尿路结石的现代综合预防和诊治

尿路结石的现代综合预防和诊治 体外冲击波碎石新认识 上海市浦东新区公利医院泌尿外科 贺 伟 你知道冲击波碎石术有哪些新的临床应用吗？ 冲击波碎石术已成为治疗上尿路结石的首选，但其有导致高血压的潜在的风险和可能的肾脏损害仍值得重视。    冲击波碎石术（ESWL，Extracorporeal shock wave lithotripsy ）自上世纪八十年代问世之后不久，就成为治疗上尿路结石的首选标准方法。经过20多年的临床应用，现今的适应适应证也日趋宽泛。有四项技术性的进展拓宽了冲击波碎石的适应症：在冲击波碎石治疗肾内较大结石之前，预先放置双J输尿管支架可以减少或防止输尿管的严重梗阻； B超定位技术的应用便于定位X透光结石；冲击波碎石已完全不需要麻醉；从第二代碎石机出现起，几乎可用于任何部位尿路结石的粉碎。     第四代碎石机为袖珍型机器，可以方便地携带，主要是由Storz公司开发，将被用于男科学。 体外冲击波治疗装置     在当今尿路结石的三大外科治疗法中，开放手术取石只占1%；体内碎石约占10%，而且仍有逐步降低的趋势；其余约90%为冲击波碎石。 一、冲击波技术在泌尿外科疾病中应用范围的拓展     1.儿童尿路结石的治疗（Pediatric lithiasis）     ESWL这一非侵入的治疗手段用于儿童肾结石在临床上特别受到推崇，Nazli，1998年报告在67例儿童的治疗中有85.7%得到完全的结石碎片，适用Dornier MPL 9000型碎石机。     其他的一些报告提供了类似的经验，Lindemaan认为ESWL对儿童似乎比成人更为有效。因此在儿童中，肺和肾的距离非常之靠近，所以，为了保护肺脏，泡沫聚苯乙烯被放置在小儿的背部。     在一般的儿童中，去除碎片比成人较快而且出现的问题也较少，是因为他们较大的输尿管直径，Lottmann用ESWL治疗了15个儿童结石，临床未观察到肾的损害和血压的改变。 冲击波技术治疗中     2. 孕妇患尿路结石的治疗（Stone disease in pregnancy）     大多数孕妇的结石病例最好的治疗方法要慎重考虑并且是保守治疗，很多病例要在麻醉下放置输尿管支架或是肾造瘘术。尽管有争议，但是，在孕妇中使用ESWL治疗获得了很好的疗效，并且没有发现副作用。     3. 冲击波技术治疗乳糜尿     林玉莲等在1999年报道，使用ESWL治疗113例乳糜尿患者，治愈率达到94.7%。起初，在使用EAWL治疗肾结石时，很偶然地发现有一个肾结石患者在ESWL后，其长达20余年的乳糜尿竟然痊愈了。受此启发，有学者使用ESWL对乳糜尿患者肾门处进行冲击，临床获得了满意的疗效，并且，没有严重的并发症出现。理论上推测，冲击波治疗乳糜尿利用了冲击波对组织的创伤修复的生物学效应。ESWL导致肾门淋巴管发生收缩，水肿，而后通过吸收和纤维化方式修复，结果使肾门通向肾盏和肾盂内的破损淋巴管闭合或动力功能恢复。 冲击波治疗机理图示 冲击波碎石术的迅猛发展，使得人们观察到更多的临床并发症，有一些还需要引起相当的重视。 二、冲击波治疗对泌尿系统并发症的新认识     1）ESWL是否在远期能导致高血压，从ESWL诞生起就一直成为热点问题。大量的动物实验和临床观察均表明，ESWL有导致高血压的潜在的风险。但是，尽管在这个问题上，国内外都作了大量的临床研究，到目前为止，仍然没有得出明确的结论，有待临床进一步的研究。     2）慢性肾功能不全     ESWL后肾脏可出现永久性损伤，如肾小球硬化，肾间质纤维化，肾萎缩。这些变化可导致功能性肾单位减少，肾功能减退呈缓慢下降。     3）ESWL对儿童身高和肾发育的影响     ESWL对儿童肾脏的生长是否有潜在得影响，至今尚无定论。相关得临床并位得出一致得结论，有学者认为，尿路结石的存在是对肾脏长度缩小的影响主要因素，而ESWL的影响是次要的。     4）对于输尿管下段结石的ESWL对生殖力的影响，对于女性而言，没有发现对生殖力的影响。Andreessen发现无论是体内、体外的ESWL对男性精子数量和质量均有明显影响的减少，并在ESWL后三个月恢复到ESWL前的水平，因此作者建议对于年轻男性的输尿管下端结石采用输尿管镜的治疗。     5）ESWL是安全的，然而，在治疗期间或是远期仍有一些并发症会发生，腹腔内脏器的损害，包括肝、脾血肿，肝脏的纤维化，脾脏和大动脉瘤的突然破裂，胰腺炎、腹膜后的出血，小肠穿孔，肺损害。     三、冲击波在医学其他领域中的应用     1. 冲击波碎石术治疗胆结石     ESWL治疗尿路结石获得广泛的成功之后，学者们自然将目光转向肝胆系结石的冲击波治疗。1986年，慕尼黑大学Sauerbruch教授使用Donier改进型HM3冲击波碎石机报道了97例胆囊结石的冲击波碎石治疗效果，在化学溶石药物的配合下，治疗后1个月的排净率为30%，3个月为56%，6个月是75%，说明冲击波碎石术治疗胆结石是有效的。主要的并发症是胆绞痛。在总结了大量的临床资料的基础上，到1993年，国际上才首次对这一技术达成共识，并制定了统一的治疗指征。     2. 冲击波技术在运动系统疾病中的应用     1986年，Gerold Haupt的动物实验首次证实高能冲击波可以激活成骨细胞，从而促进成骨细胞形成，1990年代，Valchanov，Michailov使用冲击波治疗骨不连接，成功率达80%-90%。      从此，一个全新的医疗概念——“体外冲击波疗法”（ Extracorporeal Shock Wave Therapy），ESWT被引入骨科领域，并首先在欧洲获得认证，并在全球范围逐渐普及，广泛应用临床。可以治疗肩关节钙化性肌腱炎、足底筋膜炎等慢性软组织劳损性疾病。ESWT是从泌尿外科SWL基础上发展而来的。从目前的临床研究来看，ESWT的疗效确切，损伤轻，并发症少，已经成为治疗特定的运动系统疾病的新疗法。     体外冲击波碎石（ESWL）的出现，是泌尿系结石治疗学上革命性的进步，临床应用20余年来，彻底改变了泌尿系统结石症治疗的方向和手段，极大地减少了患者的痛苦。随着对冲击波的物理特性认识的不断深入，以及仪器的日益进步，拓展了冲击波技术在临床应用的范围，使人们能够分享科技进步的成果。 小结 冲击波碎石术为治疗上尿路结石的首选标准方法。 冲击波碎石术最新涉及的领域有儿童尿路结石的治疗、孕妇患尿路结石的治疗、冲击波技术治疗乳糜尿。 介绍了冲击波碎石术的临床应用。 　 腹腔镜输尿管中上段切开取石术 上海市浦东新区公利医院泌尿外科 石 泉 带着问题学习本文：腹腔镜输尿管切开取石与传统输尿管结石开放性手术取石相比有许多优势，其手术是如何进行，手术中要由哪些保证手术成功的关键因素呢？    输尿管结石是尿路最常见疾病之一，好发于青壮年，输尿管结石的形状多以圆形或枣核形为主。结石移动可引起腰部剧痛或绞痛，并沿腰部向下放射，累及下腹或会阴部，疼痛呈阵发性，持续数分钟或数小时，伴恶心、呕吐。带着问题学习本文：腹腔镜输尿管切开取石与传统输尿管结石开放性手术取石相比有许多优势，其手术是如何进行，手术中要由哪些保证手术成功的关键因素呢？     以往输尿管中上段结石以开放手术治疗为主，随着ESWL应用、及输尿管镜、经皮肾镜技术的进步及药物治疗的进展，输尿管结石开放性手术取石的比率明显减少，然而对于那些坚硬、较大和梗阻的结石以及微创手术取石失败的输尿管结石，需行开放手术取石、腹腔镜输尿管切开取石是一种理想的选择。与开放手术取石相比，具有出血少，伤口疼痛轻，恢复快，住院时间短等优点。其突出的不足是手术操作时间长、费用高等。     现就腹腔镜输尿管切开取石的方法做一简单介绍。     一、术前准备：术前行IVP检查显示输尿管解剖情况，若X线片结石远端输尿管未能显示清楚，则需行逆行输尿管造影以排除可能并存的狭窄。其余同开放手术术前准备。 X线下的结石显示     二、麻醉：采用气管插管全身麻醉。     三、手术方法：合理的穿刺位置、准确的结石定位、良好的双J管引流和娴熟的缝合技术是手术成功的关键。其手术径路分腹膜后和经腹腔两种。 传统的腹腔外科手术最常见的并发症是术后感染和腹腔粘粘，这一点，在腹膜后路径腹腔镜输尿管切开取石术中却不用担心，原因何在？     （一） 腹膜后路径     (1)体位：健侧卧位。     (2)穿刺点：腋后线12肋缘下1cm、腋前线12肋下及腋中线髂嵴上2cm穿刺置入10mm、5mm、10mm的Trocar。     (3)手术步骤：     ①于腋后线12肋下作一2cm切口，血管钳分离肌肉进入腹膜后间隙，置入水囊管，注水300～500ml，扩张5分钟，建立腹膜后操作空间；腹腔镜监视下穿刺腋中线髂嵴上及腋前线两点，特别应注意腋前线穿刺点避开腹膜，因腹膜穿孔后CO2进入腹腔而影响腹膜后操作空间，如出现腹膜穿孔则可扩大破口是腹膜内外压力平衡。     ②准确寻找结石段输尿管是加快手术进程的关键。腰大肌是后腹膜间隙的重要解剖标志，明确腰大肌和各脏器的关系对于手术顺利进行密切相关。置入腹腔镜操作器械后首先应找到Gerota筋膜，打开Gerota筋膜后以腰大肌为标志向内推开腹膜即可发现肾下极和输尿管，继续向下游离输尿管可发现结石段。     ③尖头刀切开结石处及其近端输尿管壁，分离钳沿输尿管壁剥离结石并取出，置入刀头必须在腹腔镜监视下进入术区，以免误伤周围组织；纵行切开输尿管壁全层，切口应大于结石长度，避免取石过程输尿管切口损伤而缝合困难。     ④输尿管内置双J管引流。可采用膀胱镜下或腹腔镜下置双J管，前者有需变换体位及设备的不便的缺点，而腹腔镜下能与开放手术一样置双J管。张旭等报道用F4输尿管导管座挺芯双支双向分别置入双J管上、下端官腔的方法，术中可顺利从输尿管切口放置。     ⑤缝合输尿管切口。良好的穿刺位置和整齐的输尿管切口是快速缝合的保证。5-0吸收线间断缝合2～4针，要求术者有熟练的镜下缝合打结技术。     ⑥放置后腹膜腔引流管，可由穿刺点引出。     ⑦排尽气体，排出Trocar，关闭切口。     总之，腹腔镜穿刺的位置、准确的解剖定位、良好的内引流、娴熟的缝合技术是手术的关键，可避免尿瘘和输尿管狭窄的发生 经腹腔径路是一种较常用的手术方式，尤其对于结石较大，或操作难度大的结石更是适合。。     （二）经腹腔径路     经腹腔途径可进行输尿管全段及双侧输尿管切开取石术，操作空间大，解剖定位准确，但易致腹腔感染及术后并发肠粘连。腹膜后途径则没有上述并发症，但暴露术野较差，操作空间小，解剖定位欠清晰，仅能处理一侧输尿管上段结石。     1.适应证     ①经体外冲击波碎石无效或输尿管镜取石失败，结石大于0.5cm者。     ②结石嵌顿致输尿管梗阻者。     ③输尿管严重迂曲，不宜行输尿管镜者。     2.禁忌证     ①有腹部手术史者。     ②结石远端输尿管有梗阻者。     ③存在其它腹腔镜手术禁忌症者。     3.术前准备     ①术前行IVP、B超等检查，明确结石位置、大小、数目，了解结石远端输尿管通畅性。     ②术前3d行肠道准备。     ③术前置胃管。     4.麻醉与体位     ①体位 先截石位行患侧输尿管插，后改患侧垫高仰卧位。     ②麻醉 气管内插管全麻或连续性硬膜外麻醉。     5.手术步骤     ①插输尿管支架管 取截石位，先予置患侧输尿管支架管备用，使用F4-F5输尿管支架管插管，以利术中辨认。若支架管可穿越结石，则可插入至肾盂备用。     ②定位 置输尿管支架管后，重新X光摄片定位结石位置。     ③取石 气腹成功后，分别于脐下1cm及患侧锁骨中线平脐及下腹正中置入工作套管，进入腹腔镜于结肠外侧，打开侧腹膜，钝性分离腹膜后间隙，显露输尿管，镜下输尿管表面可见光滑反光包膜，包膜下可见血管伴行，并可见蠕动波。若辨认困难时，可通过抽插输尿管导管协助寻找，明确输尿管后，可沿其找到结石嵌顿部位，于结石上方输尿管位置，钳夹兰尾钳1把，固定结石，于输尿管结石上方1/3向上纵行切开输尿管，分离结石与输尿管内的肉芽增生粘连，取出结石，放入取物袋（消毒避孕套亦可），自套管中取出。松开兰尾固定钳后，吸净肾内积液，拔除支架管石，予停留置双"J"管内引流1条，输尿管切口用5-0可吸收缝线间断缝合1～2针，亦可不作缝合，置引流管1条，术野彻底止血，依次取出操作器械及工作套管，缝合或创口贴封闭皮肤切口。     6.术中注意要点     ①寻找输尿管是难点，可通过术中抽插输尿管导管或术中透视协助定位。     ②用剪刀纵行打开输尿管较困难，可用操作钳钳夹小手术刀片来切开输尿管。     7.术后处理     ①术后24小时给予静脉抗生素，此后给予口服抗生素预防感染。     ②术后1天可下床活动，进食普通饮食。     ③术后3～4天可拔除引流管，术后5～7天拔除导尿管。     ④术后1月拔除双J管。     ⑤术后3月复查IVP了解输尿管通畅情况。     8.术后并发症     ①漏尿：早期并发症，发生率接近20%，平均5.5天。随着支架管引流及缝合技术的提高漏尿大幅减少。     ②输尿管狭窄：对于有结石嵌顿及肉芽组织包裹者发生机会大。     ③尿囊肿。     可以肯定的是随着腹腔镜器械的不断改进和技术经验的积累，腹腔镜输尿管切开取石可作为ESWL与输尿管镜的补救措施，其安全、有效，是开放手术的替代。 小结 随着ESWL应用、及输尿管镜、经皮肾镜技术的进步及药物治疗的进展，输尿管结石开放性手术取石的比率明显减少； 腹腔镜穿刺的位置、准确的解剖定位、良好的内引流、娴熟的缝合技术是手术的关键。 当代泌尿系结石防治的新动态 上海市仁济医院泌尿外科 江 鱼 教授 对于尿路结石的防治，应针对结石的具体情况进行。对于不同结石，采取针对性的个性化。 与人类文明同步，针对泌尿系结石的斗争已具有了相当长的历史。现代科技的进步为结石的防治提供了更多的方法。此处我们就泌尿系结石防治的新进展作一些简单的回顾。 各种各样的尿路结石     一、尿路结石的外科方法     治疗尿路结石的外科方法中，开放手术、机械碎石、体外冲击波碎石、液电碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜下碎石术（气压弹道、液电、超声）已逐渐广泛应用于临床。此处不再赘述。 最新的外科碎石的方法是什么？它的治疗效果又如何？ 一、尿路结石的外科方法     治疗尿路结石的外科方法中，开放手术、机械碎石、体外冲击波碎石、液电碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜下碎石术  不同原因产生的结石治疗的方法也各不相同，搞清原因才能对证处理（气压弹道、液电、超声）已逐渐广泛应用于临床。此处不再赘述。二、结石的药物、饮食防治     结石的药物、饮食等方面防治的研究，一直以来没有停歇。 1含钙结石的治疗     （1）高钙尿症     尿石症中78%属草酸钙，钙的代谢紊乱在尿石症中有重要意义。高钙血症可引起高钙尿症，从而易形成含钙结石。     I型肾小管性酸中毒是含钙结石的常见原因之一。可由先天性肾小管功能缺陷、肾脏疾病（肾盂肾炎、梗阻性肾病、高草酸尿症）、中毒性肾病（镇痛药、两性霉素B等）、自身免疫性疾病（高球蛋白性紫癜、冷球蛋白血症、SLE、甲状腺炎等）、肾钙化性疾病（甲旁亢、甲亢、髓质海绵肾、VitD中毒）及碳酸酐酶缺乏、肝硬化等疾病引起。     其治疗上应注意纠正酸中毒—口服碳酸氢钠片，每日约六克（3mmol/kg），儿童4～9 mmol/kg；补钾—补碱可减少尿钾丢失，亦可口服枸橼酸合剂（1000ml水+枸橼酸钾100g+枸橼酸钠98g）20～30ml，每日三次；补充钙与VitD（对已有肾结石或肾钙化者不宜）；禁用磺胺类药及乙酰唑胺。     由于具有促进远曲小管对钙的重吸收作用，噻嗪类利尿剂可减少尿钙。同时合用排钠类利尿剂对治疗含钙结石和高钙尿症非常有效，但上述药物合用应同时应用枸橼酸合剂以避免尿枸橼酸盐排泄的减少。由于噻嗪类利尿剂可加重高钙血症，故禁用于原发性甲旁亢。     原发性甲旁亢对结石产生的作用及机理已被证实。外科治疗甲旁亢效果确切，而口服磷酸盐可减少尿钙，但长期服用的安全性及有效性尚不明确。此外，雌激素治疗甲旁亢合并尿石症有一定疗效。     髓质海绵肾伴高钙尿症患者应长期服用噻嗪类利尿剂，多饮水，防治尿路感染；制动综合征患者，由于骨质脱钙应予以降钙素、磷酸盐，多活动。 特发性高钙尿症由于肠道吸收钙较多、肾小管对钙、磷吸收减少、骨代谢异常等原因引起，40%最终伴有尿结石。应给予大量饮水，限制钠盐摄入（小于5g/每天），限制动物蛋白及食糖的摄入。磷酸纤维素钠近年来已少用于临床。亦有报道鱼油与枸橼酸钾镁合用，对含钙结石的治疗有益。同时食物中的米糠、谷物对治疗尿结石有一定作用。酒石酸的作用与枸橼酸相似，是一种有希望的防石药物。 （2）高尿酸症的含钙结石 此类患者应控制高蛋白、高脂肪、及酒类的摄入，采用低嘌呤饮食；多饮水（2000～3000ml）；别嘌呤醇是唯一能抑制尿酸的药物。 （3）肠源性高草酸尿症者应限制草酸的摄入、限制维生素C的大剂量应用、进行高钙饮食、避免高脂肪、高蛋白饮食、避免食糖摄入过多、增加食物纤维素成分；氧化镁可抑制草酸钙结晶核的形成和生长；枸橼酸制剂可抑制草酸钙结晶核的凝集和生长。 （4）低枸橼酸尿症草酸钙结石可由远端肾小管性酸中毒、慢性腹泻综合症、噻嗪类利尿剂引起的低钾血症、尿路感染、原发性甲旁亢、动物蛋白摄入过多、高钙饮食等不同原因引起，应进行针对性的治疗，碱性枸橼酸盐对防治草酸钙结石极为重要，但肾小管性酸中毒、肾功能衰竭、服用保钾利尿剂的患者应警惕高血钾的发生。 2 感染性结石的治疗 感染性结石是尿路由分解尿素的病原体感染而形成磷酸镁胺、磷酸钙结石。其生长比较快，常呈鹿角状，外科处理是主要方法，经皮肾镜结合体外冲击波碎石效果良好，但往往存在结石残留。药物治疗是重要的辅助方法。 应用抗生素药物抗感染治疗；羟基脲、乙酰异羟肟酸属于尿素酶抑制剂，减少感染性结石的形成，但亦存在药物副作用；应使用氯化铵酸化尿液（肾功能不全患者禁用）。 3 尿酸结石的药物治疗 尿量不足、尿酸的产生及排泄过多、持续性尿PH值过低是尿路尿酸结石形成的原因。针对这三个因素，采取增加尿量、控制饮食（避免高嘌呤饮食、禁饮烈性酒，限制可乐、咖啡、茶、黑葡萄汁、啤酒等）及药物抑制尿酸的合成（别嘌呤醇）、碱化尿液（碳酸氢钠片、枸橼酸合剂）等措施，对不伴有梗阻或仅有部分梗阻而无明显肾积水及尿路感染者，可取得满意的疗效。 4 胱氨酸结石的药物治疗 限制饮食（多食谷物、蔬菜等低蛋白饮食）、增加胱氨酸的溶解度、青霉胺可结合胱氨酸成为溶解度较大的胱氨酸青霉胺。 此外，对于结石的防治，亦有溶石疗法，及中医药的治疗。 总之，对于尿路结石的防治，应针对结石的具体情况进行。对于不同结石，采取针对性的个性化方案。 小结 文中重点介绍了泌尿系结石药物和饮食治疗,尤其详细了不同类型结石治疗的不同方法； 激光碎石适应证广泛，疗效较满； 对于不同结石，应采取针对性的个性化方案。 尿路结石的综合预防 上海市浦东新区公利医院泌尿男科 姜宁 马杰 外科手术治疗尿路结石常常能以较小的创伤快速解决患者的痛苦，但是否从此高枕无忧呢？复发的问题是外科手术无法解决的，手术前后的综合防治仍是医生们的重要职责。 尿路结石的成分有草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸铵镁、胱氨酸等。其中约80%为含钙结石，且以草酸钙为主要成分。有关结石的成因与诸多因素相关，但尚有很多未明之处。但是，众所周知，高钙尿和高草酸尿是含钙尿石形成的主要因素。一般认为尿内构成结石物质的浓度过高和结石形成抑制物质的浓度较低是含钙尿石形成的重要原因。钙离子和草酸盐浓度过高是含钙尿石形成的先决条件，同时又取决于尿中晶体的形成及所形成晶体的生长和聚集。 结石复发的预防包括 生活细节是防治结石的关键，持之以恒才能取得效果 1 饮水指导　多一般日尿量在1升以下者结石形成的风险将增大，2升以上者则风险较低。为确保一日尿量在2升以上，建议每日除饮食外再摄入2000 ml以上的水分。 　 2 结石患者的饮食指导 1)限制过度食用动物性蛋白质 2)建议摄取一定量的钙（600～800mg/日） 3)限制草酸的过量摄入 植物性食品常含有较多的草酸。因此，必须控制富含草酸食物的过多摄入，如菠菜、笋、巧克力、红茶。草酸本身为可溶性，用煮的方法可将汁中的草酸除去，故建议草酸含量多的食品煮后食用。 4)限制盐分的过量摄取(10g/日以下)　 过量摄入钠，不只引起尿钠，而且会引起尿中钙的排泄增加。日本食盐摄入量应以不满(10g/日)的标准进行指导。 5)碳水化物的摄取(建议食用谷物类，限制过多食用糖)　 谷物中富含镁和食物纤维。现认为尿中的镁是阻止结石形成的因素之一。镁在肠道内还能与草酸结合，防碍草酸的吸收，因此，镁的摄取可起到抑制尿路结石的作用。 6)限制脂肪的过量摄取　 7)建议摄取适量的枸橼酸 8)饮食生活指导 因此保持早、中、晚三餐的均衡性非常重要。此外，因餐后2～4小时内尿中利于结石形成的物质增加，故从晚餐到就寝前这段时间也非常重要。 9）少饮含糖及酒精饮料 由于糖可促进肠道吸收钙，相应也增加了草酸的吸收。饮酒可增加尿中尿酸排泄并使尿量减少，啤酒虽然可一时利尿，但随后会引起尿浓缩，长期饮酒使高钙尿、高磷酸尿变得更为突出。 3 药物疗法 　饮食指导未能改善结石形成的危险因素时，应考虑药物治疗。针对症状给予相应的有效药物;高钙尿症者给予噻嗪类药物或枸橼酸制剂，高尿酸尿者给予别嘌呤醇或枸橼酸制剂，高草酸尿者给予枸橼酸制剂或钙制剂，低枸橼酸尿者给予枸橼酸制剂。 4 去除局部复发的因素 尿路梗阻、感染和异物是结石形成得主要局部因素，并且关系到结石的治疗效果。结石、梗阻和感染三者互为因果，形成恶性循环，使病情加剧。 5 综合治疗措施 除上述局部因素以外，结石的复发尚与全身代谢有关。因此，预防结石的复发还必须针对结石形成的全身因素采取综合措施。高尿酸血症者需服用别嘌呤醇控制，同时服用碱性药物如枸橼酸钾、碳酸氢钠等以预防结石形成。胱胺酸结石者则要适当控制蛋白质摄入量，同时服用碱性药物以防止结石形成。此外，多饮水可以使尿液稀释，尤其维持睡眠期间适当的体内含水量更为重要,它可以减少结石形成与复发的危险性。中西药物的应用也可以明显减少结石残留和降低尿结石复发率。目前，国内外常用的药物有消石素、维生素B6、噻嗪类药物及中药金钱草、海金沙、茯苓等。 小结 本文介绍了尿路结石综合防治中的日常生活指导； 多摄入水分为增加尿量预防复发的根本； 必要时需进行药物治疗，去除局部复发因素以及综合治疗方法。 生活细节是防治结石的关键，持之以恒才能取得效果    　经皮肾镜、输尿管肾镜碎石的临床应用 上海市浦东公利医院泌尿科 　章璟　王国增 据报道：近日一例孤立肾多发结石并输尿管结石、急性肾衰患者在湘雅二医院泌尿外科联合运用经皮肾镜、输尿管镜、钬激光、气压弹道碎石喜获成功。     为什么要并用两种腔镜技术，这两种技术各自有何特点呢？ 经皮肾镜碎石的临床应用 随着体外震波碎石术和泌尿系统腔镜等微创技术的发展，泌尿系结石的治疗手段越来越多样化，治疗的成功率也越来越高。体外震波碎石术、经皮肾镜术和输尿管镜术共同成为现代主要的治疗方法，彻底改变了尿路结石尤其是上尿路结石必需开放手术解决的历史。 早在公元10世纪，阿拉伯已有经腰部戳孔取石的传说。1955年，Goodwin提出了经皮穿刺肾造口的方法，为经皮肾镜取石术奠定了基础。,Wickham和Kellett于1981年将该技术命名为经皮肾镜取石术。1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展该项技术。随着腔内碎石器械的发展，经皮肾镜取石术的适应范围逐渐扩大。经皮肾镜取石术经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾穿刺微造瘘取石两个发展阶段。标准式经皮肾穿刺造瘘取石术使用的肾镜镜身较粗，在F-24左右，造瘘通道要扩张至F-24以上，有损伤组织、血管发生出血的可能。而经皮肾穿刺微造瘘取石术是使用输尿管硬镜操作，造瘘管通道扩张至F-14便能将输尿管镜插入肾收集系统内观察，所以也称“经皮肾造瘘输尿管镜取石术”。目前无论是使用肾镜或输尿管镜都称为经皮肾镜取石术[1-4]。 一、 设备 常用的器械包括超声或X线设备、微创肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。 二、 手术适应证与禁忌证 1. 适应证 ①体积较大的肾结石，一般＞2.5cm，鹿角状结石、铸形结石； ②体外震波碎石或开放手术后残留和复发结石； ③输尿管上段结石＞1.5cm或体外震波碎石无效或输尿管镜碎石失败； ④孤立肾、移植肾、马蹄肾合并结石梗阻。 2. 禁忌证 ①未纠正的全身出血性疾病； ②结石合并同侧肾肿瘤； ③脊柱严重后凸畸形，不能俯卧者； ④严重糖尿病、高血压、心肺功能不全，无法耐受手术者； ⑤极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上，建立皮肾通道有困难者。 经皮肾镜取石术的关键是什么？穿刺点的选择有哪些因素需要考虑？ 三、 操作方法与技巧 经皮肾穿刺是经皮肾镜取石术一个很关键的过程，术前先行患侧输尿管逆行插管，目的是在穿刺前逆行注入生理盐水，造成人为的肾积水，同时可以逆行注入造影剂了解肾集合系统。这对肾积水不严重者尤为重要。穿刺点选择的原则是考虑被穿中肾盏能最大限度观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏的结石。通常是12肋下腋后线向患者脊柱近乎垂直方向、与地平30度－60度角进针，穿刺中盏最为常用。利用有效的腔内碎石器，尽量粉碎结石，使碎石的直径小于取石通道，利于灌注泵和逆行导管注水的脉冲水流把结石冲洗出来。巨大的肾结石和鹿角状结石，用双穿刺通道冲洗可以加快取石速度，缩短手术时间，可以减少取石钳的损耗。 四、 并发症预防和处理 ①出血：发生大出血多因为损伤肾动脉后支或撕裂肾实质所致，因此穿刺要选在12肋缘下近腋后线处，能经肾外后侧“无血管区”进入收集系统。如果经冲洗和使用止血药物未能改善，应及时终止手术，置入造瘘管压迫止血，待3至5天后II期取石。否则应开放手术止血或选择性肾动脉栓塞； ②肾集合系统穿孔：重在预防，只要不十分严重，可操作继续取石，术后置双J支架管和肾造瘘管引流； ③邻近脏器损伤：主要指胸膜、肠、肝脾等损伤，尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会； ④尿外渗：多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，少量外渗可自行吸收，大量需做肾周引流，术后输尿管内留置双J管。造瘘管宜在术后7～10天拔除。 输尿管镜碎石的临床应用 输尿管镜的出现是泌尿内腔镜技术上的重要发展，它在临床上的广泛应用，改变了长期以来一直认为输尿管部位难于进行直观检查及输尿管及还必须行开放手术进行治疗的传统概念。本世纪60年代末制成了细的可弯曲性输尿管镜，可顺利插入输尿管并达肾盂。 1978年Lyon首次将小儿膀胱镜放入输尿管下段，1980年Perez-Castro报告将金属输尿管镜放入输尿管及肾盂内进行诊治疾病的经验，之后较快地在国外迅速推广，器械不断改进。1984年我国也开始应用[5]。 一、 设备： 目前应用的输尿管镜有硬性输尿管镜和软性输尿管镜两种类型。 (1) 硬性输尿管镜：有直视和旁视45度角接目镜两种。视角有0度、12度和70度，后者只能用于肾盂、肾盏检查。 (2)软性输尿管镜：较细且可弯曲，可同时进行诊断和治疗。通过操作把柄可使输尿管镜的尖端向上弯曲160度，向下弯曲130度，可更好地观察肾盂、肾盏内病变。 目前国内旁视45度角接目镜硬性输尿管镜应用最为广泛。 输尿管肾镜 二、 应用： 1 经输尿管镜碎石术：是目前应用最为广泛的一项输尿管镜临床应用技术，经输尿管镜碎石需要配置碎石器械。 (1)液电碎石：利用电极水中放电，使电极附近的水迅速气化，压力和温度急剧升高，放电通道内的液体因高温急剧膨胀，突发推动周围液体介质产生冲击波碎石。但由于液电碎石需要结石周围有一定空间，为减少周围软组织损伤，必须降低使用电压，使用单脉冲而不是连续脉冲，必然降低其碎石效率。 (2)超声碎石：由超声波产生的机械震动，通过一个中空的超声探头长轴传输，通过探头顶端的振动将结石震碎。中空的超声探头与负压泵连接，保持灌注液的连续冲洗和负压吸引，即可保持视野的清楚，又可起到降温作用，保护周围组织。由于超声探头口径较粗，仅能通过较大口径的输尿管镜，限制了它的应用范围。 (3)气压弹道碎石：是目前应用最广泛的碎石器械。在内窥镜直视下利用一金属探头像气锤一样在1mm距离内的机械冲击作用，直接将结石击碎。金属探头由空气压缩机提供能源，碎石可选单次脉冲和连续脉冲，探头口径0.8～2mm，碎石效果佳，效果相当于超声碎石的50倍，安全无损伤。 (4)激光碎石：早在1985年就开始了闪烁泵可调染色激光治疗泌尿道结石的试验，但由于难于击碎结石中常见的质地紧密、坚硬的部分，一直未能在临床上推广。直到上世纪90年代钬激光的出现，才显示了其广阔的应用前程，有报告认为其效果已超过了气压弹道碎石。钬激光为高能脉冲式固体激光，足以粉碎各种成分的解释，包括ESWL无效的胱氨酸结石。钬激光的组织穿透深度仅为0.4mm，很少发生输尿管穿孔。钬激光可经软光纤传输，尤其是可用于输尿管软镜，创伤轻，痛苦小。钬激光具有切割、气化、凝血功能，可同时处理肉芽、息肉和输尿管狭窄。 2 输尿管镜取石术：主要用于较小结石，由于碎石器械的进步目前已不常用，可作为输尿管镜碎石的补充。包括攀状环形导管取石术、网篮取石术和带气囊套篮取石术等。 三、 操作技巧： 1、 进镜方法：病人腰麻或硬膜外麻醉取截石位，（也有用全麻或尿道表面麻醉的），在连续滴溜瓶注水冲洗下，直视进入尿道。顺腔进入膀胱，检查膀胱后，将输尿管口置入视野中央，轻挑上唇直视下进入输尿管腔，直视下顺腔缓慢进入。退镜时也要直视下缓慢退出，退出后要观察输尿管口情况。 遇到输尿管口进镜困难或输尿管内进镜困难怎么办？这就是技术的关键所在啦 2、 辅助手段：遇到输尿管口进镜困难或输尿管内进镜困难时可采用辅助手段。 (1)导丝引导：置入导丝引导，顺导丝进入。也可抬高术侧腰部。 (2)可控液压扩张法：增加注水压力，可用注射器脉冲式注水，也可使用可控性灌流泵，产生脉冲式灌流。但灌流压力不宜过大，以免造成肾实质逆流。 (3)扩张器的使用：需先在输尿管内置入导丝，取用不同型号的扩张器顺序扩张输尿管口。由于目前输尿管镜已较以前变细，扩张器已不常用。 (4)气囊导管扩张：气囊插至要扩张部位，囊内注水。 3、 视野不清的处理：当输尿管屈曲或镜端贴近管笔会出现白视现象，可将镜体稍微后退或上下左右移动镜端。当血色影响视野时，可放水冲洗使视野变清。 四、常见并发症： 急性泌尿系感染；尿道狭窄；膀胱挛缩；输尿管固定、扭曲、纤维化；凝血机制障碍是输尿管肾镜应用的禁忌证。 输尿管肾镜应用的常见并发症有： 1、 输尿管穿孔：由于用力或操作不当所致，熟悉器械、直视下操作和忌用暴力可以预防。输尿管穿孔表现为输尿管内出血，管腔塌陷，结石从视野中消失，可看到管壁上穿孔的小洞或脂肪组织，造影剂外渗等。发生输尿管穿孔，应立即停止手术，输尿管内置入导管引流，如穿孔较大或置入导管失败，需立即开放手术。 2、 输尿管断裂、套叠、坏死：也和操作暴力有关，有报告将输尿管拉断脱入膀胱者。因此退镜时也要直视下缓慢退出，一旦发生要立即开放手术。 3、 输尿管镜及其附件断裂，脱落于输尿管内：一旦发生也常需开放手术。 4、 肾感染：输尿管内导管的置入引流，严格的无菌操作是预防的关键。 5、 输尿管狭窄：常为远期并发症，轻柔的操作和预防损伤和感染是预防输尿管狭窄发生的方法。 五、关于术后留置输尿管导管的问题： 术后是否留置输尿管导管，各家报道不一，有学者主张术后常规留置输尿管导管，以防止发生输尿管水肿或其他原因引起的梗阻，防止肾感染，防止输尿管狭窄。也有学者主张如果手术顺利，没有损伤，结石粉碎较完全，没有泌尿系感染也可不必放置输尿管导管。 新闻回顾：两种腔镜技术并用疏通孤立肾多发结石   小结 体外震波碎石术、经皮肾镜术和输尿管镜术共同是泌尿系结石主要的治疗方法； 介绍了经皮肾镜术和输尿管镜术的操作方法与技巧，注意事项，并发症等临床问题。 中药及中西医结合治疗尿路结石的循症探讨 上海市浦东公利医院泌尿科 　郑景存 随着医学的进步以及高科技手段不断应用于尿石症的治疗，可以在创伤很小的情况下解除尿石症患者的痛苦。传统中医药防治尿石症还有意义么？中医药防治尿石症的出路和方向在哪里？ 中医很早就有关于尿石症的记载，并在长期的临床实践中积累了不少宝贵的治疗经验。不过近年来，随着医学的进步以及高科技手段不断应用于尿石症的治疗，可以在创伤很小的情况下解除尿石症患者的痛苦。相比之下，中医中药治疗结石近几十年来进展并不大，在临床上的应用越来越少，应用范围也越来越窄，现在已经很少单独依靠中医治疗尿石症。不过作为对西医治疗的一种辅助手段，在医疗条件较差、高新技术应用较少的地区，中医治疗仍具有一定的应用价值。中西医结合治疗仍是中医治疗结石的发展方向。 尿路结石在中医见于五淋、腰痛、腹痛、尿血等章节，总的来说分为三类： 1． 湿热蕴结，注于下焦。治疗方法为清热利湿，通淋排石。 2． 脾肾亏虚。治疗主要为健脾益肾，扶正排石。 3． 气滞血瘀，尿流不畅，尿液滞留，杂质沉积，结为砂石。治疗为理气活血化瘀，通淋排石。 现在，临床上中西医结合治疗泌尿系结石大致可以分为以下几个方面：中药疗法、饮水疗法、刺激疗法、运动疗法、按摩叩击疗法、指压疗法、拔罐疗法、理疗疗法、饮食疗法、总攻疗法和综合疗法。 “排石汤”名目繁多，是否真的有效，又是什么作用机制？ 一、 中药治疗 中医治疗结石已有数千年经验，经长期总结，很多中药方剂被成功地用于治疗尿石症。 1． 清热利湿排石：湿热蕴结证湿热较甚者用八正散加减，对湿热不甚者用石韦散加减。常用药物有童木通、车前子、萹蓄草、凤尾草、瞿麦、大黄、黄柏、泽泻、金钱草、生山栀等，血尿者加用大小蓟、地榆。 2． 活血化瘀排石：气滞血瘀证用化瘀尿石汤，常有药物金钱草、海金砂、内金、车前子、萹蓄、瞿麦、石苇、赤勺、丹参、三七、茅根、王不留行、牛膝、甘草、佐枳。 3． 补益肾气消石：脾肾亏虚者用六味地黄汤，补中益气汤等。常用药物猪茯苓、泽泻、白芍、生地、阿胶、川柏、知母、枳壳、琥珀末、茯苓、小茴香、升麻。 4． 开郁清肺排石：常用药物为莪术、厚朴、乌药、赤芍、茯苓、川贝、郁金。 5． 散结软坚排石：常用药物有硼砂、朱辰砂、雄黄、白芷、鱼脑石、鱼枕骨、鲤鱼齿、石燕、琥珀、滑石、鸡内金和海金砂等。 目前尿石症的治疗仍是西医为主，中医为辅，中医只是起促进排石、提高排石率的作用。西医在促进排石方面无理想的办法，仅是抗炎解痉对症处理，靠输尿管自身的蠕动和尿液冲刷排石。中药在这方面可以发挥自己的优势，在西医治疗基础上加用中药促进排石。现在临床上应用的“排石汤”种类繁多，但是制剂大多大同小异，主要以清热利湿理气药物为主，适用于结石停留时间短、周围无明显炎症粘连的输尿管小结石，对结石横径小于0.6cm者效果较佳，有关统计结果显示排石率明显高于单用西医治疗。特别是对体外冲击波碎石后结合中药排石，排石率明显提高，显著减少“石街”的形成。 需要指出的是，对于较大的结石（大于0.6×1cm）者，尤其结石停留时间长，周围有明显炎症、粘连、肉芽组织包裹，并伴有不同程度肾积水者，采用中药排石常难以奏效，有时反而会因为其利尿作用加重肾积水，危害肾功能。 中药在预防结石形成方面更显示了肯定的疗效。如金钱草、石苇、玉米须、茯苓等可以减少上尿路结石患者晨尿中大晶体的比例，预防含钙结石的形成。也有报告认为车前子、泽泻、夏枯草、猪苓也有类似的作用。因此有人主张采用金钱草代替茶叶泡水喝，以减少结石的复发。 二、饮水疗法 饮水疗法要求结石患者每天饮水至少1500～3000ml，保持每小时尿量100ml以上，以增加尿量，降低尿液中盐类浓度，减少其沉淀机会，预防结石再发和阻止结石增大。大量饮水还可以增加尿量，使小结石及时顺利排出。 饮水疗法包括水冲击疗法和磁化水疗法。水冲击疗法就是让病人短时间内大量饮水，或迅速输液1500ml左右，或以20%甘露醇或25%山梨醇100ml静脉滴入，使尿量骤然增加，对结石进行冲击。随尿量的增加，输尿管蠕动也增加，有助于结石排出。 磁化水疗法即服用经过一定磁场处理的水（即磁化水）。磁化水的溶解度和渗透压较大，可以促进结石溶解和碎裂，利于结石从粘连的输尿管壁上脱落，同时大量饮用磁化水也可对结石产生机械冲刷作用，利于结石的移动和排出。 饮水疗法，应该根据病人的体质情况，适当进行跳跃或跑步运动，以促进结石移动和排出。 肾绞痛疼痛难忍，一针下去，痛止石出，这是神化还是真实？怎样看待针刺排石？ 三、针灸 临床上对于较小的多发结石主要以口服药物治疗为主，如果配合针刺排石，可以大大提高排石效果。针灸疗法以清热利湿、通淋排石为主，兼以行气止痛，在解痉、止痛、促进排石方面均取得了较为理想的效果。肾绞痛频繁发作时，由于结石在肾脏和输尿管中刺激组织使其痉挛，从而产生结石和组织间的分离动力，此时正是针刺治疗排石的最佳时机。肾积水和输尿管积水对嵌顿的结石产生压力，痉挛的平滑肌一旦在针刺镇痛作用下松弛下来，结石就有可能解除嵌顿进入膀胱，从而经尿道排出。 由于现在有其他更好的疗法，针灸疗法只是作为辅助治疗，一般很少单独应用。针灸疗法以体针为主，也有电针、穴位注射等疗法。 1． 体针 人体很多穴位可用于治疗尿石症，不同的医师根据不同的患者，所采用的穴位也可能不同。常采用的方案是主穴取京门、肾俞、阳陵泉、三阴交。针灸可每日或隔日一次。根据具体情况选用其他穴位。绞痛发作时可以针刺肾俞、足三里、内关、合谷、志堂、关元。肾结石、输尿管上段结石可选针刺肾俞、三焦俞、志堂、京门、天枢、气海、阳陵泉。输尿管中下段结石可取肾俞、膀胱俞、中极、水道、三阴交等。体针治疗临床应用证实对促进肾输尿管小结石排出确有一定的疗效，对解痉止痛效果尤其明显。尿石症的最常见表现为肾绞痛，西医采用阿托品等抗胆碱药物解除输尿管痉挛，疗效有时不理想且有一定的副作用，此时联合应用针灸疗法可以取得较好的效果。有报道取京门、肾俞、足三里和三阴交诸穴位给予中强或强刺激，1小时内绞痛100%消失。 2． 耳针疗法 取肾、交感、输尿管、膀胱区或耳壳探测的敏感区，捻转法运针，中强刺激，留针30分钟，每天一次，可镇痛促进排石。也可以采用耳穴压迫法，在肾、输尿管、膀胱、三焦等耳穴处放置王不留行籽，每穴1粒，胶布固定，每日压迫耳穴5次（微痛为度），每三日换药籽1次，按压前饮水250～500ml，可促进排石。 3． 电针疗法 常取肾俞、中脘、足三里、委中，针刺得气后，接针灸治疗仪，阴极接肾俞、中脘，阳极接足三里、委中，每次治疗30分钟，电流由弱到强，以患者能承受为度，每日或隔日1次，7次为1疗程。 4． 穴位注射法 常取肾俞、膀胱俞、京门、三阴交，每次选用2～3穴位，每穴位注入10%葡萄糖5～8ml，每天1次，7次一疗程。也有主张选用肾俞、关元、阳陵泉，配以足三里、三阴交等。 四、 总攻疗法 总攻疗法是我国经长期研究和实践总结出来的行之有效的中西医结合促进排石的方法，曾经被广泛应用，取得了良好的疗效，所以目前虽有很多新的结石治疗方法，总攻疗法仍有其临床应用价值。其优点是方法简单，易于推广应用，缺点是要忍受排石的痛苦。 总攻疗法适应证为输尿管结石，横径小于1cm，无严重感染，无明显尿路梗阻或狭窄、肾功能正常或仅有轻度积水，尤其是输尿管下段结石效果最佳。对年老体弱，有心血管疾病者，有明显梗阻积水者均不可应用。一般每周2～3次，2周为1疗程。有统计显示，平均治疗4周，70%的较小的结石可以排出。具体方法各地可能稍有不同，常用方案如下： 1．口服清热利湿中药一付，处方如下： 枳壳9g，厚朴9g，金钱草30g，车前子30g，泽泻9个，川牛膝9g，冬葵子15g，三棱15g，莪术15g，川军15g，青皮15g，白芷15g。 水煎300ml，顿服。 2．口服双氢克尿噻50mg，肌注黄体酮50mg，饮水1500ml。 3．1小时后在饮水1500ml。 4．上述中药二煎200ml口服。 5．吗啡10mg，皮下注射。 6．针灸 对输尿管上段结石针刺肾俞、膀胱俞，输尿管中下段结石针刺肾俞、水道、天元。由弱到强刺激，5～10分钟。 7．阿托品0.5mg，肌肉注射。 8．起床活动，跳跃运动，用力排尿。 总之，中医中药尽管治疗尿石症确有一定的疗效，有一定的应用价值，但是多为经验性治疗，在经验医学逐渐被循征医学所替代的今天，它在尿石症治疗中的应用越来越少是一个必然的现象。由于缺乏随机对照临床试验研究结果，对于中医药治疗结石的效果许多人表示怀疑，对此急需拿出能够令人信服的证据，这是推广中医药治疗结石的一个必不可少的关键环节。 小结 现在很少单独依靠中医治疗尿石症； 作为对西医治疗的一种辅助手段，中医治疗仍具有一定的应用价值； 中西医结合治疗仍是中医治疗结石的发展方向； 中西医结合治疗泌尿系结石可以分为中药疗法、饮水疗法、刺激疗法、运动疗法等。