强迫思维女大学生的箱庭疗法个案研究

© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 强迫思维女大学生的箱庭疗法个案研究 Ξ 张 　雯 　张日 ΞΞ 　徐 　洁 (北京师范大学发展心理研究所 ,100875) 摘　要　探讨箱庭疗法对强迫思维患者的有效性和治疗过程。采用个案研究法 ,对一名强迫思维女大学生进行 12 次箱庭治疗 , 结果发现 :来访者的箱庭治疗经历了问题呈现 - 斗争对抗 - 转化成长 - 治愈整合四个阶段 ;来访者的箱庭作品主题呈现出由 “受伤主题”向“治愈主题”的转化。经过箱庭治疗 ,来访者的强迫症状得以缓解 ,来访者的内心世界从创伤走向治愈。 关键字　强迫思维　箱庭治疗　个案研究 1 　引言 　　强迫症 ( Obsessive2Compulsive Disorder , OCD) 是一种病因复杂、表现形式多样的心理障碍 ,是以反 复出现强迫思维和强迫行为为主的神经症[1 ] 。临床 上经常将强迫症分为强迫行为和强迫思维两大 类[2 ] 。根据症状自评量表对大学生心理健康状况的 调查中发现 ,强迫倾向是当代青年心理问题中最突 出的问题[3 ] 。本研究采用箱庭疗法 ( Sandplay Ther2 apy)对一名强迫思维女大学生进行心理治疗 ,考察 箱庭疗法的治疗效果和过程特征 ,为强迫症的心理 治疗探索新的思路和方法。 2 　心理评估与确立治疗 2. 1 　心理评估 治疗者在某大学心理咨询中心受理来访者 (小 D) ,通过第一次咨询及后续的治疗 ,获得相关背景信 息和主诉问题。 背景信息 :小 D 是一名大二女生 ,父母均为教 师 ,家境一般 ,有大 6 岁的哥哥。6 岁前因身份所限 不能直呼父母 ,由亲戚、保姆等带大。母亲性格急躁 对小 D 要求严格 ,经常与别人比较 ,多指责、埋怨 ,很 少鼓励和安慰。父亲性格内向喜欢独处 ,较少关注 小 D。哥哥自小问题行为严重 ,高中退学 ,现在外地 打工。自述与父母和哥哥关系一般。高三的时候曾 经对写字声音恐怖 ,后自行缓解。咨询前 4 个 月因为失恋而出现强迫症状。 主诉问题 :经常不能控制地想某事情 ,刨根问底 不能停止 ,因此而焦虑不安。一方面想让自己停下 来不去想 ,另一方面又无法控制 ,为此特别痛苦 ,影 响了正常的学习和生活。 心理评估 :强迫思维是指持续反复的念头、影像 或闯入意识的冲动。与正常情况下的持续想法相 比 ,强迫思维总是痛苦的不受欢迎的 ,强迫闯入意识 的 ;源于个体内部而不是外界情境 ;很难被个体控 制 ,其特征是思维的穷思竭虑以及强迫与反强迫并 存 ,并且个体有自知能力[2 ] 。结合 DSM - IV 对强迫 症的诊断 ,我们确定小 D 患有强迫思维。 2. 2 　确立治疗方案与治疗目标 心理动力学理论认为 ,有特定无意识冲突的个 体更容易患强迫症 ,强迫思维是为了防御更加无法 让人接受的想法 ,强迫思维能够维持是因为能成功 地抵抗焦虑。只有让个体意识到无意识的冲突 ,才 能消除强迫思维[2 ] 。霍妮指出 ,因为基本焦虑而引 发的自我疏离是神经症发展最初也是一贯的神经症 驱力[4 ] 。基本冲突得不到解决必然产生基本焦虑 , 从而导致自我疏离 ,使得行为和情感具有强迫性。 不安全感与神经症的关系密切 ,可能是神经症患者 的一个本质症状[5 ] 。强迫症患者的不安全感体现在 生存、人际交往、爱与被爱、自我成就四个方面 ,应从 中选择其一作为患者努力减轻和消除症状、重塑安 全感的手段[6 ] 。 根据小 D 主诉的问题及其产生的深层原因 ,我 们决定采用箱庭疗法作为主要的治疗方法 ,辅以来 访者中心的治疗。箱庭疗法给来访者提供自由与受 保护的空间 ,致力建立“母子一体性”的治疗关系 ,帮 助其建立安全感 ,体验无条件的积极关注 ;沙子和玩 具可以帮助来访者更好地探索和表达自己 ,在制作 的过程中获得控制感和价值感 ;箱庭疗法作为沟通 意识与无意识的媒介为来访者提供与无意识对话的 机会[7 ] ,对解决其深层心理问题提供了可能性。 治疗短期目标是缓解小 D 的强迫思维和焦虑情 绪。长期目标是帮助来访者建立牢固和客观的自我 概念 ,促进来访者的人格发展。ΞΞΞ 通讯作者 :张日 。E2mail :risheng @bnu. edu. cn本研究获中国留学基金委国家建设高水平大学公派研究生项目、北京心知堂文化交流有限公司与北京师范大学发展心理研究所张日研究室“箱庭疗法培训与研究基地”合作项目的资助。 886　　 心理科学　Psychological Science 　2009 ,32 (4) :886 - 890 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 3 　治疗工具及程序 3. 1 　箱庭疗法工具 沙箱 :2 个 ,规格为 57 ×72 ×7 (cm ,内尺寸) 。箱 子内壁涂成蓝色 ,内装半箱净沙。 玩具模型 :共有人物、动物、植物、建筑物、家具 与生活用品、交通运输工具、食品与果实、石头贝壳 等类别玩具若干。 数码相机 :对来访者的箱庭作品拍照。 箱庭疗法表 :记录箱庭作品特征 (作品主 题、玩具使用、空间配置、自我像、沙的使用) 及箱庭 过程 (与治疗者的互动、制作过程) 。 3. 2 　治疗者与督导 治疗者为某大学心理临床方向博士生 ,有 5 年 学校心理咨询与治疗的经验 ,受过专业培训。整个 治疗过程由博士生导师进行连续督导[8 ] 。 3. 3 　治疗程序 每周一次、每次 50 分钟。具体程序如表 1 表 1 　箱庭疗法程序 个体箱庭 内容和指导语 感受沙子 “请把手放在沙子上 ,闭上眼睛 ,去感觉沙子的质地、温度、触感带给你的感觉。” 制作作品 “请用这些玩具在沙箱里做个什么 ,想做什么都可以。”3 制作中 ,治疗者不给予任何指导 ,由来访者自由创作。箱庭制作中 ,治疗者陪伴在一旁 ,并对过程做简单记录。 体验作品 “这是你自己的世界 ,用心理解自己的这个世界 ,体验这个世界给你的感受。” 对话交流 治疗者与来访者就箱庭作品进行对话 ,从中了解有关作品主题、内容和来访者心理状态的信息。如“请说说你作品 中的故事吧”“给你的作品起个名字吧” 拆除作品 对箱庭作品进行拍照存档后 ,请来访者拆除作品。 撰写 每次治疗结束后 ,由来访者撰写自陈报告 ,作为对本次治疗的反馈。 3. 4 　治疗效果评估 一方面 ,在治疗的中期和后期 ,通过来访者自陈 问题症状和主观感受进行评估。另一方面 ,通过来 访者系列箱庭作品的分析进行评估。 4 　治疗过程及效果 4. 1 　治疗过程 从某年 4 月 3 日至当年 7 月 17 日 ,历时 4 个 月 ,共 12 次箱庭治疗。具体过程如表 2 : 表 2 　治疗过程 治疗单元 过程和内容 治疗方法 第 1 次 会谈 ,了解小 D 的家庭背景和成长经历。 谈话 第 2 - 13 次 个体箱庭 箱庭制作和谈话 第 14 次 会谈 ,了解小 D 治疗后的现状 ,结束治疗。 谈话 　　小 D 的 12 次箱庭治疗呈现出明显的阶段性 ,在 参考前人有关箱庭治疗阶段划分的基础上[9 ] ,将治 疗过程划分为 :问题呈现、斗争对抗、转化成长、治愈 整合四个阶段。下面从作品内容、玩具类别、自我 像、沙子使用、谈话内容等方面依次呈现各个阶段的 治疗过程。 4. 1. 1 　问题呈现阶段 (第 1 - 2 次 ,图 1 ,2) 初始箱庭就像心理分析中初始的梦 ,具有十分 重要的意义[10 ] 。既呈现了来访者当前的问题状态 , 又呈现了来访者治愈的可能性[11 ] 。小 D 在作品 1 使用了大量的宗教类玩具来呈现内心渴望的世界 : 圣母像象征着慈爱、关怀和包容 ,是母性原型的象 征。天使是一种对自己实际能力的任务情境中获得 帮助愿望的投射[7 :130 ] 。“门槛”是对即将开始旅程 的准备[12 ] ,意味着面对、超越并开始走向成长。 如果说作品 1 呈现了小 D 内在治愈的可能性 , 那么作品 2 则呈现了当前的问题状态 :栅栏、陡峭的 桥、河流等表达了自己在通往理想道路上遇到的阻 碍 ,身前身后的怪兽来表明所遭遇的威胁 ,处于防卫 状态的小人形象地表现出了自己所面临的问题 :阻 碍与威胁。 图 1 　第 1 次作品 :我的心灵世界 4. 1. 2 　斗争对抗阶段 (第 3 - 5 次 ,图 3 ,4) 张雯等 :强迫思维女大学生的箱庭疗法个案研究 887　　 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 图 2 　第 2 次作品 :我的魔鬼地域 　　这一阶段作品的内容主要体现在小 D 与强迫 性思维间的冲突和对抗。作品 3 使用恐龙、蛇等动 物象征纠缠自己的强迫思维 ,表现了其恐惧、焦虑和 无助的情绪。作品 5 充斥着大量的“恶势力”与“好 势力”的对抗 ,意味着阴影的一面将要被整合[13 ] 。 在第 4 次治疗中 ,小 D 主动与治疗者谈起父母 , 并表达了对其教养方式的不满。这既表现了对治疗 者的信任 ,是治疗关系确立的标志[14 ] ,也暗示了对 自我探索的深入。 图 3 　第 3 次作品 :摇摆中的自我 图 4 　第 5 次作品 :迷茫的漩涡 4. 1. 3 　转化成长阶段 (第 6 - 9 次 ,图 5 ,6) 从第 6 次作品开始 ,恐龙等玩具没有再出现在 箱庭中 ,暗示了来访者对过去创伤的处理告一段落。 开始积极处理现实中的人际关系。当描述日常生活 的场景出现在来访者的箱庭作品中时 ,标志来访者 重新回到日常意识状态 ,有能力将获得的心理成长 整合到现实生活中[15 ] 。 本阶段两次较大幅度地动沙 ,挖出类似湖的水 域 ,并在水中放置象征自我的玩具 ,这是自我深入的 表现。作品 9 小 D 惊喜地发现一些新的玩具 ,实际 上这些玩具一直存在于玩具架上。当来访者的问题 得到解决 ,就会注意到平时自己不注意或注意不到 的事情[14 :285 ] 。在制作结束后与治疗者的谈话中 , 小 D 表示第 7 次箱庭治疗后 ,感受到了一种内在的 生活信心与力量 ,生活和学习的状况也得到了改善。 图 5 　第 8 次作品 :分割区域 图 6 　第 9 次作品 :美好的笑脸 4. 1. 4 　治愈整合阶段 (第 10 - 12 次 ,图 7 ,8) 这一阶段的作品以自性箱庭为主题 ,即在沙箱 中间制作的、能量集中于一点的、高度精神实现的箱 庭作品[16 ] 。三次作品极为相似 ,除了延续大量绿色 植物的使用外 ,还加入了色彩斑斓的花卉。箱庭作 品中的花表达来访者对奖赏、鼓励的渴望[7 ] 。作品 10 小 D 主动与自我像展开对话 ,对自己进行了更深 层次的探索 ,了解到内心深处渴望被关注和认可的 需要。作品 11 表达了对独处的需要 ,以及对过去经 历的再次面对 ,这是个体心灵成长的表现。作品 12 用水晶球和花束作为对自己成长的肯定和鼓励 ,并 将花朵的朝向由外转向内 ,表现对自我的接纳和认 可。 888　　 心　理　科　学　　　 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 图 7 　第 11 次作品 :蜷缩 图 8 　第 12 次作品 :美好 4. 2 　治疗效果 箱庭治疗的效果一方面反映在来访者箱庭制作 的过程和箱庭作品中 ,另一方面也反映在来访者的 现实生活中。通过上述关于治疗过程的描述 ,我们 可以看到来访者发展变化的脉络。 4. 2. 1 　箱庭作品的主题与分析 箱庭作品的主题是对作品所表现的象征性意义 的总括 ,反映来访者内在心路历程的变化[10 ] 。Rie Mitchell 曾归纳了箱庭的受伤主题和治愈主题。前 者指来访者在箱庭作品中呈现具有实际的创伤体验 或经历的主题 ,后者则反映来访者内在的积极的变 化[10 ] 。纵观 12 次箱庭作品 ,在前两个治疗阶段 ,箱 庭作品表现出较多的受伤主题。如作品 2 在象征自 我的玩具前后各放了一个大型的怪物 ,是“威胁”的 表现 ;横在中央的栅栏、陡峭倾斜的桥梁和湍急的河 流暗示了过桥的凶险 ,是“受阻”的表现。作品 3 自 我像的周围放了很多恐怖的动物 ,再次突出了“威 胁”主题 ,增加了“忽视”的主题 ,位于中间的小女孩 孤立无援 ,正是内心感受的真实写照。作品 5 表达 了“分裂”、“受阻”“限制”“对抗”“矛盾”等受伤主题 , 反映了随着治疗的深入 ,与无意识冲突进行抗争时 所遭遇的抵抗、压力、对峙的内心状态。 之后箱庭主题呈现出受伤主题向治愈主题的转 化。作品 7、8 出现了类似湖的圆形水域 ,并将自己 放入其中 ,这是“深入”,意味着一种深层的探索或发 现。作品 8 出现现实中的人际关系 ,体现了“培育”, 但四个区域相对孤立 ,并未整合协调起来。植物的 使用是“能量”的表现。作品 11、12 圆圈的扩大暗示 了意识“容器”的扩大 ,包容性的增加作品呈现出“趋 中”、“整合”和“中心化”的倾向。通过对系列箱庭主 题的分析 ,我们可以看到通过箱庭治疗 ,来访者的内 心世界从创伤走向治愈。 4. 2. 2 　箱庭中的自我成长 以沙箱为中心 ,创造一个自由与受保护的空间 , 促使来访者的治愈力得以发挥是箱庭治疗的基本假 设之一[7 ] 。箱庭制作的过程是来访者对内心力量的 挖掘 ,对自我的探索。在初始箱庭所投射出的自我 是受到威胁、没有力量、有强烈的不安全感的和否定 的 ,对父母的感情是矛盾的。随着治疗的进行 ,借助 箱庭这一媒介 ,上述问题得以面对。从排斥、矛盾到 接纳 ,对亲子关系的处理表现了自我的发展和成长 , 同时也帮助小D 看到身边所拥有的支持资源。后期 的箱庭作品中所投射出的自我是快乐的、幸福的、安 全的 ,自我接纳的。 玩具是来访者意识和无意识的心象表现和象征 语言[7 ] ,玩具性质、色彩的变化从另一角度反映了自 我成长。初始阶段小D 经常使用恐龙等原始动物来 表达自己的内界 ,这一象征暗示了其创伤发生的时 期有可能是在发展的早期 ,[15 ] 。转化阶段小 D 尝试 使用象征生命和活力的植物以及卡通色彩的动物 , 这是平衡自己过于紧张和悲观情绪所做出的努力。 最后 ,使用水晶球、花束等美好的玩具作为对自己的 进步的肯定和接纳。 与阴影的对话也反映了自我的成长。在初始阶 段呈现出的“恶势力”是个体阴影的象征 ,意识到阴 影存在本身就具有积极的意义。在对抗阶段呈现的 对立和深入意味着对阴影的整合。当人在接纳自己 的阴影时会感到充满力量 ,后期将代表阴影的蛇放 在房屋和花草之中 ,暗示了其对阴影的接纳。 4. 2. 3 　现实生活的适应与治疗的终结 由于来访者是治疗者在临床实践中遇到的案 例 ,而不是经过研究设计和筛选后的被试样本 ,为了 不影响治疗的顺利进行 ,我们没有使用任何标准化 的问卷和量表 ,也未对来访者的关系人群进行访谈 , 而是以治疗过程中的言语和非言语的表现、箱庭作 品的分析以及个人自陈报告等进行心理评估。来访 者自述经过治疗 ,焦虑情绪和强迫思维等症状有较 大程度的缓解 ;能较好地处理与父母、男友和同学的 关系 ,积极乐观地看待生活中的事情 ;学习效率也有 所提高。学期末 ,来访者表示自己已经投入到紧张 张雯等 :强迫思维女大学生的箱庭疗法个案研究 889　　 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 的考试复习中 ,很期待暑假回家与父母相聚。结合 张日 (1999)总结的关于心理咨询终结的指标[14 ] , 我们决定结束治疗。 5 　讨论 5. 1. 1 　箱庭作品和制作过程 箱庭作品大都集中在中部和左部 ,表现出对现 实的关注和认可 ,以及对过去问题的呈现。制作时 间在一定程度上反映了来访者对内心世界的投入程 度 ,迅速地完成作品说明小 D 对自我的驾驭能力有 限以及较低的安全感和自我稳定性。不能长时间地 对内界的深度探索 ,可能是强迫症患者穷思竭虑、不 能遏制的强迫思维在箱庭制作中的体现。此外 ,来 访者在动沙方面也相对谨慎 ,说明在发挥自身潜能 方面缺乏开拓性和深刻性 ,在某种程度上也反映了 强迫症患者刻板、缺乏自信等人格特点。 5. 1. 2 　治疗机制 来访者的箱庭治疗取得良好的效果 ,其治疗机 制为 :第一、箱庭疗法所致力建立的“母子一体性”的 治疗关系以及所创设的“自由与受保护”的空间是来 访者安全感得以重塑的关键条件。第二、来访者在 咨询室中所体验到的积极无条件的关注和自我价值 的肯定为人际关系信赖感的建立提供了资源。第 三、来访者通过接触沙子、玩具 ,制作箱庭作品 ,将外 在的真实性转变成心灵的真实性 ,接触无意识 ,箱庭 唤醒了来访者内在的自我治愈力 ,从而进入治愈的 过程[17 ] 。第四、箱庭治疗者静默的见证、共感理解 的态度 ,使来访者在“自由与受保护”的空间中自我 治愈[18 ] 。 6 　结论 　　强迫思维患者在箱庭制作过程及箱庭作品主题 方面有其独有的特征 ;箱庭疗法能显著改善强迫思 维患者的焦虑情绪 ,重塑其缺失的安全感 ,促进强迫 思维患者的自我成长和人格发展。 7 　参考文献 1 David H. 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Her obsessive2com2 pulsive symptoms became less severe and her social functioning improved after the therapy. The girl’s inner world developed from be2 ing traumatic to getting cured. The sandplay therapy is effective as a psychotherapy for obsessive2compulsive disorder. There are spe2 cial characteristics in the therapeutic process and sandtrays of obsessive2compulsive disorder. Key words 　Obsessive2compulsive Disorder ;Sandplay Therapy ;Case Study 890　　 心　理　科　学