口服药物溶石治疗胆结石

专题讨论 胆道结石的治疗进展　　　　 口服药物溶石治疗胆结石 中山医科大学附属第一医院内科 (510080) 　刘思纯 　　胆结石是一种常见病和多发病, 在我国, 胆囊结石 的发病率逐年增多。随着超声、内镜、介入放射等技术 的进步, 胆结石的治疗有了新的途径。溶石疗法作为一 种非创伤性的治疗方法, 长期以来备受关注。随着近年 来对胆石形成机制的认识加深, 溶石疗法有了较大的 改进。其中包括口服药物溶石和灌注溶石, 口服药物溶 石主要用于治疗胆囊结石。 胆囊结石的发病机制　①胆固醇过饱和: 胆汁中 的胆固醇与胆汁酸和磷脂形成混合微胶粒, 或胆固醇 和磷脂形成胆固醇磷脂泡, 两者在胆汁中形成一个热 力学平衡体系, 对胆固醇的溶解和析出起调节作用。在 不饱和胆汁中, 所有胆固醇都转化为混合微胶粒的形 式。在过饱和胆汁中, 胆固醇量超过微胶粒的最大溶解 范围, 超过部分的胆固醇即以单层磷脂泡溶解, 含单层 磷脂泡胆汁是一种不稳定状态的层状液晶形成的悬浮 液体, 与胆固醇结晶的形成有直接关系。胆固醇过饱和 的原因是胆固醇合成限速酶即 Β2羟2Β2甲戊二酰辅酶 A 还原酶 (HM G2COA 还原酶) 活性增加, 肝脏合成、 排泌胆固醇增多; 7Α2羟化酶活性降低, 胆固醇降解减 少。胆汁酸分泌减少也是胆固醇过饱和的另一原因; ② 成核及结晶: 胆汁中溶解状态的胆固醇形成胆固醇单 水结晶的过程称成核。即泡凝集、融合并发展形成胆固 醇晶核, 多个晶核聚合形成胆固醇单水结晶, 并从胆汁 沉淀析出。胆汁中有成核、抗成核体系, 两者失去平衡, 导致结石产生; ③胆囊功能障碍: 胆囊粘膜功能异常时 可有粘液分泌增加, 形成粘性凝胶, 其中的粘糖蛋白有 成核作用, 凝胶可形成框架, 使结晶沉积。胆囊排空障 碍时, 胆汁瘀滞可形成胆泥, 有利于结石形成。 口服药物溶石的适应症和禁忌证　口服药物溶石 并不能溶解所有的胆石, 只对胆固醇结石有效, 其适应 症为: ①胆囊内胆固醇结石, 即X 线可透过的阴性结 石。如B 超检查, 胆固醇结石常边缘光滑整齐, 漂浮 状。如CT 检查, CT 值和胆固醇含量呈负相关, CT 值 在 50 H u 以下的为胆固醇结石; ②胆囊功能良好, 胆 囊管无阻塞。现为胆囊造影对胆囊显影良好, 脂肪餐 后胆囊收缩功能正常; ③胆石最大直径小于 15 mm ; ④肝功能正常; ⑤无症状或症状轻微; ⑥无妊娠; ⑦老 年患者或因其它疾病不能耐受手术者; ⑧作为体外震 波碎石或灌注溶石的辅助治疗。其禁忌证有: ①有明显 黄疸、发热、胆绞痛等表现的胆结石患者; ②X 线阳性 结石; ③胆囊功能不正常者; ④妊娠期患者。 溶石药物　①鹅去氧胆酸 (chenodeoxycho lic acid, CDCA ) : 口服CDCA 可以扩大胆汁酸池, 降低胆 固醇饱和度, 这种变化和CDCA 能抑制HM G2CoA 还 原酶的活性, 以及刺激胆酸合成限速酶活性有关。增加 胆汁酸池有利于胆固醇以微胶粒状态溶解。CDCA 还 能抑制肝细胞排泄胆固醇, 使肝细胞内胆固醇浓度增 加, 以负反馈机制减少胆固醇合成。也可降低小肠对胆 固醇的重吸收。常用剂量每日 10～ 15 m gökg, 分 3～ 4 次日间和睡前服。有人认为胆固醇合成最旺盛时间 是夜间至清晨, 故主张睡前 1 次服药效果更佳。疗程需 6～ 12 个月或更长, 最佳疗效见于治疗后 2 年, 40% 的 结石可溶解。CDCA 的不良反应主要有AL T 增高和 腹泻。CDCA 在肠道细菌作用下转变为石胆酸, 石胆酸 是一种肝毒性物质, CDCA 对肝细胞膜稳定性也有影 响。约 1ö3 患者AL T 轻度升高, 但仅其中的 10% 超过 正常值 3 倍。腹泻是由于胆盐抑制结肠水、电解质吸收 和增加肠内水、电解质分泌所致, 常在早期出现, 随时 间推移而缓解消失。须减少药物剂量的患者少于 5% ; ②熊去氧胆酸 (u rsodeoxycho lic acid, UDCA ) : UDCA 是CDCA 的 72Β同分异构体, 除使胆汁中胆汁酸组分 发生变化外, 也能抑制 HM G2CoA 还原酶活性, 减少 胆固醇的分泌, 还促使胆固醇与卵磷脂耦合形成多层 的微脂粒, 以液晶相形式溶解胆固醇, 故溶解能力更 强。多数学者认为UDCA 和CDCA 比较有三个优点: a1 溶石作用比CDCA 强 115～ 2 倍; b1 不产生腹泻等 不良反应; c1 不产生对肝有毒性的次级胆酸 (如石胆 酸等)。口服剂量每日 8～ 13 m gökg, 给药方法、疗程 和CDCA 相同, 但价格较CDCA 昂贵。国外资料治疗 有效率 50% , 国内有效率 40%。长期应用有部分 患者的结石表面可出现钙化现象。有作者建议 CDCA 和UDCA 联合应用, 可加强各自单独使用时的溶石作 用, 减轻不良反应和治疗费用, 并可缩短结石的溶解时 间。合用时每日 CDCA 715 m gökg、UDCA 615 m gö kg, 疗程不少于 6 个月; ③row acho l (乐活可) : 是一 种萜类化合物, 能使胆汁中胆固醇饱和指数下降, 有利 于胆固醇结石溶解, 亦可能系抑制HM G2CoA 还原酶 活性的机制。单独口服效果不佳, 一般仅有 6%～ 7% 765新医学 1998 年第 29 卷第 11 期 的胆石溶解率。和CDCA 合用 2 年后, 结石全溶率可 达 50%～ 70%。和UDCA 合用亦有较好的疗效, 未发 现有明显的不良反应; ④中药制剂: 多种中药制剂如胆 宁、胆通等均用于治疗胆囊结石, 但资料确切的临床报 道甚少, 一些新的组方尚在研究之中。 口服药物溶石治疗期间应隔 6 个月做B 超检查, 如结石已消失, 继续用药 2～ 3 个月再复查。结石溶解 后突然停药, 约 50% 患者复发, 复发时间一般在 6 个 月至 4 年。为防止复发, 在结石溶解后用UDCA 治疗 量的 1ö2～ 1ö3 (每日约 200～ 300 m g) 长期维持口服, 对防止复发有较好效果。 非手术疗法治疗胆结石是临床医师及众多患者所 重视的问题。目前的口服药物溶石疗法存在着需一定 的适应症、疗程长、疗效欠佳、结石复发、治疗费用高 等问题。寻找新的药物, 提高口服药物的溶石效果, 减 少结石复发仍是在口服药物治疗胆结石有待于深入研 究的重要内容。 (收稿日期: 1998 年 6 月 18 日) 胆结石介入治疗进展 河北医科大学第二附属医院消化内科 (050051) 姚希贤　崔东来 　　近年来内镜治疗等技术的迅速发展, 为胆结石的 介入治疗开辟了新途径, 使过去需作手术或不能耐受 手术的患者, 有了新的治疗措施, 现将近年来的进展作 一介绍。 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术　 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ( larparo sco rp ic cho lecystectom y, L C) 是一项治疗胆结 石安全、有效的方法。与传统的胆囊切除手术相比, 其 适应症广, 创伤轻、痛苦小、恢复快、疗效好, 故对老 年患者适用。严重并发症有胆道损伤、气腹甚致胃穿孔 等, 可因胆囊三角解剖关系不清、胆囊萎缩以及严重并 发症等而转行开腹手术。 周汉新 (1997) 对 310 例老年病人行腹腔镜胆囊切 除术, 仅 1 例因胆囊萎缩与横结肠粘连紧密, 中转开腹 证实为胆囊横结肠瘘, 其它均取得满意效果。急性胆囊 炎或慢性胆囊炎急性发作者也适合本法治疗。毛静熙 (1997) 曾对 426 例胆囊炎炎症活动期的患者, 行腹腔 镜胆囊切除术成功 377 例, 中转剖腹 45 例 (1016% ) , 腹腔镜胆囊切除术术后严重并发症 (需再次手术者) 4 例 (019% )。电视腹腔镜下胆囊切除术操作更方便, 视 野清楚。许红兵 (1995) 在电视腹腔镜下成功开展了腹 腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆总管切开取石 T 管引流手 术与腹腔镜胆总管空肠吻合术, 取得较好疗效。 纤维内镜治疗　胆总管俄狄括约肌切开成形术、 网篮取石时, 胆总管出口常因炎症产生疤痕, 括约肌丧 失功能, 妨碍排石, 纤维十二指肠镜下行十二指肠乳头 肌切开, 狭窄部切开后绝大多数胆石 (直径小于 1 cm ) 者可在 1～ 2 周内排出, 如不能排出, 可将装有网 篮的导管插入胆总管, 取出胆石, 成功率在 90% 以上。 龚建平 (1997) 应用内镜括约肌切除术治疗 181 例胆结 石患者, 结石清除率 9115%。仇海平 (1996) 采用经 内窥镜十二指肠乳头括约肌切开配合中药排石治疗胆 总管结石 115 例, 治疗后 1 周内排石率达 9911% , 出 现重度排石反应仅 1615%。 纤维内镜治疗胆结石具有疗效高, 创伤小, 术后恢 复快等特点, 但对较大结石 (直径大于 1 cm 者) 疗效 稍差。 胆管镜治疗胆结石　纤维胆管镜在治疗肝内胆管 结石、胆道狭窄、术后胆道残余结石有着外科手术难以 替代的作用, 是治疗肝内胆管结石、胆道残余结石、胆 道狭窄的重要手段。方法为经胆管镜将取石网送入胆 管, 套住结石后取出, 对不多的小块结石, 本法可将其 取净; 对较大的结石, 先要碎石, 再分别取出或灌注液 体将其冲洗出来。对残余结石较多者, 往往需多次取石 才能取净。郭迎接 (1997) 应用胆管镜治疗单纯胆总管 结石 51 例, 肝内胆管结石 35 例, 肝内外胆管结石 26 例, 胆道蛔虫 6 例, 除 2 例失败外, 均获成功。术后随 访 1～ 8 年, 未发现复发结石。张宽学 (1994) 采用纤 维胆管镜对 100 例胆管术后经胆管造影发现残石的病 人进行镜下取石共 158 例次。取石成功率 96% ; 取石 过程中窦道破裂 1 例 (110% ) , 结石嵌顿 8 例 (810% ) , 肉芽组织封闭窦道 2 例 (210% ) , 发热 10 例 (10% )。 经皮胆管镜碎石术　是治疗较大结石的有效方 法。采用X 线胆囊目测定位法寻找胆囊, 切开皮肤将 胆囊牵至切口处后即行经皮胆镜碎石取石治疗胆囊结 石。黄伟 (1995) 对 552 例胆囊结石患者行经皮胆镜碎 石术成功 538 例, 碎石成功率 9715% , 14 例改行胆囊 切除术。有 3 例发生胆汁性腹膜炎, 3 例出现急性胆囊 感染, 其中 1 例行胆囊切除术证实有结石残留。对 184 例患者作 18～ 30 个月的随访, 结石残留 7 例, 占 318% , 结石复发 14 例, 占 716%。 碎石术　对于体内较大结石可采用碎石术将其粉 碎, 然后通过排石、溶石或机械取石方法取出。适应症 为: 症状性结石; 胆囊的浓缩和收缩功能正常; 透过 X 线的胆囊阴性结石; 2 mm 以下单颗, 115 mm 以下的 2～ 3 颗。常用的碎石方法有: 11 声频液压振动碎石治疗术　是治疗胆结石的 良好方法。郭振武报道有效率 9814% , 排净率 8719% , 治疗后肝功能无损害。 21 体外冲击波碎石　体外冲击波碎石技术采用 865 新医学 1998 年第 29 卷第 11 期