＨａＨＳ．ＬａｂｏｒａｔｏｒｙＤｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆ：Ｏｘａｃｉｌｌｉｎ／ＭｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ．２００５．Ａｖａｉｌａｂｌｅｆｒｏｍ：ｈｔｔｐ：／／ ｗｗｗ．ｃｄｃ．ｇｏｖ／ｎｃｉｄｏｄ／ｈｉｐ／Ｌａｂ／ＦａｃｔＳｈｅｅｔ／ｍｒｓａ．ｈｔｍ． ７　ＮａｔｈｗａｎｉＤ，ＭｏｒｇａｎＭ，ＭａｓｔｅｒｔｏｎＲＧ，ｅｔａｌ．ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＵＫｐｒａｃｔｉｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔ ａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ（ＭＲＳＡ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇｉｎｔｈｅｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００８，６１：９７６９９４． ８　刘盈，张霞，马琳等．北京地区儿童皮肤感染金黄色葡萄球菌的耐药研究．中华皮肤科杂志，２００８，４１：２１４２１６． ９　ＨａｍｍｏｎｄＳＰ，ＢａｄｅｎＬＲ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｄｅｃｉｓｉｏｎｓ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｋｉｎａｎｄｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｐｏｌｌｉｎｇｒｅｓｕｌｔｓ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００８， ３５９：１０６３１０６７． １０　ＣｅｎｉｚａｌＭＪ，ＳｋｉｅｓｔＤ，ＬｕｂｅｒＳ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｅｍｐｉｒｉｃｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｒｉｍｅｔｈｏｐｒｉｍｓｕｌｆａｍｅｔｈｏｘａｚｏｌｅｏｒｄｏｘｙ ｃｙｃｌｉｎｅｆｏｒｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｋｉｎａｎｄｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎａｎａｒｅａｏｆｈｉｇｈｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ． ＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００７，５１：２６２８２６３０． １１　ＷｅｉｇｅｌｔＪ，ＩｔａｎｉＫ，ＳｔｅｖｅｎｓＤ，ｅｔａｌ．Ｌｉｎｅｚｏｌｉｄｖｅｒｓｕｓｖａｎｃｏｍｙｃｉｎｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｓｋｉｎａｎｄｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．Ａｎ ｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５，４９：２２６０２２６６． １２　ＡｒｂｅｉｔＲＤ，ＭａｋｉＤ，ＴａｌｌｙＦＰ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｄａｐｔｏｍｙｃｉｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｓｋｉｎａｎｄｓｋｉｎｓｔｒｕｃ ｔｕｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００４，３８：１６７３１６８１． １３　高磊，肖永红．Ｍｏｈｎａｒｉｎ２００６２００７年度报告：尿标本细菌耐药监测研究．中国抗生素杂志．２００８，３３：５８６５９１，６３４． １４　ＷａｇｅｎｌｅｈｎｅｒＦＭ，ＬｅｈｎＮ，ＷｉｔｔｅＷ，ｅｔａｌ．Ｉｎｖｉｔｒｏａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｄａｐｔｏｍｙｃｉｎｖｅｒｓｕｓｌｉｎｅｚｏｌｉｄａｎｄｖａｎｃｏｍｙｃｉｎａｇａｉｎｓｔｇｒａｍｐｏｓｉｔｉｖｅ ｕｒｏｐａｔｈｏｇｅｎｓａｎｄａｍｐｉｃｉｌｌｉｎａｇａｉｎｓｔｅｎｔｅｒｏｃｏｃｃｉ，ｃａｕｓｉｎｇｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，２００５，５１：６４６９． １５　ＳｔｅｉｎＧＥ，ＣｒａｉｇＷＡ．Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ：ａｃｒｉｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓ．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００６，４３：５１８５２４． １６　ＲａｏＮ，ＨａｍｉｌｔｏｎＣＷ．ＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌｉｎｅｚｏｌｉｄｆｏｒＧｒａｍｐｏｓｉｔｉｖｅｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ．Ｄｉａｇｎ ＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００７，５９：１７３１７９． １７　ＢｌｉｚｉｏｔｉｓＩＡ，ＰｌｅｓｓａＥ，ＰｅｐｐａｓＧ，ｅｔａｌ．Ｄａｐｔｏｍｙｃｉｎｖｅｒｓｕｓｏｔｈｅｒａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌａｇｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｋｉｎａｎｄｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｉｎ ｆｅｃｔｉｏｎｓ：ａｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ．ＡｎｎＰｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２０１０，４４：９７１０６． １８　ＫａｎｄｅｍｉｒＯ，ＯｚｔｕｎａＶ，ＣｏｌａｋＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅａｎｄｔｅｉｃｏｐｌａｎｉｎｉｎａｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓｍｏｄｅｌ．ＪＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００８，２０：５３５７． １９　王进，肖永红．２００６２００７年Ｍｏｈｎａｒｉｎ血流感染病原菌构成及耐药性．中华医院感染学杂志，２００８，１８：１２３８１２４２． （收稿日期：２０１００５０６） （本文编辑：孙荣华） 　　耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识 ［Ｊ／ＣＤ］．中华实验和临床感染病杂志：电子版，２０１０，４（２）：２１５２２３．