单侧肺水肿

单侧肺水肿 赵红梅 综述 单侧肺水肿不象由左心功能不全所致的弥漫胜肺水肿那样常见，常常与单侧性肺泡或问质浸涧相混淆，而被误诊。虽然经常导致肺水肿的机制是静水压升高、渗透压降低、淋巴回流减少或者内皮完整性改变，但单侧肺水肿确切的病理生理学机制不明显。加之许多心血管的因素与二尖瓣关闭不全返流唷关，需尽早外科手术。因此认识本病很重要， 现综述如下。 1 肺水肿发病机制 肺水肿通常发生在下述情况：即当肺毛细血管静水压升高；血浆渗透压降低；肺淋巴引流障碍；肺泡的完整性受损时，在半透明膜液流量中静水压和渗透压的作用以Starling s方程式代，它指流过半渗透屏障的净流量等于驱动压和屏障的渗透力的乘积：Flux=K[(Pmv—Ppmv)一6( mv— pmv)J本等式中，K代表毛细血管床的液体渗透性，Pmv表示毛细血管中微血管静水压，PI]mv是组织间隙中外周微血管静水压，6是反射系数(指基底膜阻止溶质微粒外渗的能力)， mv是毛细血管中微血管的膨长压，Ⅱ口mv是组织间液中外周微血管的膨胀压当通过内皮的液流量超过组织间隙的引流量，尤其是淋巴引流量时，即可导致组织间隙水肿。液流的增加或可以由微血管静水压增高(增压性水肿)或蛋白质经过膜传导异常(通透性水肿增加)。高压力的肺水肿是心源性的，因为左心衰竭是肺微血管压力升高的最常见的原因。通过降低渗透压和减少 淋巴回流可能加剧静水压升高的作用。通透性增高的肺水肿属于非心源性的。它主要发生在肺内皮水平的血管蛋白通透性异常。非心源性肺水肿患者心功能和肺微血管压通常保持正常。 2 单侧肺水肿的临床类型 单侧肺水肿既然可以是心源性的，也可以是非心源性的。根据Calenof的分类叉将单侧肺水肿分为同侧型和对侧型。同侧肺水肿相关的疾病是常累及在一侧肺的肺泡一毛细血管膜的急性改变，如单侧静脉闭塞性疾病或肺挫伤，对侧肺水肿发生于有灌注损害的对侧，例如伴有肺栓塞或肺叶切除术。同侧心源性肺水肿的原因包括：肺依赖综合征(肺源性左心衰竭)，单侧静脉栓塞性疾病．(二尖瓣狭窄伴肺静脉血栓形成)，过多的低渗盐的单侧注人，急性二尖瓣返流伴单向喷射回流或肺静脉压升高，(新生物、动脉瘤)。对侧 15源性肺水肿的原因有肺动脉先天性缺失或发育不全，肺动脉灌流减少或缺乏，肺血栓栓塞，肺动脉的动脉瘤，瓦尔萨尔瓦(Valsalva)氏窦房结动脉瘤破裂(一个非常少见的原因)。另一个可能的原因是Swye—James综合征，其特征是单侧肺实质的破坏和对侧肺水肿，受累肺脏的肺动脉发育不全。非心源性同侧肺水肿可以由以下原因引起：肺复张、单侧吸人性肺炎、肺挫伤、主支气管闭塞 非心源性对侧肺水肿可由肺叶切除或肺切除术、单删去神经支配引起。单侧肺水肿各种病因的发病率的详细情况在文献中没有报道。然而，最常见的原因包括心衰患者的体位，由于腱索或乳头肌断裂发生的急性二尖瓣返流．肺复张和单侧灌注缺损。综上所述，应认识到二尖瓣返流是最重要的病因，因为它可有效地用手术纠正。 3 单侧肺水肿心血管疾病原因 通常发生在右上叶的单侧肺水肿，多见于急性二尖瓣返流的患者。曾有文献报道了一例右上叶肺水肿是由严重的急性二尖瓣返流所致，作者认为诊断二尖瓣返流应做下述检查：体格检查，胸部x 线象(显示一个增大的心脏轮廓，右侧胸膜渗出，右上叶r白]质浸润)，胸部CT 扫描(证实单侧浸润的存在)，和经食道超声心动图(TEE)。二尖瓣逗流者通过TEE证实，显示二尖瓣粘浪瘤伴后面的小叶连痂。也有文献报道用脉搏渡多普勒TEE证明肺静脉搏引流在左右肺静脉是相反的。且与严重的二尖瓣返流是一致的。在右肺静脉口处流^速率抽样试验比在左肺静脉口处重要得多。它表明从右肺静脉到左肺动脉有一个很高的压力梯度。彩色多普勒TEE显示一个“mosaic flow”和在右肺静脉的高速率的直接喷射返流。另有作者发现了4例局限在右上叶的肺水肿伴有二尖瓣返流。其中一例是他们做心导管术确定的。Keren报道了一例男性单侧肺水肿患者伴有急性心肌梗塞和急性二尖瓣返流(听诊发现)。Kusumi治疗的2例单侧肺水肿的患者伴有急性左心衰。其中一例二尖瓣返流是经心导管确定的。Roach注意到在1973年和1993年的英语文献中有l2例报道左心衰竭伴单侧肺水肿。在这全部I2例中．均为右侧肺水肿，很可能由于两肺的淋巴引流不同。左肺的淋巴引流被认为是最有效，因为它在大的胸导管附近。12例右侧肺水肿中有8例证明有二尖瓣返流，这8例中有6例水肿主要发生于右上叶。这种类型的发生可能是由于返流在收缩期增加了上叶静脉容量和压力，升高的左房压力，阻碍了舒张期血流。以往一些单侧肺水肿的病例有更符台的临床特征。Amjad描述了在COPD患者中的单侧肺水肿发生于急性心脏失代偿，Akiyama等描述了一例左侧单侧肺水肿伴左心功能障碍的病例。这个患者是心肌梗塞后心室隔膜破裂并发左心衰竭，经过急诊手术。主动脉瘤和肺动脉或主动的动脉瘤切除可以导致任何一侧的单侧肺水肿，水肿受侵的一侧靠近手术侧。此外，更不常见的单侧肺水肿还包括由于膨胀的胸动脉瘤压迫右肺静脉，Valsalva氏窦的动脉瘤破裂，膨胀的肺动脉瘤压迫单侧肺静脉。曾有人报道了一个左侧单侧肺水肿的患者，此患者是因右侧动脉受压所致，升主动脉瘤急性破裂引起动脉受压。也有作者描述了一个与巨大的胸主动脉瘤压迫肺静脉有关的单侧肺水肿的患者。 4 其它原因的单侧肺水肿 体一肺分流，上呼吸道的梗阻，单侧交感神经切 除术均可以导致单侧肺水肿。曾有文献报道过下述情况：1例 侧肺水肿伴有严重的爆发性的假单孢菌届肺炎的病例；l例疑是大叶性肺炎且对抗生素无效的病例，浸润是由急性单侧肺水肿引起．用利尿剂治疗后消失；3例右主支气管插管后左肺单侧肺水肿的病例，作者精想肺静脉压升高继发左肺不张是可能的原因；4例在肺动脉气囊血管成形术后出现一过性单侧肺水肿，单侧肺水肿倾向于发生在虚管成形术后血管直径改善及扩张后末梢肺动脉压爿高最高超过70％的那些患者。 5 单侧肺水肿的诊断 尽管单侧肺水肿是不常见的，但是却很重要．不仅应对率病做出诊断，而且还应明确是心源性或心源性所致的肺水肿，儿而着手适当的治疗。肺水肿患者常有呼吸困难(包括夜间阵发性呼吸困难)、心动过速、端坐呼吸、呼吸急促、胸痛等瘟状。既往史也可以帮助我们做出肺水肿的诊断．包括心肌梗塞、高血压、未矫正的心脏瓣膜病，以及破动体位或以前的心衰发作当患者出现提示肺水肿的呼吸困难和其它非特异性的体征、症状时，首先做胸部X线检查。胸f提示心源性肺水肿征象是心脏肥大、肺静脉充血．侧K 氏B线、肺门周围的问质水肿(周围支气管均征)、肺泡内水肿以及胸膜积液： 非心源性肺水肿在胸片上的表现为分布在周围的小片影，也可能有支气管气道征。如果胸片提示单侧问质性肺疾病，则应明确足感染还是新生物所致。如果患者既无引起症状的原因，也无胸片七征象，则应怀疑单侧肺水肿的存在做经胸的超声心动闭(TTE)以发现 源性肺水肿自原因(如左室功能障碍、二尖瓣或主动脉返流、 尖瓣或主动脉瓣狭窄) 如果TTE结果正常．则应考虑其它心豫性单侧肺水肿的原因(如静脉压迫或桂塞)，也应考虑患者是否有非心源性肺水肿。在特定的病例中，做CT、TEE、肺血管造影术、和(或J心导管插^术检查，以查明病因。 6 治疗方法 单侧或双侧心源陆肺水肿的治疗方法是完幸相同的，只有两种情况例外。如果单侧肺水肿足由于尖瓣返流引起的，则是急诊矫正手术的指征；如果单侧肺水肿是体位性的，让患者复位是重要的：非心源性单侧肺水肿需要纠正原发病因和患者的通气支持，直到肺泡一毛细血管膜的完整性恢复。